处方管理与病历书写基本规范试题.docx
中医病历书写基本规范培训考试试卷
XXXX医院中医病历书写基本规范培训考试试卷姓名科室得分一、名词解释（每题3分，共6分）1、抢救记录：2、法定代理人：二、填空题（每格1.5分，共72分）1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。
9、病历书写应当使用墨水。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用标注“取消”字样并签名。
10、请写出下列记录的书写时限：首次病程录：入院记录：主治医师首次查房记录：阶段小结：有创诊疗操作记录：手术记录：术后首次病程录：抢救记录、抢救医嘱：11、日常病程记录书写的要求：病危患者，根据病情变化随时记录，每天至少次，时间要具体到；病重患者，至少天记录一次病程录；病情稳定的患者，至少天记录一次病程录。
12、手术安全核查记录应有、、三方核对、确认并签字。
13、首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含有、、、、等内容。
三、是非题（对打“√”，错打“×”，每题1分，共2分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。
处方及病历书写基本规范
十一、处方的书写
1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外，应当注明临床诊断 2、字迹清楚，不得涂改 3、药品名称应当使用标准的中文名称书写,没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写 4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。
三、处方的格式
由三局部组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、用法 。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位： 1、重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ηg〕为单位； 2、容量以升〔l〕、毫升〔ml〕为单位； 3、国际单位〔IU〕、单位〔U〕计算。 4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 5、溶液剂以支、瓶为单位； 6、软膏及霜剂以支、盒为单位； 7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量； 8、中药饮片以剂或付为单位。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度4．27．2．11、病历书写按《广东省病历书写规范》的要求一律用中文书写，不能用代号或简写符号。
入院病人的病历、首次病程记录一律由本院医生用蓝黑墨水钢笔书写，于入院24小时内完成。
2、病历、首次病程记录、出院记录或死亡记录、术前术后的小结，均要有主任签名（原则上由副主任签名）。
3、带教老师认真审阅、修改住院医师、进修生、实习生书写的病程记录，且每次均要有主治医师签名。
上级医师修改及签名一律用红笔，修改超过3个字的要重抄。
4、凡主治、主任医师的查房记录要列出标题；每周要有1～2次副主任医师以上医师的查房记录。
5、手术记录应在术后24小时内完成；急危病人应于手术后及时完成。
6、所有辅助检查的申请单内容齐全，不能有缺项；所有报告单均应在顶端标写日期，异常用红笔，正常用蓝笔，并按规定粘贴。
7、入院不足24小时死亡的病案，应有详细首次病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录及有关材料一并交回病案室保存。
8、科主任和质检员严格按照广东省病历书写规范、《病历质量评定标准》评分，并填写评分表随病历一并送病案室，科室自评未达“甲级”的病历不能归档。
9、科室按规定时间及时将出院病人之病历审查并送病案室；如有遗失或有意消毁者，除经济制裁外，视情节轻重给予行政处分。
10、经常不按规定完成医疗文件书写者，暂缓定级和晋升。
11、门诊处方一律用钢笔按《广东省病历书写规范》要求书写。
内容包括：病人姓名、性别、年龄、科别、日期、药品全称、剂型、规格、数量、用法、配剂员、发药员签名、财务收费盖章。
12、字迹要清楚明了，不得涂改。
否则，须由医师重加签字。
药品名称要以中国药典规定的中文、英语书写，药典未收载的药品可用通用名；剂量及用法以中国药典规定为准，如病情需要超量或更改用法时，医师重加签字，以示负责，药剂人员方可调配。
否则，发生问题药剂人员应承担责任。
13、药品用量一律用阿拉伯字码书写，以公制单位计算。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（E）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时8、转入记实由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A.8小时B 24小时. C.48小时. D. 72小时E.6小时9、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结10、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )A.《中华人民共和国献血法》B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》C.卫生部《临床输血技术规范》D.中华人民共和国《血液制品管理条例》12．关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外？( D )A.《输血治疗同意书》B.输血报告单C.输血情况记录D.无输血反应的《输血不良反应单》13．下列哪项不属于成分输血？( D )A.红细胞制剂输血B.血浆制剂输血C.血小板制剂输血D.全血输血14．关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的？( D )A.作为胶体液，补充血容量B.补充白卵白，增长机体营养C.补充球卵白，增强机体免疫力D.以上均属不合理利用血浆多项选择题：（每题3分，共18分）17、过去病史包孕下列哪几项（A B D E）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写（A B C E）A.会诊记实B.麻醉记实C.术前讨论记实D.阶段小结E.出院小结19、现病史内容包孕（A B C D）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业20、死亡病例讨论记实，讨论的内容包孕（A B C D）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（A B C D E）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期22、门诊病历包含（A B C D E）A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗填空题：（每空2分共40分）1、手术记录应在（24）小时内由(手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
处方管理与病历书写基本规范试题
处方管理与病历书写基本规范试题————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：处方管理办法与病历书写基本规范一、填空题1.《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。
2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。
某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。
5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。
6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
7.只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。
8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。
9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。
癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定（度冷丁）。
10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。
11. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量要使用法定剂量单位。
以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。
12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
处方、病历书写规范制度
处方、病历书写规范制度(一) 处方权限1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二) 处方书写1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。
(三) 处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。
第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。
片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。
下次再用至少须间隔10天。
如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四) 处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
处方书写规范试题
处方书写规范试题2014年《处方书写规范》培训试题科室：__________ 姓名：__________ 分数：__________一、填空（每空2分，共100分）1、《处方管理办法》所称处方，是指由合法执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
2.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、合理的原则。
3、处方包括西药处方和中药处方用药医嘱单。
4、开具处方后的空白处应加横线以示处方完毕。
5、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过30日常用量。
6.除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
7.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂、第一类精神药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过30日常用量。
哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过14日常用量。
8.第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当谨慎开具。
9.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当严格控制，每张处方为7日常用量。
10、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为2年，医疗用毒性、二类精神药品处方保存为3年，麻醉和一类精神药品处方保存期限为5年。
11、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签字或者加盖专用签章。
12.处方开具后7天内有效。
特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明原因和延长天数，但有效期最长不得超过30天。
13.药师应当依据医师处方调配处方药品，未经医师处方不得调剂。
14.医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，及时干预不合理用药。
病历书写和处方制度
一、病历书写制度1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.门诊病历书写的基本要求：3.1要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4.住院病历书写的基本要求：4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5再次入院者应写再次入院病历。
4.6病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
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.处方管理办法与病历书写基本规范一、填空题1.《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。
2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
3. 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。
某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。
5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。
6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
7. 只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/ 急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。
8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。
9. 住院或非住院患者因病情需要使用控/ 缓释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。
癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定（度冷丁）。
10. 苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。
11.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量要使用法定剂量单位。
以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。
12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。
16.处方管理办法适用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
17.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
18.医疗机构应当对出现超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 2 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权.19. 普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为 3 年。
20.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
21.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
22.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
23.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
24.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
25、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
26.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
27、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
二、选择题1.《处方管理办法》于（ B）实施。
A. 2007.1.1B.2007.5.1C. 2007.4.1D.2007.10.12.医师开具处方应遵循（ C）原则。
A. 安全、经济B. 安全、有效C. 安全、有效、经济D. 安全、有效、经济、方便3.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（ C）种。
A.3B.4C.5D.64.经注册的执业医师在（ C）取得相应的处方权。
A. 卫生行政主管部门B. 药品监督管理局C. 执业地点D.医院5.医疗机构购进药品时，同一通用名称药品的注射剂型和口服剂型各不得超过（ B）种 .A.1B.2C.3D.46.处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期，经处方医师在“诊断”栏注明有效期限的不得超过（B）天 .A.2B.3C.5D.77. 普通处方一般不得超过（D）日用量，急诊处方不得超过（B）日用量 .A.1B.3C.5D.78.为门诊癌症疼痛患者开具麻醉药品、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过（ C）日常用量。
A.1B.2C.3D.59.医疗机构应当对出现超常处方（B）次以上且无正当理由的医师提出警告，并限制其处方权。
A.2B.3C.4D.510.限制处方权后仍连续（ B）次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
A.1B.2C.3D.411.医师开具处方不能使用（ D）A.药品通用名称B.复方制剂药品名称C.新活性化合物的专利药品名称D.药品的商品名或曾用名12.对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师要在（ B）栏注明理由。
A．处方空白处 B ．临床诊断 C ．处方底部（处方后记）13.我院对第二类精神药品，一般每次处方量不得超过（A）日用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，经处方医师在临床诊断拦内注明理由后处方用量可以适当延长至（B）日用量。
A．7B．14C．314.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为（ C）日常用量。
A．3B．7C．115.盐酸哌替啶处方均为（ C）次常用量，药品仅限于医院内使用。
A．3B．7C．116.为门 / 急诊一般疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为（ D）次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过（ B）日常用量；其他剂型，每张处方不得超过（ A）日常用量。
A．3B．7C．5 D.117.布桂嗪为中等强度的镇痛药，对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用。
属第（ A）阶梯镇痛药。
A．2B．1C．318.特别加强管制的麻醉药品是（ A、 C ）A ．二氢埃托啡B．吗啡C．哌替啶。
19．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由（D）医师书写？A ．经治医师B．实习医师C．试用期医师D．以上均可20．书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A．1B．2C．3D．521.主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B）小时内完成。
A．24 B．48C．36D．7222．抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A．5B．6C．7D．823. 新的《病历书写基本规范》自2010 年月日起施行。
（C)A．1月1日B．2月1日 C ．3月1日 D ．4月1日24.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（Ａ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A．1B．2C．3D．425.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件： (ABC) A.二级以上医院开具的诊断证明B.患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件C.为患者代办人员身份证明文件。
26.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 ( A ) 次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少( B ) 天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少( C )天记录一次病程记录。
A.1B.2C.3D.427.主治医师首次查房记录应当于患者入院( D) 小时内完成 ,接班记录应当由接班医师于接班后(C)小时内完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后( C )小时内完成。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 ( A )小时内据实补记.A.6B.12C.24D.4828.新的《病历书写基本规范》于（ B ）施行。
A 、 2010.1.1 B、2010.3.1C 、 2010.5.1 D、2010.10.1三、判断题1.急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）2. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）3.门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）4.入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加引号（“”）以示区别。
（√）5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记，并加以注明。
（×）6. 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场。
（√）7.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签字的医疗文书。
（√）8.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）9.交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（×）10.手术记录是指手术者书写的反应手机一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（×）11.西药和中成药可以开具一张处方。
（√）12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案 . （√）13.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒. （×）14.交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（× ）15.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（√ ）四、问答题1.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
其中病例特点内容是什么？答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。