中医执业医师考试--诊断学基础--3.实验诊断

实验诊断第一单元血液的一般检查一、血红蛋白测定和红细胞计数（一）参考值血红蛋白（Hb）男：120～160g/L；女：110～150g/L。

红细胞（RBC）男：（4.0～5.5）×1012/L；女：（3.5～5.0）×1012/L。

（二）临床意义1.贫血分级及其血红蛋白值贫血分级血红蛋白（Hb）值轻度＞90g/L中度60～90g/L重度30～60g/L极重度＜30g/L2.红细胞及血红蛋白减少（1）贫血的诊断标准：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L。

（2）生理性减少：见于妊娠中、后期，6个月至2岁的婴幼儿，老年人（3）病理性减少：①红细胞生成减少：如叶酸及（或）维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血；血红蛋白合成障碍所致的缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等；骨髓造血功能障碍，如白血病、再生障碍性贫血；一些慢性疾病。

②红细胞破坏过多：见于各种原因引起的溶血性贫血，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血。

③红细胞丢失过多：如各种失血性贫血等。

3.红细胞及血红蛋白增多（1）绝对性红细胞增多：①继发性：生理性见于新生儿、高山居民；病理性见于阻塞性肺气肿、肺心病、发绀型先天性心脏病。

②原发性见于真性红细胞增多症。

（2）相对性红细胞增多：见于大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、尿崩症等引起的血液浓缩。

4.红细胞形态异常（大小和形态）的临床意义二、白细胞计数及分类计数（一）参考值1.白细胞总数成人：（4～10）×109/L。

2.分类计数：中性粒细胞60％～70％，酸性粒细胞0.5％～5％，碱性粒细胞0％～1％，淋巴细胞20％～40％，单核细胞3％～8％。

（二）临床意义白细胞数高于10×109/L称白细胞增多，低于4×109/L称白细胞减少。

白细胞总数的增减主要受中性粒细胞数量的影响。

1.中性粒细胞（1）中性粒细胞增多：①生理性见于新生儿、妊娠后期、分娩、剧烈运动或劳动后。

②病理性见于：（2）中性粒细胞减少的常见原因中性粒细胞减少1 感染病毒感染、伤寒、疟疾等2 血液疾病再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。

3 脾功能亢进肝硬化等4 自身免疫性疾病系统性红斑狼疮等。

5 药物及理化因素损伤氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等。

（3）中性粒细胞的核象变化①核左移：周围血中杆状核增多，并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。

常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。

②核右移：中性粒细胞分叶过多，正常人以3叶者为主，若5叶者超过3％时称为核右移。

常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血；若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。

2.嗜酸性粒细胞（1）增多：①变态反应性疾病：如支气管哮喘、血管神经性水肿、荨麻疹、药物过敏、血清病等。

②寄生虫病：如血吸虫病、蛔虫病、钩虫病等。

③血液病：如慢性粒细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。

（2）减少：伤寒、副伤寒、应激状态、休克、库欣综合征等。

3.嗜碱性粒细胞：增多见于血液病及某些恶性肿瘤、过敏性疾病。

减少一般无临床意义。

4.淋巴细胞：（1）增多：①感染性疾病：主要为病毒感染，如风疹、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、流行性出血热等；某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布鲁菌病。

②某些血液病：急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。

淋巴细胞相对比例增多，但绝对值不增高，见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症。

（2）减少：主要见于接触放射线、应用肾上腺皮质激素、某些药物、免疫缺陷性疾病等。

5.单核细胞：增多见于①某些感染：感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾。

②某些血液病：单核细胞白血病等。

减少一般无临床意义。

三、血小板检测1.参考值：（100～300）×109g/L2.临床意义血小板＞400×109g/L 称为血小板增多。

＜100×109g/L 称为血小板减少。

（1）增多①反应性增多：见于急性大出血及溶血之后、脾切除术后等。

②原发性增多：见于原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化早期等。

（2）减少四、网织红细胞计数（网织红细胞为外周血内尚未完全成熟的红细胞）1.参考值：百分数0.005～0.015（0.5％～1.5％），绝对值（24～84）×109/L2.临床意义：网织红细胞计数反映骨髓造血的功能状态（1）增多：骨髓红细胞系增生旺盛，明显增多见于溶血性贫血和急性失血性贫血。

（2）减少：骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如急性白血病）。

贫血治疗的疗效判断指标：缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者，治疗前网织红细胞可轻度增多，给予铁剂或叶酸治疗3～5天后，网织红细胞开始升高，7～10天达到高峰。

治疗后2周逐渐下降。

观察病情变化：溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中，网织红细胞逐渐减低，表示溶血或出血已得到控制；反之，如持续不减低，甚至增高者，表示病情未得以控制，甚至还在加重。

五、红细胞沉降率测（血沉）检查1.参考值：成年男性：0～15mm/h；成年女性：0～20mm/h2.临床意义（1）生理性增快：妇女月经期、妊娠、老年人。

（2）病理性增快：①各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。

②损伤及坏死：急性心肌梗死等。

③恶性肿瘤。

④各种原因导致的高球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。

⑤贫血和高胆固醇血症。

第二单元血栓与止血检查一、毛细血管脆性试验（束臂试验）1.检查方法前臂屈侧肘窝下4cm画一直径5cm的圆圈（先把已有的出血点标出），然后在上臂用压脉带加压至收缩压与舒张压之间，持续8分钟后，解除压迫。

5分钟后在充足的自然光线下数出新出的血点的数目。

2.参考值：男性＜5个，女性和儿童＜10个。

3.临床意义：毛细血管脆性增加见于①毛细血管壁异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、维生素C缺乏症；中毒性损害，如败血症、尿毒症、感染性心内膜炎等。

②血小板数量量与质异常：如原发性或继发性血小板减少性紫癜、血小板无力症等。

③血管性血友病等。

二、出血时间测定1.参考值：不同检测方法正常值不同。

2.临床意义延长出血时间（BT）①血小板显著减少：如血小板减少性紫癜。

②血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。

③毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。

④凝血因子严重缺乏：如血管性血友病。

DIC。

三、凝血因子检测（一）凝血时间（CT）测定（二）血浆凝血酶原时间（PT）测定（三）血浆纤维蛋白原（Fg）测定四、纤溶活性检测（一）D-二聚体测定1.参考值胶乳凝集法：阴性 ELISA法：＜200μg/L。

2.临床意义：是纤溶酶分解纤维蛋白的产物，是反映继发性纤溶亢进的重要指标。

本试验为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。

继发性纤溶症为阳性或增高，见于DIC，恶性肿瘤，各种栓塞，心、肝、肾疾病等。

原发性纤溶症为阴性或不升高。

D-二聚体增高对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义。

（二）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）1.参考值阴性。

2.临床意义受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（sfm）与纤维蛋白降解产物（fbdp）复合物，则鱼精蛋白使其析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此则阳性反应结果。

此试验特异性强，敏感度低。

阳性见于DIC的早、中期。

阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。

五、血小板聚集试验1.参考值：因加入的血小板致聚剂不同，参考值不同。

2.临床意义：PAgT增高反映血小板聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病。

PAgT减低反映血小板聚集功能减低，见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病等。

第三单元血型鉴定与交叉配血实验一、交叉配血实验1.实验内容主实验：受血者血清＋供血者红细胞悬液。

副实验：供血者血清＋受血者红细胞悬液。

2.实验结果①主、副实验均无凝集反应，可输血。

②主实验有凝集反应，不可输血。

③主实验无凝集反应，副实验有凝集反应，病情紧急可输少量血（不超过200ml）。

第四单元骨髓检查一、骨髓细胞学检查的临床意义1.确定诊断造血系统疾病：对各型白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、原发性血小板减少性紫癜、典型的缺铁性贫血等具有决定性诊断意义。

2.辅助诊断造血系统疾病：对增生性贫血（如溶血性贫血）、粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病、类白血病反应等，具有辅助诊断价值。

3.诊断其他非造血系统疾病：如疟疾、感染性心内膜炎、伤寒，某些代谢疾病、某些骨髓转移癌（瘤）等。

4.鉴别诊断：原因不明的发热、原因不明的肝、脾、淋巴结肿大，骨痛、关节痛等。

二、骨髓增生度分级骨髓内有核细胞的多少反映骨髓的增生情况，一般以成熟红细胞和有核细胞的比例判断骨髓增生的程度。

增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞（％）常见病因极度活跃1:1 ＞50 各种白血病明显活跃10:1 10～50 增生性贫血、骨髓增值性疾病活跃20:1 1～10 正常骨髓、某种贫血减低50:1 0.5～1 非重型再障、粒细胞减少或缺乏症极度减低200:1 ＜0.5 重型再障第五单元肝脏病常用的实验室检查一、蛋白质代谢检查（一）参考值：血清总蛋白（STP）60～80g/L；白蛋白（A）40～55g/L；球蛋白（G）20～30g/L；A/G（1.5～2.5）：1。

（二）临床意义STP＜60 g/L或A＜25 g/L，称为低蛋白血症；STP＞80 g/L或G＞35 g/L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。

1.肝脏疾病①急性或局限性肝损害：血清蛋白检查可无明显异常。

②慢性肝病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌时可有白蛋白减少，球蛋白增加，A/G比值减低。

③A/G比值倒置：表示肝功能严重损害，如重度慢性肝炎、肝硬化。

④低蛋白血症：常出现严重水肿及胸、腹水。

2.肝外因素①低蛋白血症：①蛋白质摄入不足或消化吸收不良。

②蛋白质丢失过多，如肾病综合征、大面积烧伤、急性大出血等。

③消耗增加，见于慢性消耗性疾病，如重症肺结核、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等。

②高蛋白血症：主要是因球蛋白增高引起。

见于①慢性肝病：肝硬化、慢性肝炎。

②M球蛋白血症：骨髓瘤、淋巴瘤。

③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎。

④慢性炎症与慢性感染：结核病、疟疾等。

二、胆红素代谢检查1.正常胆红素代谢2.黄疸实验室检查鉴别表三、常用血清酶检查1.肝脏常用的血清酶及同工酶检查包括：谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT，γ-GT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶。