质量事件教育培训PPT(共 30张)
合集下载
质量管理培训课件(ppt 30页)
课题练习2
讨论
1此/9处/2添02加0 公司信息
课题练习3
讨论
满意=感知–期望
服务质量的动态模型：
顾客需求和期望
顾客对未来满意的感知 设计的产品和服务 设计过程
顾客需求和期望
顾客满意度
实际产品和 顾客
服务
参与
运营过程
1此/9处/2添02加0 公司信息
课题练习4
讨论
与市场营销、财务管理、企业管理的关系
1此/9处/2添02加0 公司信息
不管如何定义质量控制，顾客的一系列广泛的要求，将由 生产运营管理作为一个整体来解决。 传统的思想以生产率和质量之间的权衡为中心。然而，这个 观点已经被现代观点所取代。无论哪种观点占主导，关键点 很明显：制定生产决策须考虑一系列事项，质量决策与制定 全面的运营决策是不能分开的。
1此/9处/2添02加0 公司信息
三、顾客需要与符合性
.解释符合性质量及举例：符合性质量关注的是实际性能与许 诺的性能的关系，通过产品服务与明示的要求符合的程度来 衡量。 【举例】企业要生产手机，其中隐含的符合性质量就是生产 出来的手机的性能要与企业起初向顾客承诺的手机性能一致， 性能越接近，符合性质量就越好。但是，符合性质量也存在 着一些冋题，产品可能符合协商一致的要求，但是顾客并不
四、服务质量模型SERVQUAL 最简单最有用服务质量模型如下：
服务提供者的知识和专业技能
服务提供者的人 际行为
系统备份和售后 服务支持
(服务质量的决定因素)：包括可靠性、响应性、能力、可 访问、礼貌、沟通、可信性、安全、理解、有形性等一系 列因素构成的服务质量模型。
1此/9处/2添02加0 公司信息
2.追求质量的现代方法 认为组织的决策应该被视为一个整体，并且质疑为什么诸 如设计同销售这些不同的工作方面要分离开来
质量事件教育培训(共30张PPT)
4
质量事件震撼教育
主要经验教训
国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱；
设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素； 运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门 知识，也不懂得反应堆潜在的危险；
工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误；
3
质量事件震撼教育
切尔诺贝利核事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上，这个数字相当于32个财政年
的总和，为消除核危害，政府每年的拨款要占整个国家预算的20--25%。
据专家估计，完全消除这场浩劫的影响最少需要800年，将经过整整40代人！ 迄今为止，除了切尔诺贝利核泄漏事故以外，英国北部的塞拉菲尔核电站、美国的布朗斯菲尔德核 电站和三喱岛核电站都发生过核泄漏事故。
向正确。
7
质量事件震撼教育
原因分析：
焊管工区在首次修改阀门安装方向时，在未留下书面依据情况下，仅凭PSB专工口头通知就班组进行现 场施工，未抱有质疑的态度去核对厂家资料或图纸，此为事件的直接原因；
班组施工人员虽然首次疏水阀已正确安装，但后来没有抱着质疑态度，提出核对厂家资料或图纸等要求， 直接听从工区工程师要求进行修改，此为事件发生的间接原因；
事故影响：
在这场事故中当场死亡2人，至1992年，已有7000多人死于这次事故的核污染。这次事故造成的放
射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区，周围7千米内的树木都逐渐死亡。在日后长达半个世纪
的时间里，10公里范围以内将不能耕作、放牧；由于放射性烟尘的扩散，整个欧洲也都被笼罩在核 污染的阴震中。核污染给人们带来的精神上、心理上的不安和恐惧更是无法统计。
质量事件震撼教育
主要经验教训
国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱；
设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素； 运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门 知识，也不懂得反应堆潜在的危险；
工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误；
3
质量事件震撼教育
切尔诺贝利核事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上，这个数字相当于32个财政年
的总和，为消除核危害，政府每年的拨款要占整个国家预算的20--25%。
据专家估计，完全消除这场浩劫的影响最少需要800年，将经过整整40代人！ 迄今为止，除了切尔诺贝利核泄漏事故以外，英国北部的塞拉菲尔核电站、美国的布朗斯菲尔德核 电站和三喱岛核电站都发生过核泄漏事故。
向正确。
7
质量事件震撼教育
原因分析：
焊管工区在首次修改阀门安装方向时，在未留下书面依据情况下，仅凭PSB专工口头通知就班组进行现 场施工，未抱有质疑的态度去核对厂家资料或图纸，此为事件的直接原因；
班组施工人员虽然首次疏水阀已正确安装，但后来没有抱着质疑态度，提出核对厂家资料或图纸等要求， 直接听从工区工程师要求进行修改，此为事件发生的间接原因；
事故影响：
在这场事故中当场死亡2人，至1992年，已有7000多人死于这次事故的核污染。这次事故造成的放
射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区，周围7千米内的树木都逐渐死亡。在日后长达半个世纪
的时间里，10公里范围以内将不能耕作、放牧；由于放射性烟尘的扩散，整个欧洲也都被笼罩在核 污染的阴震中。核污染给人们带来的精神上、心理上的不安和恐惧更是无法统计。
2024版质量管理培训ppt(45张)
六西格玛管理法的核心思想 以顾客为中心，通过持续改进和流程优化，实现 高质量、高效率、高满意度的目标。
3
六西格玛管理法的实施步骤 定义、测量、分析、改进、控制，即DMAIC流 程。
2024/1/28
21
创新思维在质量改进中应用
01
创新思维的概念
指突破常规思维的界限，以超常规甚至反常规的方法、视角去思考问题，
控制图
用于监控过程是否处于稳定状态，及 时发现异常并采取措施。
05
04
散布图
研究两个变量之间是否存在相关关系， 用点的分布表示变量之间的关系。
2024/1/28
17
统计技术在过程控制中应用
01
02
03
04
过程能力分析
运用统计技术对过程能力进行 评估，了解过程满足产品质量
要求的能力。
2024/1/28
明确各部门、各岗位的质量管理职责和目标，制定全员参与的质量管理计划，确保质量管理 工作的全面性和有效性。
2024/1/28
开展质量管理活动
组织员工开展质量管理小组活动、质量改进项目等，鼓励员工积极参与质量管理，提高员工 的质量管理能力和水平。
29
营造良好企业质量文化氛围
建立完善的质量管理制度
加强质量文化宣传
识别关键过程
分析产品或服务的关 键过程，确定对质量 影响最大的环节。
设定质量控制点
在关键过程中设定质 量控制点，制定检验 标准和验收规范。
编制质量文件
编写质量管理手册、 程序文件、作业指导 书等，确保质量策划 的落地实施。
2024/1/28
12
过程控制与检验
过程监控
采用统计技术对关键过程进行 实时监控，及时发现异常波动。
3
六西格玛管理法的实施步骤 定义、测量、分析、改进、控制，即DMAIC流 程。
2024/1/28
21
创新思维在质量改进中应用
01
创新思维的概念
指突破常规思维的界限，以超常规甚至反常规的方法、视角去思考问题，
控制图
用于监控过程是否处于稳定状态，及 时发现异常并采取措施。
05
04
散布图
研究两个变量之间是否存在相关关系， 用点的分布表示变量之间的关系。
2024/1/28
17
统计技术在过程控制中应用
01
02
03
04
过程能力分析
运用统计技术对过程能力进行 评估，了解过程满足产品质量
要求的能力。
2024/1/28
明确各部门、各岗位的质量管理职责和目标，制定全员参与的质量管理计划，确保质量管理 工作的全面性和有效性。
2024/1/28
开展质量管理活动
组织员工开展质量管理小组活动、质量改进项目等，鼓励员工积极参与质量管理，提高员工 的质量管理能力和水平。
29
营造良好企业质量文化氛围
建立完善的质量管理制度
加强质量文化宣传
识别关键过程
分析产品或服务的关 键过程，确定对质量 影响最大的环节。
设定质量控制点
在关键过程中设定质 量控制点，制定检验 标准和验收规范。
编制质量文件
编写质量管理手册、 程序文件、作业指导 书等，确保质量策划 的落地实施。
2024/1/28
12
过程控制与检验
过程监控
采用统计技术对关键过程进行 实时监控，及时发现异常波动。
质量意识培训课程(Z)
整理ppt
2
什么是质量意识
整理ppt
3
质量意识是一个企业中每一个员工对质量和质量 工作的认识和理解，质量意识对质量行为起着极 其重要的影响和制约作用。
质量意识，就是在主观上追求产品质量更好或工 作质量更好，时刻关注工作成果，对顾客、对公 司负责的工作态度。质量意识体现在每一位员工 的岗位工作中。企业以质量求生存，求发展，质 量意识则是企业生存和发展的思想基础。
“适用性”的质量概念，要求人们从“使用要求” 和“满足程度”两个方面去理解质量的实质。
质量从“符合性”发展到“适用性”，使人们对 质量认识逐渐把顾客的需求放在首位。顾客对他 们所消费的产品和服务有不同的需求和期望。这 意味着企业需要决定他们想要服务于哪类顾客， 是否在合理的前提下每一件事都满足顾客的需要 和期望。
胜任工作，你才不会因 怠工而被撤职
整理ppt
23
降落伞的真实故事
品质没有折扣,多站在消费者的观点想一想 不知道那位大师曾经说过这样的话“品质没有折扣”，品质 就是按照客户的要求执行！
这是一个发生在第二次世界大战中期，美国空军
和降落伞制造商之间的真实故事。在当时，降落伞的
安全度不够完美，即使经过厂商努力的改善，使得降
有这样一篇短文，是嘲笑循规蹈矩的德国人的： “中国的留德大学生见德国人做事刻板，不知变通， 就存心捉弄他们一番。大学生们在相邻的两个电话 亭上分别标上了“男”“女”的字样，然后躲到暗 处，看“死心眼”的德国人到底会怎么样做。结果 他们发现，所有到电话亭打电话的人，都像是看到 厕所标志那样，毫无怨言地进入自己该进的那个亭 子。有一段时间，“女亭”闲置，“男亭“那边宁 可排队也不往“女亭”这边运动。我们的大学生惊 讶极了，不晓得何以“呆”到这份上。
质量意识培训课件PPT(共 42张)
映。 如：日本的产品好是因为技术水平高，再如我公
司的质量比其他公司的好，就是我们制造技术水 平更高。
3.质量是企业的生命
4.质量与每个人相关，举例如国产手机很烂，你 不喜欢买，更不喜欢用，因为信号不好、不耐摔。 再有建筑物倒塌，机毁人亡等。
质量就是生命
要么是你的，要么就是公司的
质量就是生命
文化 危机感 诚信 执行力
事业共同体？？？
1. 质量不一致； 2. 修补的习惯； 3. 允许错误存在； 4. 质量不合要求的代价； 5. 管理阶层不肯正视问题的根源
质量管理的基本原则：
1.质量的定义是:符合要求；CS 2.质量是通过预防系统达成的；FMEA 3.质量的执行标准是零缺陷；ZD 4.质量是用不符合要求的代价衡量的；Cost 5.所有工作都是过程。JIT、5S、6σ、DOE、
工作质工作等，所以有岗位责任制， 有品质教育。
（三）、产品质量的概念
综上所述：要保证产品质量，必 须保证工程质量；要保证工程质 量，必须保证工作质量
质量意识培训内容目录
质量的概念 QSTC 质量观念 质量管理的人本原理 现实中的质量观念 实现你部门的品质目标
一、质量的概念
质量的重要性 质量的概念 产品质量的概念
（一）、质量的重要性
1.没有质量就没有数量，也就没有经济值。 2.质量是社会科学技术水平和文化水平的综合反
（2）、产品还包括无形产品，如：服务、软件、硬件、 流程性材料
（3）、还包括实用性、可信性、安全性、环境、经济性、 美学等
（4）、质量要随时同变化而修订标准，如汽车噪声、尾 气排放等，上个世纪与这个世纪的不同。
（二）、质量的概念
（4）、质量要随时同变化而修订标准，如 汽车噪声、尾气排放等上个世纪与这个世纪的不 同。
司的质量比其他公司的好，就是我们制造技术水 平更高。
3.质量是企业的生命
4.质量与每个人相关，举例如国产手机很烂，你 不喜欢买，更不喜欢用，因为信号不好、不耐摔。 再有建筑物倒塌，机毁人亡等。
质量就是生命
要么是你的，要么就是公司的
质量就是生命
文化 危机感 诚信 执行力
事业共同体？？？
1. 质量不一致； 2. 修补的习惯； 3. 允许错误存在； 4. 质量不合要求的代价； 5. 管理阶层不肯正视问题的根源
质量管理的基本原则：
1.质量的定义是:符合要求；CS 2.质量是通过预防系统达成的；FMEA 3.质量的执行标准是零缺陷；ZD 4.质量是用不符合要求的代价衡量的；Cost 5.所有工作都是过程。JIT、5S、6σ、DOE、
工作质工作等，所以有岗位责任制， 有品质教育。
（三）、产品质量的概念
综上所述：要保证产品质量，必 须保证工程质量；要保证工程质 量，必须保证工作质量
质量意识培训内容目录
质量的概念 QSTC 质量观念 质量管理的人本原理 现实中的质量观念 实现你部门的品质目标
一、质量的概念
质量的重要性 质量的概念 产品质量的概念
（一）、质量的重要性
1.没有质量就没有数量，也就没有经济值。 2.质量是社会科学技术水平和文化水平的综合反
（2）、产品还包括无形产品，如：服务、软件、硬件、 流程性材料
（3）、还包括实用性、可信性、安全性、环境、经济性、 美学等
（4）、质量要随时同变化而修订标准，如汽车噪声、尾 气排放等，上个世纪与这个世纪的不同。
（二）、质量的概念
（4）、质量要随时同变化而修订标准，如 汽车噪声、尾气排放等上个世纪与这个世纪的不 同。
质量管理培训课件(PPT 47张)
取消不必要 为什么这项任务是必须的？澄清目 的任务 的 在哪儿做这项工作？必须在那儿做 吗？ 什么时间是做这项工作的最佳时间？ 必须在那个时间做吗？ 改变顺序或 谁来做这项工作？应该让别人做吗？ 组合 为什么是我做这项工作？ 如何做这项工作？这是最好的方法 简化任务 吗？还有其他方法吗？ 现在的花费是多少？改进后将花费 选择一种改 多少？ 进方法
高层：质量决策 中层：本部分的目标和决策 基层：严格按标准执行。
(2)从质量职能角度看，服务质量职能分散 在饭店各部门中，要保证和提高服务质量， 就必须将分散在饭店和部门的全体员工的积 极性充分发挥出来。 六西格玛，质量体系的组织模式是按黑带大 师-黑带-绿带的机构运行 ISO9000中按照最高管理者-管理者代表-内 审员的模式构建。
确 定 持 续 的 措 施
原则六：持续改进
TQM 顾客满意
P A D C
P
P A D C
A D C
持续改进总体业绩应当是组织的一个永 恒目标。
原则七：基于事实的决策方法
员工成长5个层次
PDCA例二——目标管理
目标管理过程图示
二、用系统的方法进行质量管理
用系统 的方法进行质量管理需要掌握以下 几个要点： 1、建立一个体系，以最有效的方法实现组 织目标，即按系统的方法建立组织体系、工 作标准、检查体系、信息反馈、信息分析体 系等。如图4-1
2.了解系统过程之间（即工序、环节、接口 间）的相互依存关系，如高级会议礼宾服务 程序的自动化运行模式。 3.确定体系内特定活动的目标及活动运作方 式或目标考核方法。 4.通过考核和评估并持续改进。
P
C
D
5
质量(品质)意识培训资料PPT课件
学员心得体会分享交流
学员对品质意识的认识和 理解
学员纷纷表示，通过本次培训，更加深刻地认 识到了品质意识的重要性，以及如何在工作中 践行品质意识。
学员对企业品质文化建设的 看法和建议
学员就企业品质文化建设提出了自己的见解和建议， 包括加强品质宣传教育、建立激励机制、推行持续改 进等。
学员对未来发展的展望和 期待
回顾本次培训内容要点
品质意识的概念和重要性
阐述了品质意识对于企业和个人发展的关键作用，以及如何在日常工作中体现品质意识。
企业品质文化建设的策略和方法
介绍了构建企业品质文化的具体步骤和实践方法，包括制定品质方针、建立品质管理体系、 推行全面质量管理等。
品质改进案例分享
通过分享成功的品质改进案例，让学员了解品质改进的实际效果和收益，激发学员参与品质 改进的积极性。
学员表示，希望能够在未来的工作中不断提升 自己的品质意识和能力，为企业的发展做出更 大的贡献。
下一步行动计划部署
制定个人品质提升计划 鼓励学员根据自身情况，制定个人品质提升计划，明确目 标和措施，以便更好地践行品质意识。
组织品质改进小组活动 号召学员积极参与品质改进小组活动，通过团队合作的方 式，共同解决企业存在的品质问题。
体现了企业和员工对 产品和服务的追求和 承诺。
内涵包括：注重细节、 精益求精、持续改进、 客户至上等方面。
质量意识在企业管理中作用
01
02
03
04
导向作用
引导企业制定正确的质量方针 和目标。
约束作用
规范员工行为，确保产品和服 务质量。
激励作用
激发员工积极性和创造力，提 高质量水平。
反馈作用
及时反映质量问题，促进持续 改进。
质量意识与质量基础知识培训课件(PPT 44页)
2020/1/14
32
在工业发达的今天，质量
已经成为保障人们日常生活幸福 与安全的“大堤”，武器的质量 关系到一个国家的防卫实力，药 物、食品、家用电器的质量关系 到人们的健康、安全与生活舒适 ````````社会上任何人都时时离 不开质量，因为每个人在生活与 工作中都要使用各种物品，而这 些物品的质量优劣，会直接影响 到人们的生活状况与工作成效， 甚至生命财产。
2020/1/14
33
诚然，每一个人都希望自己的各种用品具有满意
的质量，但往往不能如愿以偿。由于生产者的粗制滥造、 偷工减料，这种现象导致损害用户和消费者利益的事件 不断发生。当我们听到因材料质量、施工质量与工作质 量而造成的燃烧爆炸、房倒楼塌、车毁人亡等事故，又 是何等触目惊心！当我们听到每年因家用电器漏电而触 电死亡的竟达千人以上时，我们怎能不强烈感受到质量 的重要性，又怎能不强烈希望我们的生活需要一个“质 量大堤”的保护。
零缺陷原则： 第一次就把事情做好（避免返
工及产生不合格品，同时保证质量和 效率及降低成本）。
2020/1/14
27
1、按照工艺标准规范操作 2、按照操作规范合理化操作 3、摈弃错误的质量意识 4、树立正确的质量观念 5、谨记：质量是生产出来的
2020/1/14
28
三不原则： 不接收不合格品 不生产不合格品 不转交不合格品
2020/1/14
5
开展质量教育不仅仅
是针对员工的教育与培训， 所有经营管理人员和专业 人员也必须接受教育。现 代企业的竞争日趋激烈， 客户的需求日益多变和要 求严格。为了在质量方面 获得竞争的领先地位，企 业必须在质量管理方面进 行大量的教育培训工作。
2020/1/14
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
事故影响： 在这场事故中当场死亡2人，至1992年，已有7000多人死于这次事故的核污染。这次事故造成的放
射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区，周围7千米内的树木都逐渐死亡。在日后长达半个世纪 的时间里，10公里范围以内将不能耕作、放牧；由于放射性烟尘的扩散，整个欧洲也都被笼罩在核 污染的阴震中。核污染给人们带来的精神上、心理上的不安和恐惧更是无法统计。
格为1024×20mm，下游管段规格为1016×25.4mm）进行组合对口，组对过程中发现管道有点
椭圆，钳工瞿峰利用千斤顶调整后进行组对点焊，点焊完成后整圈焊缝仍出现内错，错边量达到
2mm左右，QC1人员何景检查后要求钳工对错口处进行打磨处理。焊缝内部打磨过后除了千斤
顶处稍有错口1mm外，其余均符合要求，QC1人员何景将该焊口记录单上工序2.4“管道组合对
口”签名通过；
9
质量事件震撼教育
2015年4月16日下午，QC1吴思华对该焊口进行检查，但QC1吴思华在未认真核对不锈钢管道内部 是否做好充氩措施的情况下，就签字放行，造成了后续焊接时，管内无充氩保护。QC1签字后，钳 工瞿峰将记录单放进工具包里误带回了班房。此后焊工李要军及甘小勇开始对焊口1GSS1510TY-01 进行焊接。在管内无充氩措施的情况下，为了贪图方便，未按照焊接工艺“单面焊双面成形、大管 径管道双人对称焊”的要求进行施焊，直接对焊缝进行内外对焊，利用焊枪上的氩气进行焊缝熔池 的保护。至MQC检查时，该焊缝已打底完成1/3，由于违反焊接工艺要求，未进行对称焊，此时焊缝 由于焊接收缩变形，在原千斤顶处错口量变大达到了5mm，已超出标准要求的1mm的范围。
6
质量事件震撼教育
2015年03月23日，PSB专工田敏在现场巡视过程中发现疏水阀安装错误，并提供疏水阀厂家装配图 （图号：TS-X-BPEP-M009MULBLGVDD032，见附件2），此类疏水阀安装后头部应水平朝向。从厂 家装配图里的英文描述中得知“Installation direction：horizontal”（翻译—安装方向：水平），根据 制造厂的资料和厂家装配图的说明可以确定此类疏水阀应水平安装；
问题描述： 2015年04月16日，业主MQC在对1HM-厂房10.9m平台巡查时发现：正在焊接的 1GSS1510TY-01焊口未按工艺要求进行充氩保护及双人对称焊，且焊口错口达到5mm已超出标 准要求。
错口量达到 5mm
该焊口已打 底完成1/3
事件经过：
2015年04月14日，高压十班施工人员对1GSS系统管道焊口1GSS1510TY-01（上游管段规
为疏水阀头部应该垂直向上安装，并反馈给PSB专工赵俊喜。随后，PSB赵俊喜通知工区人员立即 停止施工，安装方式需待定； 2014年04月17日PSB赵俊喜口头通知焊管工区技术员郑远拍，明确疏水阀安装方向应头部垂直向上。 工区技术员听从了业主专工的意见通知现场班组施工，将0SVA3901PU-疏水阀头部方向做调整，其 它6个疏水阀头部均按业主专工要求垂直向上安装；
此为事件发生的间接原因。
处理措施： 对0SVA系统所安装的疏水阀按图纸要求重新安装； 技术部梳理全厂所有管道系统是否有类似的疏水阀，QC部组织人员自查安装的情况，若有类似情况，
及时改正； 在项目部内部开展经验反馈避免类似情况再次发生。
8
质量事件震撼教育
三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件
5
质量事件震撼教育
二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件
事件经过： 2014年04月15日，焊管工区低压1班李学伟在HGM廊道N3段安装第一个0SVA3901PU疏水阀，当
时现场安装此疏水阀头部朝向为水平方向； 2014年4月15日下午，有一业主专工对现场安装的疏水阀（0SVA3901PU）头部方向产生质疑，认
电站和三喱岛核电站都发生过核泄漏事故。
4
质量事件震撼教育
主要经验教训 国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱； 设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素； 运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门
知识，也不懂得反应堆潜在的危险； 工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误； 从上到下，普遍缺少安全文化意识。
质量事件教育培训
1
质量事件震撼教育
目录
一、切尔诺贝利事故； 二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件； 三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件； 四、关于1CEX系统更换管道材质导致阀门脱离调试边界的事件； 五、关于2ABP系统焊接工艺卡使用错误质量事件； 六、关于1GGR系统隔离边界被破坏的事件； 七、关于班组私自打印图纸用于施工的质量事件； 八、关于1HF-厂房DCS盘柜运输过程摔落事件的事件； 九、关于HEB厂房UPS间温湿度记录不准确事件的事件。
7
质量事件震撼教育
原因分析： 焊管工区在首次修改阀门安装方向时，在未留下书面依据情况下，仅凭PSB专工口头通知就班组进行现
场施工，未抱有质疑的态度去核对厂家资料或图纸，此为事件的直接原因； 班组施工人员虽然首次疏水阀已正确安装，但后来没有抱着质疑态度，提出核对厂家资料或图纸等要求，
直接听从工区工程师要求进行修改，此为事件发生的间接原因； QC人员在验收时没有核对厂家资料和图纸，在现场检查不够细致，没有及时发现此情况并指正错误，
2015年03月31日，项目部人员通过电话联系到PSB赵俊喜，但因离事发时间已久，他对此事当时的情 况已记不清。进一步核实HGM SVA01系统已EESR描述B版签字（2014年11月07日）。通过查阅检查 记录单，已安装的疏水阀均通过各级检查人员（操作者、QC1、QC2、业主）签字确认阀门的安装方 向正确。
3
质量事件震撼教育
切尔诺贝利核事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上，这个数字相当于32个财政年 的总和，为消除核危害，政府每年的拨款要占整个国家预算的20--25%。
据专家估计，完全消除这场浩劫的影响最少需要800年，将经过整整40代人！ 迄今为止，除了切尔诺贝利核泄漏事故以外，英国北部的塞拉菲尔核电站、美国的布朗斯菲尔德核
2
质量事件震撼教育
一、切尔诺贝利事故
事故描述： 切尔诺贝利核电是前苏联最大的核电站。1986年4月26日
对于切尔诺贝利核电站来说是悲剧开始的日子。凌晨1点 23分，两声沉闷的爆炸声后一条30多米高的火柱掀开了 反应堆的外壳，冲向天空。反应堆的防护结构和各种设 备整个被掀起，高达2000℃的烈焰吞噬着机房，熔化了 粗大的钢架。携带着高放射性物质的水蒸气和尘埃随着 浓烟升腾、弥漫，遮天蔽日。
射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区，周围7千米内的树木都逐渐死亡。在日后长达半个世纪 的时间里，10公里范围以内将不能耕作、放牧；由于放射性烟尘的扩散，整个欧洲也都被笼罩在核 污染的阴震中。核污染给人们带来的精神上、心理上的不安和恐惧更是无法统计。
格为1024×20mm，下游管段规格为1016×25.4mm）进行组合对口，组对过程中发现管道有点
椭圆，钳工瞿峰利用千斤顶调整后进行组对点焊，点焊完成后整圈焊缝仍出现内错，错边量达到
2mm左右，QC1人员何景检查后要求钳工对错口处进行打磨处理。焊缝内部打磨过后除了千斤
顶处稍有错口1mm外，其余均符合要求，QC1人员何景将该焊口记录单上工序2.4“管道组合对
口”签名通过；
9
质量事件震撼教育
2015年4月16日下午，QC1吴思华对该焊口进行检查，但QC1吴思华在未认真核对不锈钢管道内部 是否做好充氩措施的情况下，就签字放行，造成了后续焊接时，管内无充氩保护。QC1签字后，钳 工瞿峰将记录单放进工具包里误带回了班房。此后焊工李要军及甘小勇开始对焊口1GSS1510TY-01 进行焊接。在管内无充氩措施的情况下，为了贪图方便，未按照焊接工艺“单面焊双面成形、大管 径管道双人对称焊”的要求进行施焊，直接对焊缝进行内外对焊，利用焊枪上的氩气进行焊缝熔池 的保护。至MQC检查时，该焊缝已打底完成1/3，由于违反焊接工艺要求，未进行对称焊，此时焊缝 由于焊接收缩变形，在原千斤顶处错口量变大达到了5mm，已超出标准要求的1mm的范围。
6
质量事件震撼教育
2015年03月23日，PSB专工田敏在现场巡视过程中发现疏水阀安装错误，并提供疏水阀厂家装配图 （图号：TS-X-BPEP-M009MULBLGVDD032，见附件2），此类疏水阀安装后头部应水平朝向。从厂 家装配图里的英文描述中得知“Installation direction：horizontal”（翻译—安装方向：水平），根据 制造厂的资料和厂家装配图的说明可以确定此类疏水阀应水平安装；
问题描述： 2015年04月16日，业主MQC在对1HM-厂房10.9m平台巡查时发现：正在焊接的 1GSS1510TY-01焊口未按工艺要求进行充氩保护及双人对称焊，且焊口错口达到5mm已超出标 准要求。
错口量达到 5mm
该焊口已打 底完成1/3
事件经过：
2015年04月14日，高压十班施工人员对1GSS系统管道焊口1GSS1510TY-01（上游管段规
为疏水阀头部应该垂直向上安装，并反馈给PSB专工赵俊喜。随后，PSB赵俊喜通知工区人员立即 停止施工，安装方式需待定； 2014年04月17日PSB赵俊喜口头通知焊管工区技术员郑远拍，明确疏水阀安装方向应头部垂直向上。 工区技术员听从了业主专工的意见通知现场班组施工，将0SVA3901PU-疏水阀头部方向做调整，其 它6个疏水阀头部均按业主专工要求垂直向上安装；
此为事件发生的间接原因。
处理措施： 对0SVA系统所安装的疏水阀按图纸要求重新安装； 技术部梳理全厂所有管道系统是否有类似的疏水阀，QC部组织人员自查安装的情况，若有类似情况，
及时改正； 在项目部内部开展经验反馈避免类似情况再次发生。
8
质量事件震撼教育
三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件
5
质量事件震撼教育
二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件
事件经过： 2014年04月15日，焊管工区低压1班李学伟在HGM廊道N3段安装第一个0SVA3901PU疏水阀，当
时现场安装此疏水阀头部朝向为水平方向； 2014年4月15日下午，有一业主专工对现场安装的疏水阀（0SVA3901PU）头部方向产生质疑，认
电站和三喱岛核电站都发生过核泄漏事故。
4
质量事件震撼教育
主要经验教训 国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱； 设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素； 运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门
知识，也不懂得反应堆潜在的危险； 工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误； 从上到下，普遍缺少安全文化意识。
质量事件教育培训
1
质量事件震撼教育
目录
一、切尔诺贝利事故； 二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件； 三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件； 四、关于1CEX系统更换管道材质导致阀门脱离调试边界的事件； 五、关于2ABP系统焊接工艺卡使用错误质量事件； 六、关于1GGR系统隔离边界被破坏的事件； 七、关于班组私自打印图纸用于施工的质量事件； 八、关于1HF-厂房DCS盘柜运输过程摔落事件的事件； 九、关于HEB厂房UPS间温湿度记录不准确事件的事件。
7
质量事件震撼教育
原因分析： 焊管工区在首次修改阀门安装方向时，在未留下书面依据情况下，仅凭PSB专工口头通知就班组进行现
场施工，未抱有质疑的态度去核对厂家资料或图纸，此为事件的直接原因； 班组施工人员虽然首次疏水阀已正确安装，但后来没有抱着质疑态度，提出核对厂家资料或图纸等要求，
直接听从工区工程师要求进行修改，此为事件发生的间接原因； QC人员在验收时没有核对厂家资料和图纸，在现场检查不够细致，没有及时发现此情况并指正错误，
2015年03月31日，项目部人员通过电话联系到PSB赵俊喜，但因离事发时间已久，他对此事当时的情 况已记不清。进一步核实HGM SVA01系统已EESR描述B版签字（2014年11月07日）。通过查阅检查 记录单，已安装的疏水阀均通过各级检查人员（操作者、QC1、QC2、业主）签字确认阀门的安装方 向正确。
3
质量事件震撼教育
切尔诺贝利核事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上，这个数字相当于32个财政年 的总和，为消除核危害，政府每年的拨款要占整个国家预算的20--25%。
据专家估计，完全消除这场浩劫的影响最少需要800年，将经过整整40代人！ 迄今为止，除了切尔诺贝利核泄漏事故以外，英国北部的塞拉菲尔核电站、美国的布朗斯菲尔德核
2
质量事件震撼教育
一、切尔诺贝利事故
事故描述： 切尔诺贝利核电是前苏联最大的核电站。1986年4月26日
对于切尔诺贝利核电站来说是悲剧开始的日子。凌晨1点 23分，两声沉闷的爆炸声后一条30多米高的火柱掀开了 反应堆的外壳，冲向天空。反应堆的防护结构和各种设 备整个被掀起，高达2000℃的烈焰吞噬着机房，熔化了 粗大的钢架。携带着高放射性物质的水蒸气和尘埃随着 浓烟升腾、弥漫，遮天蔽日。