颅脑损伤昏迷病人鼻饲匀浆膳的配制及热量的计算

颅脑损伤昏迷病人鼻饲匀浆膳的配制及热量的计算
1 资料与方法
一般资料本组病例为2008年1月—2009年1月我科收治病人60例，男38岁，女22岁;年龄18岁～60岁;均为昏迷病人,采取鼻饲营养大于14 d。

方法对60例病人在内循环稳定，胃肠功能基本正常，给予留置胃管进行肠内营养。

一般采用分次灌注法：用50 mL灌食器，分次鼻饲，每2 h～3 h 1次，每次200 mL～350 mL，每天鼻饲5次或6次，昏迷病人每天鼻饲量为1 500 mL～2 500 mL或遵医嘱，鼻饲前后均应用50 mL温开水冲洗鼻胃管，以防止食物堵管。

或用输注泵以100 mL/h ～125 mL/h 泵入,一般以50 mL/h的速度开始，如病人耐受好,则可以25 mL/h的速度递增。

匀浆膳配方
鼻饲食物由于鼻饲法供给膳食的时间往往较长，营养成分及配制必须合理,方能维持病人对营养素的需求和增强对疾病的抵抗力。

配制时结合病人的实际情况,决定总热量、蛋白质、糖类、脂肪等的用量和灌注次数等,并应按时配制[3，4]。

可用于鼻饲的流质食物有牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、猪肝、胡萝卜、藕粉、米粉、豆粉、浓肉汤、鸡汤、奶粉、麦乳精、橘汁、西红柿汁、新鲜果汁、菜汁等。

如果病人需用特别多量的某种营养素,或需限制某种营养素时,可临时增减调配鼻饲流食的成分。

配方米粉(50 g)、瘦肉(150 g)、蛋白粉(100 g)、植物油(20 g)、鱼(100 g)、鸡蛋(100 g)、黄豆(50 g)、牛奶(150 mL)、猪肝(150 g)、胡萝卜(150 g)、苹果(200 g)、白菜(100 g)。

另外可以根据病人的不同生理情况、病情的变化、生化结果等来调整流质的成分。

如低K+、低Na+、低蛋白质时，需给予含K+高的蔬菜、水果，
食盐、高蛋白质饮食。

调整某种营养素的摄入量时，要考虑各营养素的关系，切记顾此失彼。

根据食品等值(能量)交换表如200 g苹果可与100 g香蕉更换，或鸭梨250 g代替;豆浆200 mL可与牛奶100 mL互换;白菜500 g可与胡萝卜200 g互换。

两次匀浆液之间可喂水果、汤或牛奶。

鼻饲匀浆热卡的计算根据病人体重及不同的病理生理状况计算所需热卡。

即体重(kg)=身高(cm)-105，如病情稳定，无发热、消耗性疾病者，需kJ/kg～kJ/kg。

依据病人病情需要配制成8 4000 kJ～126 000 kJ热能的膳食，其中蛋白质占总热量的10%～15%;脂肪占25%～30%;糖类占55%～65%。

上述配方的热卡量约为10 kJ。

鼻饲原则①鼻饲前3 d，匀浆膳需清淡，量宜少，以后逐渐增加浓度和量。

②水果和牛奶不能一起鼻饲，因水果含有大量的维生素C，易和牛奶产生凝块。

③一切食物应新鲜配制，操作者应洗手，
并注意无菌操作。

2 结果
14 d后查血清总白蛋、血红蛋白、血清胆固醇、血清三酰甘油，60例病人中血清总蛋白平均为g/100 mL，低于正常下限g/100 mL(其中最低值为g/100 mL,最高值为g/100 mL)，低于正常值的有9例;血红蛋白低于正常的5例;血清胆固醇正常;血清三酰甘油低于正常值的有4例。

3 讨论
鼻饲的肠内营养支持在颅脑损伤后昏迷病人治疗中具有重要意义，甚至起着决定作用。

因为昏迷病人消化道开始是无损的，鼻饲解决了没有吞咽动作的环节，能充分得到健康时膳食的营养成分。

鼻饲组成的天然食团含有多种膳食，是一种能量充足及营养种类齐全的均衡膳食，且富含纤维素，可以长期使用。

因此，对于术后昏迷的病人应采取匀浆膳食，增强肌体免疫力，防止并发症是非常重要的。

另外，评估营养指标最直
接的是体重，但卧床病人无法测量体重。

上臀围及皮脂厚度测量也是反映营养状态的指标，但昏迷病人有的四肢肌力松弛或偏瘫等无法准确采取可靠资料，故未采纳。

如借助生化指标作为评估对象，能比较客观地反映机体营养缺乏程度。

生化指标中，血清总白蛋、血红蛋白、血清胆固醇、血清三酰甘油具有代表性且标本易采取，具有可取性[5，6]。

血清总蛋白是反映机体营养状况的重要指标。

如当蛋白质丢失、蛋白质合成功能下降、摄入不足或消耗过多时都会导致血清总蛋白下降。

血红蛋白是反映有无贫血的指标，三酰甘油是脂肪代谢的产物，反映脂肪代谢情况。

4 护理
昏迷病人置鼻胃管将病人取仰卧位，当鼻胃管插至咽喉部时，托起头部下颌贴近胸骨，将鼻胃管置入胃内。

或者让病人取侧卧位，因侧卧位可以减轻病人因舌后坠而阻塞口咽部的程度，提高一次置管的成功率。

鼻饲管的护理：选用质地较软的、刺激性小、耐腐蚀、柔韧度好细管，易于插入。

置入鼻饲管后，由于病人活动、胃肠蠕动、长期喂养及固定不牢等原因，鼻饲管位置可能发生改变甚至脱出，故应妥善固定并注意检查。

喂养开始前，必须确定鼻饲管位置。

胃内鼻饲管可通过吸出胃内容物而证实。

注意每隔24 h 换一个方向固定，防止压迫鼻腔。

鼻饲前后均应用50 mL温开水冲洗鼻胃管，或在泵入过程中，6 h～8 h用20 mL温开水冲洗管道1次，保持管道畅通。

冲管时用力应由小到大，不可突然过大，否则可冲破导管[79]。

在匀浆膳的温度应为38 ℃～40 ℃，给匀浆膳加温时不可在火炉上直接加热，应连瓶放在热水中。

否则会形成凝块，阻塞鼻饲管，影响鼻饲。

匀浆膳中原则上不加药物，对胃有刺激的药物可于流质灌注后注入，药物应于餐后 2 h 灌服。

中药也应于餐后2 h再给，因1次过多地灌入,胃内容物太多,容易反流、
呛咳。

不可给发泡性饮料(如可乐、雪碧、健力宝等),因含有气体,容易引起腹胀,甚至呕吐。

每次操作前，先抽吸胃液，通过观察胃液的颜色及量，制断有无活动性出血。

鼻饲时要定时测胃内残留液量，每日检查1次，其量不能大于150 mL。

如残余量过多，说明胃的耐受性差，宜停止鼻饲数小时或降低浓度或泵入速度。

当胃液为咖啡色时应警惕应激性溃疡出血，及时留取标本送检，同时观察血压和心率等的变化。

出血少时可以在应用抑酸药、止血剂的同时继续予肠内营养，匀浆液的温度可降低。

出血多时需禁食等处理。

鼻饲后将病人床头抬高45°，防止呕吐后引起误吸等。

同时要观察病人有无腹泻，腹胀等并发症，查明原因，去除病因，积极治疗。

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