2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析
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2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析2016年共发生护理不良事件236起，含指标294起（手术相关肺部感染7起，导管相关性血流感染7起，尿管相关性泌尿系感染44起）。
其中发生最多的护理不良事件是跌倒/坠床43起，其次是输血反应和非计划性拔管均为40起，第三是给药错误22起；全年发生护理不良事件最多的科室是内一六科25起，其次内二五科和化六区18起，第三是外五科和儿科17起；未发生护理不良事件的科室是血液净化科、供应室；本年度护理不良事件损害分级：Ⅰ级事件2起，Ⅱ级事件7起，Ⅲ级事件208起，Ⅳ级事件19起。
现对2016年护理不良事件和质量指标分析如下：一、指标统计（一）护理不良事件分类1、2016年护理不良事件分类2、2016年护理不良事件各个季度分类对比24681012141618跌倒非计划性拔管输血反应医源性皮损物品过期失禁性皮炎药物外渗给药错误输液反应足下垂压疮走失自杀标本错误其他第一季度第二季度第三季度第四季度（二）2016年与2015年、2014年护理不良事件对比 1、总数比较2、分类对比5101520253035404550跌倒/坠床非计划性拔管输血反应医源性皮损物品过期失禁性皮炎药物外渗给药错误输液反应足下垂院内压疮走失自杀标本错误其他2014年2015年2016年（三）2016年各科室护理不良事件发生情况51015202530内一六内二五内三内四中医儿科综合I C U 门诊急诊外一六外二外三外四外五妇产眼耳鼻喉口手术室化疗一区化疗二区化疗三区化疗四区化疗五区化疗六区化疗七区中西医结合放疗一区放疗二区放疗三区放疗门诊（四）护理不良事件损害分级情况 1、2016年护理不良事件损害分级2、 2016年与2015年、2014年对比53197126219619272081950100150200250Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级2014年2015年2016年二、指标小结1、2016年共发生护理不良事件236起，比2015年增加13起，增幅为5.51%；大部分指标呈上升趋势，个别指标下降或未发生。
2016上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年护理不良事件总结分析一、总结（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）（二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：2016上半年压疮事件原因分析鱼骨图3、跌倒、非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。
（三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。
杜绝查对错误的出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
2016护理不良事件案例成分析年度报告
2016年护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。
现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
一、2016年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。
根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：（一）用药错误35例1.患者用药错误分析2.给药错误原因分析3.整改措施(1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习,要求人人掌握并正确运用到工作中。
(2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
(3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
(4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
(5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。
（二）跌倒/坠床17例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析整改措施。
（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
患者及家属护士（2）小儿：1—4岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（3）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
2016年4季度护理不良事件分析
2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。
2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。
3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。
4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。
未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。
5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。
6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。
7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。
8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。
9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。
10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。
11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。
二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。
各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。
3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。
护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。
4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。
高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。
2016年护理质量汇总分析持续改进报告
《2016年护理质量汇总分析持续改进报告》摘要：从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率，与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率，表一、2016年上半年护理不良事件汇总：2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、上半年护理质量汇总情况表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。
（一）、病房管理一季度、二季度病区管理规范率比较上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题：1、床头柜未做到一用一消毒；2、床头卡填写欠规范，有缺失现象；3、加药未签名及时间。
整改措施：1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。
2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。
3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还要注明时间及姓名。
（二）护理安全一、二季度急救药品、器械合格率季度比较护理安全未达目标值，主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记；少数药品、物品过期。
整改措施：1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
2016年四季度护理不良事件分析
内一科护理不良事件改进记录名称：高危坠床/跌倒的管理讨论时间：2016年11月15日参加人：一、背景病人资料：姓名：郭淑英床号：26床性别：女年龄：80 岁住院号：342935诊断：消化道出血，简要经过及处置要点：病员于2016年11月1日入院，神志清楚、精神差，住院患者坠床/跌倒危险因素评估表评7分，属于高危坠床/跌倒患者。
病员于2016年11月6日15:50自行下床活动，不慎跌倒，伤及头部，查体见前额皮下水肿，前额皮肤可见一约1cm线性裂口，有活动性出血，测Bp180/84mmHg，神志清楚，予以压迫止血后无继续出血，及清创消毒，包扎处理，肌注破伤风抗毒素治疗，完善头部CT扫描，排除颅内损伤。
嘱病员卧床，禁止下床活动。
责任护士上报护士长，填写不良事件上报表。
二、分析：2016年11月15日护理质量管理小组成员召开质量安全分析会议，对上述背景下存在问题进行分析讨论：分析原因：1、患者为高风险跌倒坠床病人，科内宣教不到位，未让病人及家属对防止跌倒的各项安全措施引起重视，病人及家属的安全意识差。
2、责任护士巡视病房不到位，病人发生跌倒时间属于交接班时间，科室对薄弱环节管理不到位。
3、病人及家属对自身身体状况不了解。
4、科室护理安全管理不到位。
三、整改措施：1、规范高风险跌倒坠床患者护理操作流程，形成常态化的监管，加大三级质量监控力度，护士长及科室质控小组加大对高风险跌倒坠床患者安全的检查，针对未认真落实整改措施的人员进行重点培训教育及监督，加大绩效力度。
2、加强动态监管及评估。
责任护士及时评估患者对安全知识的依从性，对依从性差的引起重视，反复沟通，让病人及家属主动参与到医疗安全中来。
3、责任护士对高风险跌倒坠床患者于床尾悬挂防跌倒坠床的安全警示标识并向患者及家属做好宣教工作；注意沟通技巧，及时巡视病房，积极采取防范措施。
4、各班落实分级护理制度，及时了解满足患者需求。
5、加对长时间卧床休息的患者应该讲解卧床及起床的注意事项。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
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2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析2016年共发生护理不良事件236起，含指标294起（手术相关肺部感染7起，导管相关性血流感染7起，尿管相关性泌尿系感染44起）。
其中发生最多的护理不良事件是跌倒/坠床43起，其次是输血反应和非计划性拔管均为40起，第三是给药错误22起；全年发生护理不良事件最多的科室是内一六科25起，其次内二五科和化六区18起，第三是外五科和儿科17起；未发生护理不良事件的科室是血液净化科、供应室；本年度护理不良事件损害分级：Ⅰ级事件2起，Ⅱ级事件7起，Ⅲ级事件208起，Ⅳ级事件19起。
现对2016年护理不良事件和质量指标分析如下：一、指标统计（一）护理不良事件分类1、2016年护理不良事件分类2、2016年护理不良事件各个季度分类对比（二）2016年与2015年、2014年护理不良事件对比 1、总数比较2、分类对比（三）2016年各科室护理不良事件发生情况（四）护理不良事件损害分级情况 1、2016年护理不良事件损害分级2、 2016年与2015年、2014年对比二、指标小结1、2016年共发生护理不良事件236起，比2015年增加13起，增幅为5.51%；大部分指标呈上升趋势，个别指标下降或未发生。
2、跌倒/坠床、非计划性拔管、输血反应发生例数分别位居前三，护理部每季度把此三项作为重点关注和改善项目。
3、2015年与2016年连续两年发生居前3位的均是跌倒/坠床，非计划性拔管和输血反应，全年发生率分别为0.127%和0.125%，0.28‰和0.31‰，1.26%和1.52%。
4、与2015年相比，例数增加的有：跌倒/坠床43起（2015年为42起，增幅为2.33%）；给药错误22起（2015年为20起，增幅为9.09%）；院内压疮18起（2015年为9起，增幅为50%）；非计划性拔管40起（2015年为36起，增幅为10%）；输血反应40起（2015年为28起，增幅为30%）；医源性皮损16起（2015年为28起，增幅为31.25%）；失禁性皮炎10起（2015年为7起，增幅为30%）。
5、与2015年相比，例数下降的有：输液反应8起（2015年为13起，降幅为62.5%）；物品过期18起（2015年为13起，降幅为5.56%）；走失1起（2015年为3起，降幅为200%）；足下垂1起（2015年为2起，降幅为100%）。
6、与2015年相比，2016年自杀发生例数为3起（未遂2起，死亡率33.33%），2015年自杀死亡为4起（未遂1起，死亡率75%），发生例数降低33.33%，2014年自杀死亡4起，死亡率100%。
7、与2015年相比，2016年未发生窒息/误吸事件，2015年发生3起，其中2起死亡，死亡率66.67%，2014年与2015年相同，这与我们重视评估并落实防误吸措施有关。
8、给药错误发生例数2016年发生例数22起，发生率为0.64‰，2015年发生例数为20起，发生率为0.61‰，2014年发生例数为34起，发生率为1.12‰.9、院内压疮明显增加，2016年比2015年增加9起，增幅达50%，但手术室压疮则呈下降趋势（2016年为2起，2015年为5起，减少3起），这与手术室采取新型护理用具，明显改善病人受压部位有关，病房压疮发生例数上升明显（2016年比2015年增加12起，增幅达75%），应引起病区护士长和压疮专科小组的关注，住院患者压疮发生率2016年、2015年、2014年分别为0.46‰、0.12‰、0.4‰，手术室压疮发生率分别为0.33‰、0.82‰、0.18‰；分析小结详见年度压疮项目。
10、医源性皮损2016年发生例数为16起，比2015年增加5起，比2014年增加3起，发生率分别为0.46‰、0.34‰、0.43‰。
11、失禁性皮炎2016年发生例数为10起，比2015年增加3起，比2014年增加9起，发生率分别为0.78‰、0.45‰、0.08‰。
12、高危药物外渗2016年发生例数为12起，比2015年减少1起，比2014年减少3起，发生率分别为0.0079%、0.0115%、0.012%；CT 室持平，2016年与2015年均为7起，2014年为3起；2016年比2015年病房减少1起，比2014年减少7起。
13、2016年共发生物品过期18起，比2015年减少1起，比2014年增加12起，其中药品过期10起（2015年为14起，2014年为3起）配制药液过期4起，消毒剂开启过期4起，无成品药过期，；无菌物品过期8起（2015年为3起，2014年为2起）；2016年无一次性物品过期，2015年为2起，2014年为1起。
14、2016年发生走失事件1起，病人找回；2015年发生走失事件3起，病人均也找回；2014年为4起，病人均也找回。
15、2016年发生标本错误1起，2015年3起，2014年未发生。
16、非计划性拔管2016年发生例数为40起，2015年为36起，2014年为45起，发生率分别为0.31‰，0.28‰，由专人负责该项目分析和总结详见非计划性拔管项目管理。
17、输血反应2016年发生例数为40起，2015年为28起，2014年为13起，发生率分别为1.52%、1.26%、0.73%；输液反应2016年发生例数为8起，2015年为13起，2014年为9起，发生率分别为0.002%、0.004%，2014年未统计。
护理部针对未改善项目敏感指标跌倒/坠床事件进行分析，非计划性拔管、给药错误、院内压疮由3位科护士长进行专项分析。
现对跌倒/坠床项目进行分析如下：三、跌倒/坠床事件：本年度共发生43起。
2014年跌倒发生率为0.125%，2015年为0.127%，2016年为0.125 %（一）图表分析1、2016年每个月发生跌倒/坠床情况1）每月发生例数2）每月发生率（%）2、2014年、2015年、2016年各系统发生跌倒/坠床情况3、2016年各科室跌倒/坠床发生情况4、2016年、2015年、2014年发生跌倒/坠床例数与发生率对比1）发生例数对比2）发生率对比（%）5、发生跌倒/坠床地点分布情况6、发生跌倒/坠床时间班次分布情况7、发生跌倒/坠床性别分布情况8、发生跌倒/坠床年龄分布情况9、发生跌倒/坠床陪人陪护情况10、发生跌倒/坠床病人评估类型11、发生跌倒/坠床因素12、发生跌倒/坠床病人BADL评分13、发生跌倒/坠床损害分级（二）原因分析1、本年度发生跌倒事件43起，以内科系统和肿瘤系统发生最多，分别19起和20起。
提示内科病人本身疾病复杂，基础病较多，均超过2个诊断；而肿瘤病人因化疗、放疗和肿瘤疾病的影响，机体抵抗力和免疫力均下降，病人头晕乏力症状明显，是跌倒的高危人群。
2、每月跌倒/坠床发生率分别为0.04%、0.09%、0.13%、0.16%、0.06%、0.14%、0.13%、0.13%、0.04%、0.28%、0.07%、0.21%，增加明显的是4月、6月和10月。
3、跌倒年龄≥65岁有28人，占跌倒人群的65%，而且年龄均≥70岁的有22人，占跌倒人群的51%，≥80岁有8人，占跌倒人群的19%。
4、病人发生跌倒时间段多在夜间和凌晨，病人大多处于饥饿或昏睡朦胧状态，机体的反应能力均下降，而在夜间护理人力资源相对减少。
5、跌倒/坠床病人大多有陪人，但未做到真正陪伴和搀扶。
6、跌倒/坠床病人大多为高风险阳性病人，均属于高风险病人，和跌倒相关因素分析中与身体状态31起基本相吻合。
7、跌倒地点以卫生间和病区外为多，分别为11起和14起。
卫生间是病人易发生跌倒的场所，病人外出散步或回家是值得关注的事件。
8、跌倒病人大都留有陪人，43起中有陪人33起，10起无陪人，其中13起有陪人但中途离开，17起陪在身边但未搀扶，陪人照顾意识淡薄，陪人认知和照护能力不足，不原留陪或因工作无法留陪。
9、BADL评分中，61-100分有36起，说明部分自理病人有强烈的自理需求和自信度，易发生跌倒。
10、在跌倒相关因素中，与环境有关、地面潮湿、地面不平有台阶有关23起；与个人行为习惯有关20起；与疾病身体状态欠佳有关34起；疑与药物相关有6起；8起与设施有关，小儿病床床栏不适宜。
病人依从性差；提示病人的个人习惯和身体状态不佳与环境密切相关，二者相辅相成。
11、护士对BADL评分不正确，未根据BADL评分结果制定相关的跌倒护理措施，只为完成评估而评估，护士未根据病人的BADL评分情况和结果采取针对性的个性化健教。
12、放疗病人结束放疗回病房后无交接流程。
13、对病人病情评估不到位，病人请假外出。
14、对特殊用药如抗凝血药物和激素类药物的病人评估和健教不到位。
15、护士对病人的跌倒评估欠到位，未做到动态评估，或护士大多评估到位，但施以健教或护士针对性健教不到位，或对落实监管不到位。
16、专科疾病护理不到位。
17、护士长或组长对跌倒和BADL评估未掌握或质控不到位。
18、病人依从性差，自信心过高，不愿麻烦别人；病人不愿呆在病房，诊疗结束要求请假回家。
（三）改进措施1、护理部跌倒项目负责人参与科室每一起跌倒事件的讨论，针对每一起跌倒事件查看病人的各项措施落实情况。
指导科室学会正确评估BADL和Branden及跌倒评分，根据评分情况有针对性地落实相关护理措施和告知。
2、护理部根据跌倒情况结合护理不良事件报告单制作了跌倒/坠床不良事件报告单于10月1日开始试行，对临床护士有一定的指引作用，更易于记录。
3、根据病人跌倒情况发现问题不断完善制度和流程，如制定外出病人评估制度和流程并试行；由肿瘤科护士长负责制定放疗病人放疗返回病房交接流程并在放疗科试行；加强特殊用药如抗凝药物和激素类药物的病人的评估和健教，保证用药安全，减少不良反应和副作用。
4、护理部高度重视跌倒/坠床事件，营造整体上下重视的氛围，人人关注，人人告知。
5、护长和护理组长要关注高风险病人的评估情况，是否体现动态，是否结合病人个体情况落实护理措施。
6、严格执行护理管理制度，对高风险阳性病人应做好风险告知，严格执行外出请假制度，做好病人的评估。
7、护士长要及时更新科室有安全隐患的物品，如凳子、床、门框。
8、内科系统和肿瘤系统发生跌倒约占一半以上，需引起内科和肿瘤系统大科护长和护长注意，对高风险阳性病人要加强健教和陪人的关注。
9、加强环境的监管：保持地面干燥，加强环境的管理，与洗衣组联系，保持地面干燥，用报废的旧被服垫于地面。
10、加强设施的监管：床边便器方便取拿，检查门框质量，及时发现问题，及时与设备科联系维修；购买儿科专用病床，建议护长可采用弹力绷带在夜间固定床栏。
11、BADL评分为61-99分的病人活动能力和自我照顾意识较强，对这部分病人应重点强化病人的依从性，认识跌倒的危害性。