非手术科室质量与安全管理指标统计分析表
医院质控分析报告模板
医院质控分析报告目录第一部分医院质量与安全管理指标 (2)1 .质量与安全主要指标统计 (2)2 .主要业务指标统计 (3)第二部分医疗病案质量 (4)1.医疗安全 (4)2.科室会诊 (5)3.输血质量 (5)4.产科质量 (6)5.科室管理 (6)6.病案管理 (6)7.其他扣款明细 (10)8.下月整改要求 (10)9三部分药事管理 (11)10部分护理质量 (16)11部分院感质量 (23)12部分消防安全管理 (28)13部分综合质量评分及考核 (29)第一部分医院质量与安全管理指标二、主要业务指标统计（-）全院完成情况（二）临床科室完成业务量第二部分医疗、病案质量一、医疗安全1.本月投诉2例（外科）。
投诉科室：外科；投诉事由：术后并发症1例，收费项目不统一引发1例。
2.医疗安全（不良）事件共上报22例。
其中：护理类11例（跌倒1例，尿管拔出受阻1例，压疮上报2例，难免压疮预报7例）;药品不良反应上报3例。
3.危急值：11.1・11.30医技科室共报告并登记47例（检验科45例，放射科1例，内一科1例）；临床科室共登记处理47例（内一科26例（门诊5例），内二科15例,外科4例（门诊1例），中医科2例。
抽查部分危急值处理及交班情况：各临床科室接危急值报告后均能及时登记及规范处理，病程有记录,交班本上大部分有交接记录，外科应加强危急值的交接班记录。
二、科室会诊4月院内科间会诊共计68人次。
综述如下：1.中医科会诊30次，针灸理疗科会诊29次，其他科间会诊9次。
2.内一科请会诊14人次，内二科请会诊35人次，外科请会诊16人次，妇产科请会诊1人次，理疗科请会诊2人次。
3.抽查部分病历情况如下：41）个别医生申请会诊无医嘱；52）个别医生请会诊无病程录；63）仍有个别医生请会诊医嘱不准确：如“会诊”，未注明请“XX科会诊”。
三、输血质量本月全院共使用红细胞悬液49.5U:内一科31.5U,内二科14U,外科4U,妇产科OU;共使用冰冻血浆IOOOm1:内一科60Om1,外科400m1;单采血小板1U（内一科）。
非手术科室医疗质量管理考核标准
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、科室质量管理工作
1．科室有质量与安全管理小组。
2．科室有质量与安全控制目标与计划.
3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4．质控工作能体现质量持续改进。
5．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6．科室质控资料记录齐全。
2、每处医师未签字扣0.2分。
3、病历出现复制扣2分。
4、出现丙级病历该项不得分。
5、未能按时交回档案室的每份病历扣1分
五、医疗工作、核心制度执行情况
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、新技术新项目准入制度等核心制度。
1项不合格扣2分。
十、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施.包括医疗风险识别、评估、分析处理等
2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。
3、积极开展不良事件报告制度。
4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。
1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等.
2、统计科室投诉及差错、事故情况。
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。
3、正确、规范执行口头医嘱.
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、规范特殊药物管理，提高用药安全。
1、抽查运行病历及出院病历,检查患者安全目标落实情况.
2、检查危急值登记、签字及处理记录。
3、检查口头医嘱执行情况。
医院对科室质量与安全管理指标
医院对科室质量与安全管理指标Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016-01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤％，麻醉意外发生率≤％7、活产新生儿死亡率≤％，住院产妇死亡率≤％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径：1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。
科室质量与安全指标统计分析报告
科室质量与安全指标统计分析报告引言：科室质量与安全是医疗机构工作中至关重要的方面。
通过对科室的质量与安全指标进行统计分析，既可以评估科室的工作效果，也可以为科室改进提供依据。
本报告旨在对某医疗机构的科室质量与安全指标进行全面分析，为科室管理者提供决策参考，并提出相应的改进措施。
一、数据搜集与处理本次统计分析报告基于某医疗机构2019年度的质量与安全指标数据。
数据来源包括科室内部综合质量管理系统、患者满意度调查、不良事件报告等。
为确保数据的准确性和可靠性，我们对数据进行了验证和清洗，并仅采用完整和可比较的数据进行分析。
二、质量指标分析1. 门诊质量指标：在2019年度，该医疗机构门诊就诊人次共计X人，其中急诊就诊Y人，非急诊就诊Z人。
门诊质量指标主要包括就诊等待时间、门诊医生满意度、门诊复查率、门诊再就诊率等。
根据数据统计，平均等待时间为M分钟，医生满意度为N%，门诊复查率为P%，再就诊率为Q%。
2. 住院质量指标：在2019年度，该医疗机构住院患者共计A人，其中手术患者B人，非手术患者C人。
住院质量指标主要包括手术成功率、住院平均住院日、出院病死率、护理质量评分等。
根据统计结果，手术成功率为R%，平均住院日为S天，出院病死率为T%，护理质量评分为U分。
三、安全指标分析1. 医疗安全事件：在2019年度，该医疗机构共发生医疗安全事件D起，其中属于报告要求的可预防性事件E起。
针对可预防性事件，我们对其进行了分类分析，包括手术相关事件、药物相关事件、感染事件等。
统计结果显示，手术相关事件占F%，药物相关事件占G%，感染事件占H%。
2. 不良事件报告：在2019年度，该医疗机构共收到不良事件报告I起，其中严重不良事件J起，一般不良事件K起。
不良事件主要包括药物误用、手术失误、护理疏忽等。
根据统计结果，药物误用事件占L%，手术失误事件占M%，护理疏忽事件占N%。
四、分析结果与改进措施1. 质量指标分析结果：根据门诊质量指标分析结果，我们可以看出门诊等待时间较长，需要加强排队及叫号管理；医生满意度较高，说明医生服务质量良好；门诊再就诊率较高，可能存在诊疗不完善的问题，可以加强医生培训和患者教育。
(神经内科)非手术科室医疗质量与安全控制指标
闭塞性脑梗死患者数
同期发病 6 小时内到院的前循环大血管闭塞
的脑梗死患者总数
发病 6 小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患
者血管内治疗率
指标七
入院 48 小时内给予抗血小板药物治疗的脑
梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
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临床实验室检查完成率
指标四
发病 4.5 小时内静脉溶栓治疗的脑梗死患者
同期发病 4.5 小时到院的脑梗死患者总数
发病 4.5 小时内脑梗死患者静脉溶栓率
指标五
静脉溶栓 DNT 小于 60 分钟的脑梗死患者数
同期给予静脉溶栓治疗的脑梗死患者总数
静脉溶栓的脑梗死患者DNT 小于 60 分钟的
比例
指标六
发病 6 小时内行血管内治疗的前循环大血管
住院患者自动出院例数
15天内同一疾病再住院人数
31天内同一疾病再住院人数
医疗质量 与安全
住院危重抢救例数 危重症患者比例 住院危重死亡例数
住院危重病人抢救成功率
医嘱合格率
≥95%
处方合格率
≥95%
住院病人三日确诊率
≥90%
入出院诊断符合率
≥95%
死亡病例讨论率
100%
疑难病症讨论率
100%
死亡病例讨论完成时间
输血治疗知情同意书签署率
特殊检查告知率
其他 特殊治疗告知率
知情同意书签署率
100%
出院患者随访率
100%
住院超30天上报例数
指标一
入院时行神经功能缺损 NIHSS 评估的脑梗死
患者数
同期住院脑梗死患者总数
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(非手术科室)(1)
晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（非手术科室）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
3.落实三级医师负责制，加强护理管理。
4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。
7.开展重点病种质量监控管理。
8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。
（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4.CT检查阳性率≥70％。
5.MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
8.治愈好转率≥90％。
9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
10.清洁手术切口感染率≤1.5％。
11.麻醉死亡率≤0.02％。
12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％。
14.医院感染现患调查实查率≥96％。
15.院内急会诊到位时间≤10分钟。
16.开展成分输血比例≥85％。
17.输血适应症合格率≥90％。
18.平均住院日≤12天。
19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
20.病床使用率85—93%。
21.病床周转次数≥19次／年。
22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。
24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准。
医院对科室质量与安全管理指标
医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2０1６-01—18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标１、法定传染病报告率１00％2、病床使用率≥85-90%,病床周转次数≥4８次/年(每月一个床位周转4次,12个月共周转4８次)3、入出院诊断符合率≥95％,入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥９0%5、急危重症抢救成功率≥８５%,治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤０、0２％,麻醉意外发生率≤0、5％７、活产新生儿死亡率≤0.５%,住院产妇死亡率≤0。
02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低９、医疗安全(不良)事件报告率１0０％,履行对患者各种知情同意得告知率100％10、术前病例讨论,疑难、死亡病例讨论率1０0％1１、危急值报告率１00%,手术部位得标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤３天,患者平均住院天数≤１0天13、手术安全核查率100％,清洁手术切口甲级愈合率≥９7％1４、完成政府指令性任务比率100％,对口支援任务完成率１0０%１5、院内急会诊到位时间≤10分钟,全年无定性为完全或主要责任得医疗事故1６、急救药品齐全,急救器械完好率100%,急诊留观时间≤7２小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥6０％18、产前检查复诊预约率≥６０%二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率１００%３、手术安全核对率1０0％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率0７、护理文书合格率≥９5%三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其她辅助科室)１、医技科室检查报告科学性与准确率≥9５%2、检查报告误诊率≤3%3、报告及时性≥95%４、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤４8小时５、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤３0分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时,细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告:急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥9５%9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.５％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥９5％4、大型Ｘ光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥６0％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥９0%检验科:１、临床化学室间质评全年平均及格(VＩＳ≥8０)2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％４、尿沉渣异常复检率达１０0%5、报告单审核率达１00％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%病理科:1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科:1、处方复核率≥95%２、调配处方出门差错率≤１/10００0３、中药处方饮片误差≤±５％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤３0％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％９、每100张处方使用抗菌药物得比例≤15％1０、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥9０%四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％２、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤２0％5、抗菌药物使用强度力争控制４0DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤２4小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤２0%五、院感质量管理指标１、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥9７％３、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰４、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰５、血管导管所致血行感染率≤４‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100%3、输血适应证合格率≥9０％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率１00％6、输血时效控制:血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格(省级)七、病案质量管理指标１、申请单书写合格率≥95%2、报告单合格率≥9５%3、处方合格率:≥95％4、病历归档时间≤7天５、甲级病历合格率90％,无丙级病历八、临床路径:1、40种临床路径管理病种２、临床路径管理入组率＞50%3、临床路径管理入组完成率〉9０%4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。
临床非手术科室质量考核表
以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。(5分)
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚（5分)
5、知情告知
3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣(10分)
6、医疗技术准入
25、入院3日确诊率≥95%
每降低1%扣2分(5分)
26、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%
每降低1%扣2分(5分)
28、开展成份输血比例≥90%
每降低1%扣2分(5分)
29、严格执行“危急值”管理制度与工作流程。
危急值”处理记录不符合要求，扣5分；(5分)
核心制度知晓率低于95%扣2分，低于90%扣5分
18、入、出院诊断符合率≥95%
每低于标准1%扣2分(5分)
19、平均住院日≤12天
每超过一日扣2分(5分)
20、危重病人抢救成功率≥80%
每下降1%扣2分(10分)
21、治愈好转率≥85%
每下降1%扣2分(10分)
22、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分
13、医疗质量与持续改进
PDCA未做到扣5分（按三甲标准考核）(5分)
14、各科室各质控报表数据准确，上报医务科
内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分(5分)
15、建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。
9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分
10、查对制度
每发现一次违规者扣5分
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非手术科室质量与安全管理指标统计分析
( _______ 科室 ______ 月份)
（
专 业 文 档 是 经 验 性 极 强 的 领 域
无 法
思 考 和 涵 盖 全 面
素 材 和 资 料 部 分 来 %
素准素
生标生
PDCA 案例：1住院抗生素比分析
内三科1-7月份住院抗生素比例（核定标准=29% ）
月份
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月
住院抗生素比% 27.59 26.36 24.46 23.08 25.41 25.78 30.03
存在问题：数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标 1.03个百分点。
原因是近几月科室严格控制病 人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例相对升高。
改进措施：上级医师加强对合理使用抗生素的监管。
科主任（签名）： 质控员（签名）： 填表日期： 年 月 日
络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）
自网 35
30 25 20 15 10 5
+住院 比核
•住院 比%
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7
月。