环节病历质量评价标准(非手术科室)
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非手术科室医疗质量考核评分标准
非手术科室医疗质量考核标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量
组织与管理
5
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、总分为200分，实际得分为（总分÷2）×100%。
发生1起扣1分。
院感控制
50
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。
护理质量
50
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。
科别：总分：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
每降低1个百分点扣0.5分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量
组织与管理
5
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、总分为200分，实际得分为（总分÷2）×100%。
发生1起扣1分。
院感控制
50
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。
护理质量
50
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。
科别：总分：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
每降低1个百分点扣0.5分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
上海地区病历质控标准培训——非手术系统
首次主治及主任（副）查 房记录未记录上级医师补 充的病史和体征
首次主治查房无诊断依据 与鉴别诊断
12分/次
24分（诊断 依据12分， 鉴别诊断12
分
上海地区病历质量考核评价标准考核表
基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分） 病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
上海地区病历质控标准培训
医疗质控办 2023.8
上海地区病历质量考核评价标准考核表 非手术科室终末/运行病历部分
上海地区病历质量考核评价标准考核表
入院记录（120分）
病程记录（240分）
出院（死亡）记录 （60分）
辅助检查（30分）
基本要求
检查内容
（1）要求入院24小时 内完成
无入院记录（由实习医生代 替住院医师书写入院记录是
缺主治医师48小 时诊断、签名、 日期和时间
缺更正诊断或补 充诊断、签名、 日期和时间
缺48小时主治医 师诊断9分，缺 签名3分，缺日 期和时间3分
缺更正诊断或补 充诊断6分，缺 签名3分，缺日 期和时间3分
上海地区病历质量考核评价标准考核表
入院记录（120分）
基本要求
检查内容
病程记录（240分） 出院（死亡）记录
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
（7）需要专科检查的病历有专 科情况（具体按照各专业质控 要求）
（8）辅助检查应分类按检查时 间顺序记录检查结果，如系在 其他医疗机构所做检查，应当 写明该机构名称及检查号
需要专科检查的病历缺 专科情况
无辅助检查记录
辅助检查记录不完整 （缺时间、其他医疗机 构名称、检查号）
住院病历质量评估标准(非手术科室)
xx医院住院病历质量评估标准（非手术科室）
项目
评估内容
扣分标准
扣分值
病
案
首
页
10
分
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决，丙级病历
传染病漏报
单项否决，乙级病历
血型填写错误
单项否决，乙级病历
主要诊断填写错误
5
次要诊断填写错误
3
药物过敏/医院感染未填写或填写错误
2
各级医师未签字或病案质量未评
2/处
其他不规范填写(指填写有欠缺、缺项、漏项等)
5
其他不规范书写(指书写不规范、描述不清、记录欠缺等)
1/项
辅
查
及
医
嘱
5
分
住院期间未行对诊断治疗有重要价值的辅查检查
单项否决，乙级病历
缺长期医嘱单或临时医嘱单
单项否决，乙级病历
重要辅查检验报告单丢失
5
辅助检查项目与医嘱不吻合
3
缺辅助检查结果记录和分析
2
回报的检验报告单无必要的标记
2
未按顺序整理检验报告单或严重破损
抢救记录未在抢救结束后6小时内完成
单项否决，乙级病历
会诊无会诊记录
单项否决，乙级病历
无抢救记录
单项否决，丙级病历
实习或试用期医务人员书写的病程记录无上级医师签名
单项否决，丙级病历
违反抗菌药物使用原则，无指征使用抗菌素
单项否决，丙级病历
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
3/次
无阶段小结
5
治疗或检查不当
3
无辅助检查记录/专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2
项目
评估内容
扣分标准
扣分值
病
案
首
页
10
分
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决，丙级病历
传染病漏报
单项否决，乙级病历
血型填写错误
单项否决，乙级病历
主要诊断填写错误
5
次要诊断填写错误
3
药物过敏/医院感染未填写或填写错误
2
各级医师未签字或病案质量未评
2/处
其他不规范填写(指填写有欠缺、缺项、漏项等)
5
其他不规范书写(指书写不规范、描述不清、记录欠缺等)
1/项
辅
查
及
医
嘱
5
分
住院期间未行对诊断治疗有重要价值的辅查检查
单项否决，乙级病历
缺长期医嘱单或临时医嘱单
单项否决，乙级病历
重要辅查检验报告单丢失
5
辅助检查项目与医嘱不吻合
3
缺辅助检查结果记录和分析
2
回报的检验报告单无必要的标记
2
未按顺序整理检验报告单或严重破损
抢救记录未在抢救结束后6小时内完成
单项否决，乙级病历
会诊无会诊记录
单项否决，乙级病历
无抢救记录
单项否决，丙级病历
实习或试用期医务人员书写的病程记录无上级医师签名
单项否决，丙级病历
违反抗菌药物使用原则，无指征使用抗菌素
单项否决，丙级病历
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
3/次
无阶段小结
5
治疗或检查不当
3
无辅助检查记录/专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2
病历质量评标准
四川省病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效
地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
医院医疗质量管理考核标准医务科
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运营病历及出院病历，检查各种医疗工作制度贯彻情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的贯彻情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
4、规范实行临床途径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现连续改善。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床途径管理工作，检查是否规范执行临床途径、入径率、变异分析、有无患者知情批准书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床途径工作扣5分。
3、考核要点达不到规定每项扣2分。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完毕。
10分
每项不符合规定扣2分。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范（2023年版）》书写病历。
2、病历书写规定有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90%，无丙级病历。
1、抽查运营病历及出院病历，检查病历书写质量。
七、患者安全目的
1、科室建立核对制度并在工作中贯彻。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的解决方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及解决记录。
3、对的、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合规定。
6、积极积极报告医疗不良事件
1、抽查运营病历及出院病历，检查患者安全目的贯彻情况。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完毕。（已出院）
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运营病历及出院病历，检查各种医疗工作制度贯彻情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的贯彻情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
4、规范实行临床途径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现连续改善。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床途径管理工作，检查是否规范执行临床途径、入径率、变异分析、有无患者知情批准书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床途径工作扣5分。
3、考核要点达不到规定每项扣2分。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完毕。
10分
每项不符合规定扣2分。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范（2023年版）》书写病历。
2、病历书写规定有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90%，无丙级病历。
1、抽查运营病历及出院病历，检查病历书写质量。
七、患者安全目的
1、科室建立核对制度并在工作中贯彻。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的解决方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及解决记录。
3、对的、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合规定。
6、积极积极报告医疗不良事件
1、抽查运营病历及出院病历，检查患者安全目的贯彻情况。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完毕。（已出院）
非手术科室考核标准
3、依据检查，诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整，对重要的检查诊断阳性及阴性结果的分析与评价意见病程记录应用记载。
不合理检查，无适应症检查一项扣0.1分
无告知书扣0.5分，病程无记录扣0.2分。
无分析扣0.2分，病程无记录扣0.1分。
3
4、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南规范
依据规范的要求应用、适应症、记录完整无滥用
2
3、急危重患者抢救制度
依据危重患者抢救制度。
查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣0.1分。不及时扣0.5分
2
4、死亡病例讨论制度
依据死亡病例讨论制度。
查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣0.1分，不能及时完成扣0.5分。
2
5、三级医师查房制度
依据三级医师查房制度
4
2、按照医院现行临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南临床路径，规范诊疗行为。
1、临床检查，诊断，治疗使用药物及植入物符合规范要求。
一项不规范扣0.1分。
3
3、根据病情，选择适宜的临床检查。
1、临床检查，影像检查，腔镜检查，各种功能检查等各种检查项目的适应症。
2、有创检查前，征得患者同意并签字认可，病程有记录。
无不得分，少一项主要内容扣0.2分。
0.5
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.2分。
0.5
二、门诊医疗质量与持续改进
1、严格执行首诊负责制。
6、在72小时内不能确诊的患者科室应进行疑难病例讨论，病历有记录。
不合理检查，无适应症检查一项扣0.1分
无告知书扣0.5分，病程无记录扣0.2分。
无分析扣0.2分，病程无记录扣0.1分。
3
4、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南规范
依据规范的要求应用、适应症、记录完整无滥用
2
3、急危重患者抢救制度
依据危重患者抢救制度。
查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣0.1分。不及时扣0.5分
2
4、死亡病例讨论制度
依据死亡病例讨论制度。
查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣0.1分，不能及时完成扣0.5分。
2
5、三级医师查房制度
依据三级医师查房制度
4
2、按照医院现行临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南临床路径，规范诊疗行为。
1、临床检查，诊断，治疗使用药物及植入物符合规范要求。
一项不规范扣0.1分。
3
3、根据病情，选择适宜的临床检查。
1、临床检查，影像检查，腔镜检查，各种功能检查等各种检查项目的适应症。
2、有创检查前，征得患者同意并签字认可，病程有记录。
无不得分，少一项主要内容扣0.2分。
0.5
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.2分。
0.5
二、门诊医疗质量与持续改进
1、严格执行首诊负责制。
6、在72小时内不能确诊的患者科室应进行疑难病例讨论，病历有记录。
医疗质量考评标准.(手术科室、非手术手科室)
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目 分值 评价内容与评分依据 说明；1、考核总分数为100分。 2、各项扣分均上不封顶，下不保底。 考评办法与扣分标准
考核得分
考核得分 考评办法与扣分标准 2、药占比超过1％扣10分，按医院 (2012)12号文件药占比控制指标核算 3：用药不合理扣3分、抗生素使用率每高 1％扣1分。
1.查运行病历缺一项扣2分。
2.缺一项扣2分。 1、达不到不得分 2：降低1％扣1分 3：降低1％扣1分 4：降低1％扣1分 5、超过0、1天扣1分 6、超过0、1天扣1分 7、不达标扣5分 8、不达标扣5分 9、不达标扣2分 10、不达标扣2分 11、不达标扣2分 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分。 3：降低1％扣2分。 4：降低1％扣2分。 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分 3：超过标准不得分。
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目 分值 10 分 评价内容与评分依据 考评办法与扣分标准
考核得分
1：全员掌握医疗核心制度并认真执行。各临床科室每月进行“核心 1：无培训考核不得分，随机抽查，一人 制度”培训、考核一次、并有记录。 未掌握扣5分，掌握不全，缺一项扣2分。 2：无记录或每少一次扣5分，未执行核心 制度每次每项扣5分，记录不规范每项每 次扣2分。 3：记录内容不规范扣2分，缺项一处扣1 分，相关记录一处不合要求扣1分，一项 制度不落实扣5分。 4：一份空白病历扣2分，重大缺项每项一 次扣10分，其它缺项每次扣5分，一般缺 项每次扣2分，（抢救记录，手术记录） 1人掌握不全扣2分，科内有急危重病人及 特殊病人未及时上报每天扣2分。 1：无培训、无考核不得分，掌握不全每 次扣2分。
卫生部病历质量评价标准(最新整理)
交班与接班记录，转出与 转入记录雷同 缺上级医师同意出院的记 录 病程书写有其他欠缺、缺 陷、漏项
手术前无小结或有缺项、 漏项等
择期中等以上手术无术前 讨论记录 无手术者术前查看患者的 记录
2 1 酌情 扣分
1
单项 否决
3
4.有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录
2
5.有麻醉医师术前查看、 无手术前、后麻醉医师查
2 1 2 1 1/项 1/项 1/项 1 1/项 1/项 1
0.5 0.5
得分
生育史
或不规范
1.记录与疾病有关的遗传 缺遗传史
1
家庭史
或具有遗传倾向的病史及 如系遗传疾病，病史询问
1 类似本病病史
0.5 少于三代家庭成员
2.直系家族成员的健康、 家庭中有死亡者，死因未
0.5
疾病及死亡情况
描述；或未记录父母情况
2
术后访视患者的记录
看患者的病程记录
6.*手术记录于手术者在 *无手术记录或未在患者 单项
术后 24 小时内完成，内容 术后 24 小时内完成
否决
包括一般项目、手术日期、 非手术者或一助书写的手
围手术期 10 术前诊断、术中诊断、手 术记录
5
记录
术名称、手术者及助手姓 缺项或写错或不规范
0.5/项
5.记录住院期间向患者及 对病情危重患者，病程中
其亲属告知的重要事项及 未记录向患者近亲属告知 2
其意愿，特别是危重患者， 的相关情况
必要时请患方签名
6.普通会诊意见应在申请 无会诊意见或在发出申请
2/次
发出后 48 小时内完成
后 48 小时内未完成
7.会诊记录单填写应完整 会诊记录单未陈述会诊申
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8
疑难、重症病例有讨论、抢救有记录
有
讨论意见不足2人、以组内查房代替科内讨论
*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见
9
疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录
及时、有
会诊时间超过48小时、会诊意见不完善
会诊时间超过48小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断
10
转出（入）有记录
有
不按时记录、记录不完整、内容缺1项
25
诊疗并发症
无
轻度并发症
重度并发症
26
院内感染
无
轻度感染
重度感染
27
住院患者满意度（以现场调查的方式评价）
满意
基本满意
不满意
主要缺陷简记如下：_______________________________________________________________________________
21
一、二线抗生素使用符合规范和原则
符合
有缺陷，剂量、方法、联用不当
*违反抗菌素使用原则
22
三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录
有
超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整
*违反原则或无会诊、无主任意见
23
用药及其他诊疗效果有分析
有
分析不充分
无分析
24
无滥用其他辅助药品现象
无
有缺陷
*有明显滥用其他辅助药品
缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名
临
床
诊
疗
14
主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断
清晰、有
不充分、无鉴别诊断
*诊断错误、诊断名称与ICD—10不相称
15
诊疗计划体现个体化、有针对性
有
不完善、针对性不强
公式化书写、无针对性、*拷贝式书写
16
有辅检报告支持诊断
有
缺项、报告不及时或描述不详细
报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
优点数：良点数：劣点数：检查者签名：检查日期：201年月日
评价办法：≥85%的评价点为优点时，该份病历有优级：<85%评价点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点，该份病历为良级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个(含5个)以上劣点时，该份病历为劣级；凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格病历）。
*无记录、内容缺2项以上
11
患者知情告知要点明确、有签名、有授权委托
明确、有
不完整、要点不明确、有授权委托
*无告知意见记录、无签名、无授权委托
12
特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价）
有
同意书内容不完善
*缺知情同意书
13
病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名
规范、有
项目不规范、修改不完善
环节病历质量评价标准（非手术科室）
科别：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
入院日期：住院天数：经治医师：医师类别：
诊断病例分型ABCD
项目
序号
评价点
优
良
劣
病
历
书
写
1
入院记录24小时内完成、规范书写
是
缺小项、1处不规范
缺大项、*涂改严重、*拷贝式书写、#24小时未完成或不是经治医师书写
2
主诉简明、现病史完整规范
17
血、尿常规化验及时
24小时内
超过24小时但在48小时内
无血、尿常规医嘱或超过48小时报告
18
输血前5项检查
齐全
缺小项
缺2项以上
19
无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见
无、有
针对性不强、处理欠佳
无针对性、无分析、无处理、*滥检查
20
专科用药具有针对性、无滥用药品现象
有、无
有缺陷、针对性不强
无针对性、*有明显滥用药
有
有查房但记录不全
48小时内无主治医师查看
6
病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师指导意见和水平
体现
有查房但频次数缺1次、记录意见不完善
*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平
7
病程记录反映病情变化录时间
危重症者不按规定记录，未能反映病情变化、*伪造
是
部分不全、不规范
重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际
3
各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录
是
部分不全、不规范
阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造
4
首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间
是
部分不全、无时间
*不在8小时完成、#无记录或不是经治医师书写
5
病人入院48小时内有主治医师查看
疑难、重症病例有讨论、抢救有记录
有
讨论意见不足2人、以组内查房代替科内讨论
*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见
9
疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录
及时、有
会诊时间超过48小时、会诊意见不完善
会诊时间超过48小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断
10
转出（入）有记录
有
不按时记录、记录不完整、内容缺1项
25
诊疗并发症
无
轻度并发症
重度并发症
26
院内感染
无
轻度感染
重度感染
27
住院患者满意度（以现场调查的方式评价）
满意
基本满意
不满意
主要缺陷简记如下：_______________________________________________________________________________
21
一、二线抗生素使用符合规范和原则
符合
有缺陷，剂量、方法、联用不当
*违反抗菌素使用原则
22
三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录
有
超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整
*违反原则或无会诊、无主任意见
23
用药及其他诊疗效果有分析
有
分析不充分
无分析
24
无滥用其他辅助药品现象
无
有缺陷
*有明显滥用其他辅助药品
缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名
临
床
诊
疗
14
主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断
清晰、有
不充分、无鉴别诊断
*诊断错误、诊断名称与ICD—10不相称
15
诊疗计划体现个体化、有针对性
有
不完善、针对性不强
公式化书写、无针对性、*拷贝式书写
16
有辅检报告支持诊断
有
缺项、报告不及时或描述不详细
报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
优点数：良点数：劣点数：检查者签名：检查日期：201年月日
评价办法：≥85%的评价点为优点时，该份病历有优级：<85%评价点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点，该份病历为良级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个(含5个)以上劣点时，该份病历为劣级；凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格病历）。
*无记录、内容缺2项以上
11
患者知情告知要点明确、有签名、有授权委托
明确、有
不完整、要点不明确、有授权委托
*无告知意见记录、无签名、无授权委托
12
特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价）
有
同意书内容不完善
*缺知情同意书
13
病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名
规范、有
项目不规范、修改不完善
环节病历质量评价标准（非手术科室）
科别：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
入院日期：住院天数：经治医师：医师类别：
诊断病例分型ABCD
项目
序号
评价点
优
良
劣
病
历
书
写
1
入院记录24小时内完成、规范书写
是
缺小项、1处不规范
缺大项、*涂改严重、*拷贝式书写、#24小时未完成或不是经治医师书写
2
主诉简明、现病史完整规范
17
血、尿常规化验及时
24小时内
超过24小时但在48小时内
无血、尿常规医嘱或超过48小时报告
18
输血前5项检查
齐全
缺小项
缺2项以上
19
无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见
无、有
针对性不强、处理欠佳
无针对性、无分析、无处理、*滥检查
20
专科用药具有针对性、无滥用药品现象
有、无
有缺陷、针对性不强
无针对性、*有明显滥用药
有
有查房但记录不全
48小时内无主治医师查看
6
病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师指导意见和水平
体现
有查房但频次数缺1次、记录意见不完善
*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平
7
病程记录反映病情变化录时间
危重症者不按规定记录，未能反映病情变化、*伪造
是
部分不全、不规范
重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际
3
各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录
是
部分不全、不规范
阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造
4
首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间
是
部分不全、无时间
*不在8小时完成、#无记录或不是经治医师书写
5
病人入院48小时内有主治医师查看