医院护理不良事件报告单

XXX医院

护理不良事件报告单

填单日：年月日

在下面项目合适的□内打“√”

1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分

2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障

□争吵/打架□其他：

3.不良事件发生前诊断：

4.患者情况：

5.不良事件发生24小时内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁

□其他:

6.不良事件前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他：

7.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他：

8.不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化)

□病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关

□其他：

9.损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他：

10.不良事件目击：□无□有，目击者：

11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：

12.是否通知家属：□是于时分通知家属。□否原因:

13.不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他：

14.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写)

□立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安）

□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意

□其他：

15.不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写)

□报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变

□其他：

16.科室是否发生过类似事件：□是(本年度次), □否

17.科室讨论分析：

18.改进意见(科室护士长填写)：

19.护理部意见：

报告人：护士长：报告时间：