药理学-治疗心力衰竭的药物PPT精选课件
第二十六章治疗心力衰竭的药物
蛋白结合率% 97
肝肠循环%
26
消除方式
肾排泄
t1/2
5-7d
中效
短效
地高辛 50-90 25 7 肾排泄
33-36h
毒-K 3-30 少 少 肾排泄 21h
地高辛(digoxin)
【药理作用】 对心脏的作用
✓ 对心肌收缩力作用 ✓ 对心率影响 ✓ 对心肌耗氧量影响 ✓ 心肌电生理特性影响 ✓ 对ECG影响
治疗CHF药物的分类
1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）ACEI抑制药：卡托普利、 （2）AT1受体拮抗药：氯沙坦 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯 2.强心苷类：地高辛 3.利尿药：噻嗪类，螺内酯（抗醛固酮药) 4.血管扩张药：硝普钠 5.受体阻断药：卡维地洛 6.非苷类正性肌力药：米力农
强心苷类(cardiac glycosides)
房颤
f
ff
房扑
【不良反应与注意事项】
✓ 胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 ✓ CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍
（黄视、绿视、复视等，中毒先兆，停药指征）
✓ 心脏反应：各种心律失常，危险！！！
快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室性心动过 速甚至室颤。与胞内失K+有关。
过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导 阻滞。
坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）
-受体阻断药
【作用机制】
✓ 拮抗CHF时过高的交感神经活性 （HR、心肌收缩力、肾素分泌 、 RAS） ✓ 上调受体，抗心律失常 ✓ 卡维地洛兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，
长期应用降低死亡率，提高生存率。 ✓ 可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔
药理学治疗心力衰竭的药物ppt课件
中毒量则增强交感神经活性， 同时重度抑制Na+ -K+ -ATP酶，使 胞内Na+ 、Ca2+ 大量增加，K+ 减 少而致各种心律失常。
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[临床应用]
1. 慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：
(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先
2. 某些心天 (2性)律对心失继脏常发病：于等严所重引贫起血CH、F甲疗亢效及较维好生。素B1 （1）心缺房乏颤症动的：CHF3疗50效-6较00差次。/分治，疗宜不根规除则病。因
9
影响心肌耗氧量的因素：
衰竭心脏
用强心苷后
收缩力
↓
↑
心率
↑
↓
心室壁张力
↑
↓
总耗氧量
↑
↓
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（2）减慢心率（负性频率作用）—间接
心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反 射性兴奋迷走神经→心率↓；
（3）对心肌电生理的影响：直接作用和间 接通过迷走神经的反射作用。
① 兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性 ；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢 房室传导，用阿托品可对抗。
1
第一节 心衰的病生及药物分类
一.心衰时的功能与结构变化： 1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负
荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障 碍。心室肌顺应性降低。 2.结构变化（重构）：促使心肌细胞凋亡；心肌 组织纤维化；心肌肥厚、心腔扩大等。
2
Normal Hypertrophic Dilated
1. 中毒症状 （1）（心2脏）毒胃性肠（道各反型应心：律恶失心常、）呕：吐、腹 是CG泻中—毒是最C严G早重期的中反毒应表。现。 ①快速（型3）心C律NS失反常应如：室头性痛早、搏失；眠②、房乏力、 室传导眩阻晕滞。；③窦性心动过缓等。
心力衰竭课件_慢性心衰药物治疗
第二章心力衰竭（Heart Failure）苏州大学第三临床医学院内科学教研室薛聪（二）药物治疗1.利尿剂：改善症状的基石延缓重塑改善预后2.RAAS 抑制剂ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂肾素抑制剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI ）3.β受体拮抗剂3. β受体拮抗剂苏格兰药理学家心得安（普萘洛尔）之父因β受体阻滞剂研究，1988年获诺贝尔生理学或医学奖里程碑式发现詹姆斯·布莱克（Black James，1924-2010）3. β受体拮抗剂抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用长期应用可减轻症状、改善预后；降低死亡率；降低住院率；心力衰竭时交感神经激活和副交感神经受抑的机制3. β受体拮抗剂作用机制选择性β1受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔非选择性肾上腺素能α1、β1和β2受体拮抗剂：卡维地洛3. β受体拮抗剂（续）3. β受体拮抗剂（续）临床应用适用人群：病情稳定且无禁忌心功能不全患者 避免突然停用应合并使用其他抗CHF 药 小剂量起始，逐渐增加达最大耐受量 长期维持目的：延缓疾病进展减少猝死3. β受体拮抗剂（续）临床应用——禁忌症严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞 重度急性心衰支气管痉挛性疾病严重周围血管疾病（如雷诺病）3. β受体拮抗剂4. 正性肌力药☐洋地黄类药物☐非洋地黄类正性肌力药疲马加鞭4. 正性肌力药——洋地黄类药物洋地黄1542年首次得名，1785年临床特性被描述威日林（William Withering）4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）作用机制细胞内K +↓洋地黄中毒洋地黄类药物Ca 2+-Na +交换↑细胞内Ca 2+↑心肌收缩力↑正性肌力作用抑制心脏传导房室交界区抑制最明显电生理作用兴奋迷走神经心脏压力感受器敏感性↑反馈性抑制中枢神经系统兴奋冲动对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响迷走神经兴奋作用作用于肾小管细胞Na 重吸收↓肾素分泌↓抑制Na +-K +-ATP 酶Na +K +Na +Ca 2+4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）洋地黄制剂口服：地高辛（digoxin），0.125mg qd>70岁、肾功能损害或干重低患者减少剂量（0.125mg qod）最常用，显著减轻轻中度心衰病人临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少住院率，对生存率无明显改变静脉：毛花苷丙（lanatoside C，西地兰）、毒毛花苷K（strophanthin K）适用于急性心衰或慢性心衰加重4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）洋地黄的临床应用☐最佳指证：☐效果欠佳：代谢异常引起的高排血量心衰扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变所致的心衰陈旧性心肌梗死、高血压性心脏病等所致的心衰贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、心肌炎、心肌病等所致的心衰伴有快速房颤/房扑的收缩性心力衰竭4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）洋地黄的临床应用肺心病、心肌梗死、缺血性心肌病与抑制窦房结或房室结功能的药物合用与影响地高辛血药浓度的药物合用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）洋地黄中毒☐高危人群：心肌缺血、缺氧、低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、肾功能不全☐表现：心律失常：室性期前收缩较常见（多为二联律）非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等特征性表现：快速房性心律失常伴传导阻滞胃肠道症状（恶心、呕吐）神经系统症状（视物模糊、黄视、绿视；定向力障碍、意识障碍等）4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续） 处理：洋地黄中毒缓慢型心律失常快速型心律失常立即停药•低钾者静脉补钾•利多卡因或苯妥英钠•电复律一般禁用，因易致心室颤动•阿托品•异丙肾上腺素不宜应用，因易诱发室性心律失常4. 正性肌力药——非洋地黄类正性肌力药1）β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺☐多巴胺：小剂量［＜2μg/（kg·min）］激动多巴胺受体→外周阻力↓→肾血管、冠脉和脑血管扩张中等剂量［2～5μg/（kg·min）］激动β1和β2受体→心肌收缩力↑→血管扩张→显著改善心力衰竭的血流动力学异常大剂量［5～10μg/（kg·min）］兴奋α受体→出现缩血管作用→左心室后负荷↑☐多巴酚丁胺：多巴胺衍生物；扩血管作用、加快心率效应均＜多巴胺；4. 正性肌力药——非洋地黄类正性肌力药（续）2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农抑制磷酸二酯酶活性Ca2+通道膜蛋白磷酸化↑Ca2+内流↑心肌收缩力↑4. 正性肌力药5.伊伐布雷定（ivabradine）选择性窦房结If电流抑制剂减慢窦性心律，延长舒张期，改善左心室功能及生活质量 对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响无β受体拮抗剂的不良反应或反跳现象6.扩血管药物仅用于伴心绞痛或高血压的联合用药 流出道或瓣膜狭窄患者禁用（三）非药物治疗☐心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）☐植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）☐左室辅助装置（left ventricular assistant device，LVAD）☐心脏移植：治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法☐其他非药物治疗新进展1. 心脏再同步化治疗（CRT ）CRT改善房室、室间和（或）室内收缩同步性→ 心排量↑完全性左束支传导阻滞是CRT有反应的最重要预测指标减少住院率明显降低死亡率IIa类适应症I类适应症•已接受最佳药物治疗仍持续存在心衰症状的窦性心律病人•NYHA分级II-IV级•LVEF≤35%•QRS波呈CLBBB图形•QRS间期>130ms•有高度房室传导阻滞和心室起搏指征的HFrEF患者，均推荐CRT•已接受最佳药物治疗仍持续存在心衰症状的窦性心律病人•NYHA分级II-IV级•LVEF≤35%•QRS波呈非CLBBB图形•QRS间期>150msCRT适应症2. 植入型心律转复除颤器（ICD ）心房和心室•缓慢心律失常感知•缓慢心律失常起搏•抗心动过速起搏•提高室上性心动过速的识别率心室•VT 预防•抗心动过速起搏•电复律•电除颤2. 植入型心律转复除颤器（ICD）续一级预防：LVEF≤35%，优化药物治疗3个月以上NYHA仍为II级或III级二级预防：HFrEF心脏停搏幸存者或伴血流动力学不稳定持续性室性心律失常3. 左室辅助装置（LVAD）严重心脏事件后或准备行心脏移植术病人的短期过度治疗急性心衰的辅助性治疗日趋小型、精密、便携心衰器械治疗的新手段Impella心室辅助系统4. 心脏移植顽固性心衰的最终治疗方法5. 其他非药物治疗新进展临床试验阶段（四）HFpEF的治疗积极寻找并治疗基础病因☐降低肺静脉压限制钠盐摄入，应用利尿剂；若肺淤血明显，小剂量应用静脉扩张剂减少静脉回流☐β受体拮抗剂减慢心率→舒张期相对延长→舒张功能改善降低高血压→心肌肥厚间期→心肌顺应性改善治疗目标：维持基础心率50-60次/分☐钙通道阻滞剂心肌细胞内钙浓度↓ → 心肌主动舒张功能改善降低血压→ 左室早期充盈改善→ 心肌肥厚减轻主要用于肥厚型心肌病☐ACEI/ARB控制高血压，改善心肌及小血管重构最适用于高血压性心脏病及冠心病☐尽量维持窦性心律☐在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物课堂小测试•长期应用增加心衰患者死亡率的药物（）A.洋地黄；B.β受体阻滞剂；C. ACEI；D. 多巴胺•首选用于房颤伴快速心室率的慢性心衰的药物是（）A. 维拉帕米；B. 地高辛；C. 卡维地洛；D. 美托洛尔谢谢！。
治疗心力衰竭的药物
药物
卡托普利 依那普利 贝那普利 雷米普利
应用
轻度CHF可单独应用； 中、重度患者可与利 尿药、β受体阻断药 以及强心苷类药物合 用 治疗CHF疗效与ACEI 相似，可改善心功能， 降低CHF患者的病死 率
氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦
抗醛固 酮药
螺内酯
降低CHF病死率，防止左室 与ACEI合用降低 肥厚时心肌间质纤维化，改 AngⅡ及醛固酮水平， 善血流动力学和临床症状 改善心脏功能
【给药方法】
1.负荷量加维持量 2.无负荷量的维持量疗法
案例分析
患者，男，31岁。患风湿性心脏病二
尖瓣狭窄合并关闭不全，出现心悸、气短、 下肢浮肿，近5日出现房颤。医生给予口服 地高辛0.25mg、氢氯噻嗪25mg，1个月后 患者感到恶心、呕吐。心电图示：窦性心 请分析： 律，心率68次/分，室性期前收缩二联律。
Na+
Ca2+
Na+ 心肌细胞
第四节
（一）强心苷类
【临床应用】
正性肌力作用药
1.心力衰竭
对伴有房颤及心室率快的心力衰竭疗效最好。对心 瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病等导 致的心力衰竭疗效较好。对肺源性心脏病、活动性心肌 炎、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄、严重二尖瓣狭窄等 疾病所导致的心力衰竭疗效不佳。继发于严重贫血、糖 尿病、甲状腺功能亢进或低下、维生素B1缺乏症的心力 衰竭，应积极治疗原发病，消除诱发因素。
第四节
（一）强心苷类
【药物相互作用】
正性肌力作用药
排钾利尿药可致低血钾，增加心脏对强心苷的敏感 性，易致中毒反应。奎尼丁能使地高辛血药浓度增加一 倍，胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米也可提高地高辛血药 浓度，合用时应减少地高辛用量。苯妥英钠因能增加地 高辛的代谢而降低地高辛的血药浓度。拟肾上腺素药可 提高心肌自律性，使心肌对强心苷的敏感性增高，应予 注意。
大学精品课件：心衰用药
2008年美国心脏病协会（ACC）公布了全球迄今为止规模最大的 ONTARGET研究，入选25260例心血管病例或高危糖尿病而无心 衰的高危人群，A组接受雷问题米普利10mg，B组接受替米沙坦 80 mg，C组则同时接受雷米普利10mg＋替米沙坦80mg联合治疗 。一级终点为心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭住院。 结果发现，C组和B组的血压下降幅度均高于A组，但三组间的一 级终点观察结果显示，其下降幅度A组为16.5%,B组为16.7%，而 C组也仅为16.3%，三组间比较差异并无统计学差异。 更令人感到沮丧的是，联合治疗组不但不能产生协同保护作用， 反会增加不良反应，特别是低血压和肾脏损害。雷米普利和替米 沙坦联合应用组中，虽然一级终点无差别，但低血压、晕厥、肾 功能受损、高钾血症等事件增加。新发糖尿病和肾功能损害亦较 单用雷米普利组有增加趋势，未能印证加用ARB替米沙坦在这方 面的有利作用。鉴于此，该研究不推荐替米沙坦和雷米普利联合 使用，这一研究的结论目前被国际医学界所普遍认同。不过，科 学知识的积累和更新是无止境的，对于ACEI与ARB联合使用还存 在值得进一步探讨的空间。
中度CHF 口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类利尿药合用；
Байду номын сангаас
严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，
噻嗪类药物常无效，宜静脉注射呋塞米（furosemide）。
【注意事项】 大剂量利尿药可以减少有效循环血量，进而 降低心排血量，故大量的利尿可以加重心力衰竭。
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评价
利尿剂在治疗中的地位
心力衰竭的临床用药
药理学教研室：刘林
1
心力衰竭的临床用药
心力衰竭是一种临床综合症，是由于心肌损害或由于持 续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心排血量不 能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，并 出现肺循环和（或）体循环淤血。
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治疗心力衰竭的药物
Drugs Used for Heart Failure
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内容提要
1. 心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药 物的分类
2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 3. 利尿药 4. β受体阻断药 5. 强心苷类 6. 扩血管药 7. 非苷类正性肌力药
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基本要求
掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、β受
输出量↓
血管收缩
阻抗↑ 顺应性↓ 后负荷↑②
神经激素↑ (RAA↑④，CA↑)
钠水贮留⑤
心肌β 1受体↓⑦
心收缩量↑ 静脉淤血
心肌肥大、重构⑥ 回心血量↑
图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节 RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；①正性肌力药；②减后负荷药；③减 前负荷药；④抗RAA系统的药；⑤利尿药；⑥改善心血管病理重构的药物；⑦β 受体阻 断药；⑧改善舒张功能的药物
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第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 【治疗CHF的作用机制】 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2．减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负
荷。 3．抑制心肌及血管重构。 4．对血流动力学的影响。 5．降低交感神经活性。
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第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
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第四节 β受体阻断药
【治疗CHF的作用机制】 1．拮抗交感活性 2．抗心律失常与抗心肌缺血作用
【临床应用】
β受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型 心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化、 改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。故应注 意选择适应证，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷 合并应用，以消除其负性肌力作用。
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第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类
二、CHF时神经内分泌变化 1．交感神经系统激活 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 3．精氨酸加压素（AVP）增多 4．血液及心肌组织中内皮素（endothelin，
ET）增多 5．其他
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第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类
三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化
【临床应用】
ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益 作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力 衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对 舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物 地高辛。
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第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 本类药物可直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮 抗作用。它们对ACE途径产生的AngⅡ及对非ACE途 径，如糜酶（chymases）途径产生的AngⅡ都有拮抗 作用；因拮抗AngⅡ的促生长作用，也能预防及逆转 心血管的重构。 本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应 较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。
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第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
三、抗醛固酮药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯 （spironolacton）可明显降低CHF病死率，防止左 室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床 症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与 ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平， 既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律 失常的发生率，效果更佳。
1．β1受体下调 2．β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减 3．G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加
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第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类
四、治疗心力衰竭药物的分类
1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2．利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 4．强心苷类药： 地高辛等。 5．扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。
轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:静脉 注射呋塞米。 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，能 有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止 失钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。
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第五节 强心苷类
OO
OH
CH3
12
17
H
CH3 H 14
1
H3
H
6
OH
OH
CH3 O
O
OH
H
3
内酯环 苷元
甾核
图26-2 强心苷的化学结构
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第五节 强心苷类
【体内过程】 【药理作用】 （一）对心脏的作用 1．正性肌力作用（positive inotropic action）
作用特点：①加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷 （图26-3），因此舒张期相对延长；②加强衰竭心肌收 缩力,增加心搏出量的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至 使心肌耗氧量有所降低。
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第三节 利尿药
利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用， 目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的 治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血 容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静 脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水 肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血
者尤为适用。
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第三节 利尿药
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第四节 β受体阻断药
心衰时应用β受体阻断药虽有抑制心肌收缩 力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛 （carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托 洛尔（metoprolol）的临床试验证明，长期应用 可以改善CHF的症状，提高射血分数， 改善患 者的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为 治疗慢性心力衰竭的常规用药。
体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。
熟悉治疗CHF药物的分类，强心苷类对心脏的作用、作
用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应扩血管药治疗
CHF的机制。
了解非苷类正性肌力药的作用及应用。
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第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类
第一节 概述
一、 CHF时心肌功能及结构变化
心功障碍 (收缩功能↓①，舒张功能↓⑧)