2018护理不良事件分析报告
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
护理不良事件RCA分析
4
4
事件评定
• 本次事件评定：
•
二级护理不良事件
•
轻微伤害
•
严重度评估4级
原因分析
护士
患者
经验不足 护理风险认知不足
惯性思维
缺乏应急能力
人力资源不足 交接班不仔细
配合差 疼痛耐受性差
缝线固定不紧 缝线质量差
引流管未有效 固定
物
引流管松动 未及时发现
书写病历时
交接班制度未落实 未使用镇 痛剂
环
法
带管患者 交接流程
轻微
病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护
异常事件严重度评估准则(SAC)
估：4级数周
频
一年数次
1-2年一次
率 2-5年一次
5年一次
结
果
死 亡 极重度伤 重度伤害 中度伤害 无伤害或
害
轻度伤害
1本次护1 理不2良事件3 严重度3 评
1
1
2
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3
1、工作责任心不强 2、未执行操作流程 2、风险评估不足 3、未采取有效的约束
1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够 2、健康宣教内容护士掌握不够
胸腔引流管脱出的危害
•由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指 标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标
改进措施：建立标准化流程，预 防非选择计适宜划管路 拔管发生
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
医院季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。
其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。
2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。
血液内护理不良事件
标本差错
淋巴瘤患者，患者神志恍惚，手腕部约束带约束， 更换陪护，进餐时解除约束，进餐后未再进行约束， 患者自行将PICC拔出。
非计划性拔管UEX
处理方式： 1. 立即用无菌纱布按压5-10分钟，查看患者观察病人生命体征，
评估是否继续出血，汇报医生。 2. 积极和患者沟通解释，取得患者谅解，并再次联系置管科室给
护士于2018年2月26日给患者进行尿巨细胞病毒标本 采集宣教时，给予患者普通尿标本试管，导致标本留 取不合格，患者不满意。
标本差错案例分析
处理方式： 1.立即安抚患者，与患者解释并道歉，取得患者谅解，重新
留取标本送检。 2.与当班人员沟通，查明原因。 3.组织全科人员重新对抽血试管的应用进行培训，对血液科
对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽
任何不良事件都是可以提前预防的
谢谢观看
予重新置管。 3. 组织科室人员就非计划性拔管事件进行分析、总结及讨论，提 出有效措施，将非计划性拔管事件的发生率降到最低。
原因分析： ① 患者多为躁动患者，肢体过度活动，患者依从性差且夜间谵妄
是引起患者自行拔管的重要因素 ② 护士对管路护理安全意识不强，对患者家属健康宣教不到位 ③ 值班人员缺乏预警措施，未对易脱管的患者进行提到根本原因及应对方案
整改措施： 科学有效地固定导管及敷贴，并每班检查 对躁动患者实施有效约束，告知患者及家属PICC的注
一季度不良事件分析报告
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。
其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。
其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。
另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。
此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。
药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。
但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。
各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。
在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。
而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。
如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是对门诊或是住院均有较大影响。
在评审时对我院医技科室医生进行访谈，对设备运行故障应上报不良事件回答未体现，对设备类不良事件设备处分析内容不够全面，说明院科两级对此类不良事件的上报敏感度及分析整改能力均不合格。
对此问题在评审反馈会上对我院特别提出整改要求。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
跌倒护理不良事件案列分析
处理措施
❖ 术晨发现患者未抽血，立即给予患 者抽血， 并送检，与检验科沟通给 予优先检查，未影响患者当日手术。 向患者及家属道歉并安慰患者及家 属，告知不会对手术有影响，取得 患者及家属谅解。并及时上报护理 不良事件。组织全体护士分析原因， 制定整改措施，防范类似事件再次 发生。
❖ 医院内加强宣传教育、增加警示标识可以提高患者和 家属的防跌倒意识
❖ 改进物业人员的作业流程等可以预防患者跌倒
体会
❖ 患者维权意识的提高 ❖ 患者和家属提出“专业化”问题 ❖ 多渠道获取医学知识途径 ❖ 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 ❖ 管理者的困惑与无奈
生命高于一切 责任重于泰山
LOGO
原因分析
责任心不 够
责任 护士
责任护 士未落 实患者
值班
ห้องสมุดไป่ตู้护士
当班护士 年资较低
责任心及风险意识 不够。
执行医嘱不及时
延 迟
对患者整体 情况不了解
治疗完
交接
成情况 对患者宣 班制
抽
未落实严格交接
血
教的频次 度落
班
不够
实不
到位
的 原
病人角色缺如
依从性差
对低年资护士监管 不到位
因 分
析
不重视
对科室自查不到位
沟通：加强与患者及家属的沟通，让 其对自身的疾病引起重视。
责任护士应加强对患者的治疗完成情 况的核查，责任组长及护士长督查。
2018年6月1日漏治疗不良事件
事件发生回顾 ▪
病人基本情况介绍
2018年5月护理不良事件分析与防范
误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作 纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为纯化水，报告医生，静滴林格氏液５０ ０ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病 人道歉,未发生严重后果及纠纷。
不良事件发生的因素
人员因素： 主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能 保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或 隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨： 如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺 部位情况； 工作粗心大意，查对不认真
美国相关调查表明：
在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错 、 事故中,2%源于护士。
3548例严重医疗不良事件：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或者手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临
床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升
护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
常见护理不良事件的分类
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
护理不良事件分析报告
护理不良事件分析报告一、事件概述该不良事件发生在XX医院X楼X病区，涉及到X名患者。
事件发生前，该病区共有XX名护士，其中主要由X级护士和X级护士负责护理工作。
该事件是由护理人员在给患者输液过程中出现错误操作所引发的。
二、事件过程该不良事件的具体过程如下：X月X日X点X分左右，护士王开始给患者X号进行输液。
在准备阶段，王未按照规定的操作流程核对患者身份和医嘱的一致性，未正确识别医嘱和输液液体。
在插针给药前，王也未对患者进行充分的告知和获得患者的知情同意。
在插针时，由于操作不慎，王没有按照规定的要求将插针口擦拭干净，并未正确选择适合的插针部位。
在输液过程中，王没有及时观察患者的输液情况，导致患者在输液接近结束时出现了水肿和疼痛等不适症状。
经过进一步的检查和处理后，患者的症状逐渐缓解。
三、事件原因分析该不良事件的发生可能是由以下原因导致的:1.护士个人操作失误：王在执行输液过程中未按照规定的操作流程进行操作，没有进行适当的核对和准备工作，且未及时观察患者的输液情况。
这可能是由于王缺乏相关知识和技能、操作经验不足，或者是因为工作压力过大、疏忽大意等因素导致。
2.缺乏系统性管理：医院对护理人员的培训和考核不够严格，没有建立有效的管理制度和评价机制，导致护理人员的操作规范性和专业性得不到保障。
同时，护理部门未对护士进行正确的指导和监督，也增加了发生不良事件的风险。
3.缺乏信息交流和团队合作：护理部门与其他相关科室、护士之间的信息交流和团队合作不够紧密，导致对患者信息的获取和共享不畅，护士间的协作能力和沟通技巧也存在不足，从而影响了护理质量。
四、事件改进措施为了防止类似的不良事件再次发生，以下措施可以考虑实施：1.加强护士培训：加强相关知识和技能的培训，提高护士的专业素养和操作能力。
特别是要加强护士操作规范的培训，确保护士能够熟练掌握规定的操作流程。
2.建立健全管理机制：医院护理部门要建立健全相关的管理机制，包括制定操作规范、建立操作人员的考核制度和岗位责任制，加强对护理人员的日常监督和培训。
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2017年度护理不良事件分析
为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：
一、2017年护理不良事件按上报科室统计：
说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。
二、按事件级别统计：
说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。
以上各类分析综合汇总如下：
靓点方面：
1、2017年护理不良事件均为主动上报。
2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。
2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。
存在问题：
1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。
2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。
3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。
4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。
原因分析：隐患事件上报偏少
原因分析：导管滑脱事件增加
原因分析：压疮事件增加
患者感觉障碍
改进措施：
1、隐患事件上报少：
（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。
（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。
（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。
（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。
2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：
（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。
（2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。
（3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。
（4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。
（5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。
（6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。
3、2018年1月对N1N2级护士进行安全警示教育培训，将2017年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。
5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。
2017年四季度科室根据年度发生不良事件类型上报了各科护理专科敏感指标，主要包括坠床/跌倒；导管滑脱；压疮；用药错误等。
综上也对敏感指标相关事件进行了原因分析，并制定了有效的防范措施，科室、护理部对措施落实情况进行效果追踪检查，希望减少类似事件再次发生。