三乙评审医疗药事组专家现场检查访谈汇总表(泌尿肛肠、肝胆、胸外、骨科、麻醉、ICU、医务、病案统计科)
医院评审药事专家现场检查提问记录
医院评审药事专家现场检查提问记录药剂科一、药库问西药库有探头否?（一）片、丸剂库:1、看到墙上有排气扇，问药库温湿度就靠排气扇？2、下雨、虫鼠怎么防？3、库房应相对密闭，不能与外界相通，下雨天湿气不断从外界进来，排气扇被拆了怎么办？通风排气要靠空调。
4、看温湿度计：（1）校验了吗？仔细查看校验日期及厂家。
(2)医院所有的温湿度计都校验了吗？建议拿2-3个温湿度计在正规单位校验好，回到医院可设定特定的环境、误差范围内校验其它的温湿度计，定期做比对，贴上校验日期及单位。
5、能做到实物库存管理吗？6、是信息管理？7、库存周转率多少？8、85%药品的采购周期是多少？9、看到仓库有的品种是大量实物库存，为什么库存那么多？10、查看某个药用多长时间？11、效期怎么管？12、怎么看得到？13、现在看得到近效期是哪些吗？看到货架上药品摆放标签是朝内未朝人的方向，提出有效期朝外，摆放全统一方向，看柜顶的整箱药，看不到药名。
14、门诊药房是送药还是领药？15、一周几次？门诊二级库大吗？16、放射科造影剂怎么管？17、消毒剂等药剂科采购？18、查看温湿度计记录表，未标明哪个房间?19、看药品标签，听似、看似。
20、整个片、丸剂库开了热空调。
(二）抗菌药库：1、全院使用排名第一的抗菌药物是什么？2、看某个药实物库存，与货位卡中查看的进销存比对，看有效期。
3、采购药品根据什么作计划？4、有无多长时间不用要做目录调整的制度？5、遴选时会清出去？6、能否看到相关记录？7、多长时间应送检？8、在电脑上查出库单（给各药房领药的）问商业送货及时性能做到100%吗？9、对商业商有评价呀什么的？10、整个抗菌药品库开冷空调。
（三）看高危药品库：1、这是常温还是阴凉库？2、有麻醉药品柜吗？3、看“罂粟硷”针，问没按麻精药品管理？4、查看批号，与货位卡上批号核对。
5、近效期目录怎么看？6、药品效期多长退回公司？7、报损的药品怎么处理？8、洛贝林（在过期药品目录中的）销毁了吗？9、销毁过什么药吗?近效期记录表与挂墙上的近效期药品一览表是一致吗？10、临时采购放疗药品吗？11、怎么采购？12、看电脑库存核对部分药品实物库存。
医院等级评审现场访谈问题(医疗单位部分)
医院等级评审访视与访谈问题（二）医疗组药事组评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。
2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。
3．观察病历书写的基本情况。
4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名：（1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。
（2）病历排序正确。
（3）医嘱书写清楚、准确。
（4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。
（5）医生修改病历时注明修改日期、签名。
（6）主诊医生在病历中有审核、签名。
5．入院（转科）。
（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？（2）询问病人如何入院？1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。
5）如何分配病人的床位？6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?（3）病人转入前需要了解哪些基本信息？1）病人转院期间的安全由谁负责？2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？4）什么特殊情况下可以转科？5）描述病人入院或转科流程。
6）病人转入前需要了解哪些基本信息？7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。
9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？10）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求?6．有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？7．在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。
三乙评审专家现场检查访谈汇总表——(综合管理：财务科、药房、设备科、急诊科)
3.建议对布托啡诺药品说明书仔细学习，对说明书中该药作用机制存疑。
4.建议对大于65岁老年患者使用苯二氮卓类药品应谨慎。
5.高危药品为内部管理要求，不宜将高危药品概念传递给患者，避免患者紧张。
6.拆零药品登记账册格式需修改，以方便查阅并减少工作量。
12.有无药品拆零登记？
13.药房有几个人？药房工作人员的资质？
14.急救药品箱药品效期如何管理？好久清一次效期？有无急救药品效期多久就不能放入急救箱的规定？
15.药品拆零登记本中5月16日后写的是什么？
16.有无对拆零药品位置行进定位？
1.查看温湿度记录登记本。
2.查看冰箱温湿度计校验时间。
3.查看近效期药品登记本。
6.有无审方系统？
7.药房工作人员的资质？
8.问拜阿司匹林如何服用？常用剂量是多少？肠溶阿司匹林何时服用？肠溶片的包衣材料是什么？阿司匹林的不良反应是什么？妊娠晚期是多久？阿司匹林过量是多少?阿司匹林的药理作用是什么？反应停可以用什么？尿酸高的病人如何处理？为什么用25mg阿司匹林不用100mg的拜阿司匹林？有无用125mg的？
15.特殊级的抗菌药物有哪些？有无进口的抗菌药物？
16.未按规定条件储存的药品算什么药？
17.头孢唑林的生产厂家？价格？
18.艾司唑仑的产地？
1. 查温湿度登记本。
2.查看近效期药品登记。
3.查看摆药登记本。
4.查看注射用头孢硫脒的储存条件。
5.查看阿司匹林肠溶片说明书。
1.住院药房应当设置阴凉库。
3.查看临床药师合理用药咨询记录。
4.查看合理用药临床药师干预记录。
三级中医医院评审标准中“访谈现场考核内容”汇总表
含1名主管职能部门负责人、1名科室负责人和1名相关人员
1.3.5.3相关人员掌握主要应急技能和防灾技能
抽查3名医务人员
不掌握主要应急技能和防灾技能，扣0.3分。
院领导、相关部门负责人、有关人员
▲1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
访谈有关人员
科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣2分。
医务科、各临床科室负责人、有关人员
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。
三级中医医院评审标准中“访谈”内容汇总表
一、中医药服务功能
访谈内容
访谈人员
评分细则
负责科室
备注
1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
访谈有关人员
未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣2分；已制定，未实施，扣2分。
现场访谈
未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分。
各临床医生
4.3.2医师掌握本科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.3分，最多扣0.8 分）。
三乙评审医疗药事组专家现场检查访谈汇总表(急诊、消化、呼吸内科)
3.现场提问：①输血指征？②大量失血审批程序，血量大于多少需要主任签字？③输1u血可以升高多少血色素？④输血不良反应有哪些？⑤输血不良反应处理抢救流程？⑥输血袋用完后如何处理？⑦交叉合血由谁去抽血，医生为什么没有参与？⑧在哪里拿血？⑨有没有进行专项输血培训⑩上下消化道出血的区别？⑪大出血失血量是多少？⑫胃镜数量多少？有没有专人负责？⑬有没有开展消化系统早癌筛查？⑭科室的人才培养和新技术开展计划？⑮胃镜现在开展情况？⑯科室排班情况；
9.口服药是护士在摆吗？如何给患者发放口服药？是看见病人服下去的吗？是早中晚分次发给病人吗？
10.摆药盒是多久消毒一次？摆药盒是直接拿给病人吗？
11.医嘱单是哪里打印？
12.医师用药医嘱是直接发到药房吗？
13.有无固定的临床药师？是否指导用药？有无感染科？有无感染专业医师？
14.科室抗菌药物的质控指标有哪些？
2.交叉合血医生必须参与，明确责任制；
3.消化内科的胃镜技术要普及，加强年轻医生的培养；
4.体检中心和消化内科要加强业务联系，普及胃肠镜和消化道早癌筛查，提高科室业务收入；
5.交接记录本中新入病人交接内容要重点突出，不要形式化；
6.排班表要体现一线、二线、和三线人员；
7.科室二线不能长期安排同一个人，医院制度要明确，二线必须坐班制，安排休息室；
三乙评审现场检查情况记录表
专家组别：医疗药事组
科 室
检查方式
访谈人
访谈情况实地Biblioteka 看情况改进建议消化
内科
1.提问；
2.现场访谈；
3.查资料；
主任1人
护士长1人
医生3人
护士4人
三乙评审医疗药事组专家现场检查访谈汇总表——(医疗药事组：病理科)
3.建议添置显微镜以满足工作需求；
4.建议适时开展新项目（如：穿刺细胞学、免疫组化、冰冻）
5.建议尽快配备淋浴设备；
6.建议尽快配备免疫组化、冰冻设备；
7.建议加大科室人员的培训力度；
8.建议与临床科室的沟通工作由科室人员分别承担；定期发放宣传资料；
9.建议外送协议重新签订（主要标注协议期限）；
10.建议新科室尽快进行空气检测；
三乙评审现场检查情况记录表
专家组别：医疗药事组
科 室
检查方式
访谈人
访谈情况
实地查看情况
改进建议
病理科
1.提问
2.资料查看
3.访谈
4.现场查看
科主任1名
医生1名
1.病理科何时修建？
2.科室主任病理科人员配置？有无护士护工？
3.科主任进修情况？
4.淋浴房是否单独设置？
5报告是否双签名？有几台显微镜及能否采集图像
15.有无洗眼装置？
16.有无通排风设备？
17.与手术相关临床科室的沟通有无记录，有无向手术相关临床科室发放病理标本采集要求、标本固定等宣传资料？
18.手术室标本是否专人运送，有无运送记录？
19.质控中心是否定期检测？
1.查看病理科医生办公室、诊断室、危化品室、档案室（蜡块、切片及申请单）、常规技术室、免疫组化室、细胞技术室ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ冰冻室、污物暂存室、取材室和收发室；
2.查看洗眼器；
3.查看病理性废物处置流程图；
4.查看安全监控设备；
5.查看科室人员资质材料及设备清单；
6.查看继续教育资料；
7.查看临床与病理沟通资料；
8.查看危急值登记本；
等级医院评审药事组访谈内容(答案)
XXXX医院等级医院评审药事组部分访谈（内容+答案）1、了解药事相关的法律法规答：《中华人民共和国药品管理法》 2005 年全国人大、《麻醉药品和精神药品管理条例》 2005 年国务院、《处方管理办法》2007 年卫生部、《医疗机构药事管理规定》 2011 年卫生部、《抗菌药物临床应用管理办法》 2012 年卫生部、《医疗机构处方审核规范》 2018 年卫健委等三部门2、特殊药品的管理要求答：特殊管理药品包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品。
麻醉药品要求“三级五专”管理，“三级”：药库、药房、病区；“五专”：专用处方、专人保管、专柜加锁、专册登记、专用账册。
3、病区抢救车的管理答：病区抢救车药品全院统一格式，定位存放，专人管理，定期检查药品有效期。
对有效期6个月内的抢救药品如果住院药房有新批号可至住院药房更换。
对有效期一个月内的抢救药品列出近效期明细表，护士长签字后和实物一并交至药库进行回收处理。
缺少的抢救药品临床科室填写《科室备用药品审批表》交到药剂科进行申领补充。
4、麻、精、毒性药品的账册、使用、储存管理麻醉药品要求“三级五专”管理，“三级”：药库、药房、病区；“五专”：专用处方、专人保管、专柜加锁、专册登记、专用账册。
使用管理：严格按照《麻、精药品管理制度》，有精麻药品处方权的医生方可开具处方，有精麻药品调配权的药师方可调配处方；应使用粉红色专用处方，合理开具处方；储存时双人双锁，即用即锁；储备药取用时，应立即登记；使用时需执行双人核对、签名；做好各种账册管理；残余药品（液体或片）处理须双人在场销毁、核对并记录。
5、碳青霉烯类药物的管理答：对碳青霉烯类药物和替加环素药物实行专档管理：各科室要每月分析汇总本科室特殊使用级抗菌药物包括碳青霉烯类抗菌药物的应用情况，并报药剂科。
药剂科要每月对全院各临床科室特殊使用级抗菌药物应用情况进行点评并进行评价分析。
抗菌药物的管控指标本科室住院患者抗菌药物使用强度为（科室指标）、抗菌药物使用比例为（科室指标）、Ⅰ类切口预防用药比例不超过 30%，门诊患者抗菌药物处方比例（科室指标），急诊患者抗菌药物处方比例（科室指标）；全院要求住院患者抗菌药物使用强度<40DDD、Ⅰ类切口使用率<30%。
XXX医院评审药事专家现场检查提问记录
XXX医院评审药事专家现场检查提问记录药剂科一、药库问西药库有探头否?（一）片、丸剂库:1、看到墙上有排气扇，问药库温湿度就靠排气扇？2、下雨、虫鼠怎么防？3、库房应相对密闭，不能与外界相通，下雨天湿气不断从外界进来，排气扇被拆了怎么办？通风排气要靠空调。
4、看温湿度计：（1）校验了吗？仔细查看校验日期及厂家。
(2)医院所有的温湿度计都校验了吗？建议拿2-3个温湿度计在正规单位校验好，回到医院可设定特定的环境、误差范围内校验其它的温湿度计，定期做比对，贴上校验日期及单位。
5、能做到实物库存管理吗？6、是信息管理？7、库存周转率多少？8、85%药品的采购周期是多少？9、看到仓库有的品种是大量实物库存，为什么库存那么多？10、查看某个药用多长时间？11、效期怎么管？12、怎么看得到？13、现在看得到近效期是哪些吗？看到货架上药品摆放标签是朝内未朝人的方向，提出有效期朝外，摆放全统一方向，看柜顶的整箱药，看不到药名。
14、门诊药房是送药还是领药？15、一周几次？门诊二级库大吗？16、放射科造影剂怎么管？17、消毒剂等药剂科采购？18、查看温湿度计记录表，未标明哪个房间?19、看药品标签，听似、看似。
20、整个片、丸剂库开了热空调。
(二）抗菌药库：1、全院使用排名第一的抗菌药物是什么？2、看某个药实物库存，与货位卡中查看的进销存比对，看有效期。
3、采购药品根据什么作计划？4、有无多长时间不用要做目录调整的制度？5、遴选时会清出去？6、能否看到相关记录？7、多长时间应送检？8、在电脑上查出库单（给各药房领药的）问商业送货及时性能做到100%吗？9、对商业商有评价呀什么的？10、整个抗菌药品库开冷空调。
（三）看高危药品库：1、这是常温还是阴凉库？2、有麻醉药品柜吗？3、看“罂粟硷”针，问没按麻精药品管理？4、查看批号，与货位卡上批号核对。
5、近效期目录怎么看？6、药品效期多长退回公司？7、报损的药品怎么处理？8、洛贝林（在过期药品目录中的）销毁了吗？9、销毁过什么药吗?近效期记录表与挂墙上的近效期药品一览表是一致吗？10、临时采购放疗药品吗？11、怎么采购？12、看电脑库存核对部分药品实物库存。
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21.查看科室质量及安全小组活动记录并指出，有无具体案列追踪？如1例拔管后声音嘶哑有无追踪。专家指出：为环杓关节脱位引起。
22.科室医生及主任收入
23.每月均写病程记录不及时，如何整改？整改效果怎样？
查看病房结构；查死亡、疑难讨论记录；死亡病历；查核心制度诊疗；查质量管理与安全指标资料；主要查看2020年及2019年培训资料。
6.静脉麻醉主要用于哪些术式？
7.每日手术量，手术间几个？
查看门诊疼痛诊疗资料、麻醉分级授权管理资料，不良事件登记资料，复苏室管理资料，质量安全管理，麻醉数据库等资料
1.建议购买血液回收机。
2.建议质量安全坚持持续改进。
病案统计科
一份死亡病例
首诊医师
1.比如有呼衰指征的病人为何收入心内科、神内科等问题，病例中无康复科血气分析报告
三乙评审现场检查情况记录表
专家组别： 医疗药事组
科 室
检查方式
访谈人
访谈情况
实地查看情况
改进建议
甲乳、肝胆外科
问答、查阅资料
科主任及医师
1.问科室业务范围、手术类型、手术量；
2.问甲状腺恶性肿瘤术后最严重并发症有哪些；
3.问甲状腺恶性肿瘤分型有哪些；
4.问科室人员组成、床位数、手术量；
5.问科室专业划分及收治病人情况；
3.复苏室：床位比，全麻量，有无复苏室不良事件、复苏室流程标准？
4.输血：输血指针、自体输血指征、有无血液回收机、如何与输血科沟通、手术室距离输血科有多远、步行需要几分钟（为何达A）
5.质量安全：有无持续改进，质量安全培训、如何管理、如何体现、有无记录、有无改进效果评价、有无数据库、有无年度麻醉安全报告？
ICU
现场提问
科主任
1.医生及护士的构成
2.床位使用率
3.ICU毗邻哪些科室：输血科、CT室距离太远
4.危重程度评分怎样评
5.入住ICU指征
6.抗生素使用率
7.危重患者评分率
8.查看评分表， 指出22岁甲状腺肿瘤患者入住ICU不符合指征，骨折术后病人不符合入住指征。
9.我院ICU性质，资格准入有授权吗？
泌尿肛肠外科
问答、查阅资料
科主任
1.科室床位数
2.科室人员配置
3.科室主要专科构成
4.泌尿科主要开展哪些疾病？问有哪些治疗方式？
5.右半结肠是腔镜还是开放？为什么？
6.科室是吻合器吻合，还是手工吻合？
7.查看围手术期抗生素使用，I类切口抗生素使用情况。哪些I类切口预防性使用抗生素？
8.科室有哪些I类手术？
9.肿瘤手术病人有无并发症？
术前讨论、疑难病例讨论、非计划再次手术讨论记录、死亡病例讨论记录资料
1.建议科室之间严格分工，利于优势发展。
科主任及医生
1.妇产科能开展哪些手术？
2.科室有无死亡病例？
3.前置胎盘大出血处理？
4.凶险性前置胎盘怎么处理？
5.凶险性前置胎盘医院达三乙后怎么处理？
2.建议医院政策上要积极促成医疗水平及手术的开展
3.积极开展各个亚专业、专科，提高专科建设。
骨科
1.提问
2.资料查看
3.病历查看
科主任及医师
1.骨科床位使用率
2.骨科每月出院人数？
3.骨科病种（创伤、骨病）？
4.骨科大手术有哪些？
5.是否开展关节置换？
6.是否有非再？
7.是否有死亡病人？
8.死亡原因？
6.问非计划再次手术有多少例并查看资料；
7.甲状腺有没有开展细胞学穿刺？
8.甲状腺主要是做术中冰冻？冰冻出报告时间
9.所有甲状腺疑难病例讨论，都提到甲亢危象，病人没有甲亢，不需要提，科室没有做到病人的个体差异，说明理论知识掌握不足，需加强。
术前讨论、疑难病例讨论、非计划再次手术讨论记录、死亡病例讨论记录资料
10.医生诊疗行为有无监管
11.ICU什么时间建立的
12.查看资料后指出ICU医生未学习指南
13.科室月平均收治病人数
14.再插管率3.5%？
15.你科每月插管几例？
16.哪些病人再插管
17.什么是非计划转入
18.平时病人处理以什么为主，科主任多久查一次房
19.科内怎样培训？未学习指南怎样培训，并查看18年及17年培训资料。指出去年资料太新了。
1.加强指南学习及培训。
2.加强医疗质量管理，采取针对性的整改措施，确保改进有成效。
3.严格掌握ICU入住指征。
4.认真评估气管插管拔管指针，降低48小时再插管率。
麻醉科
1.提问
2.资料查看
科主任
1.疼痛科：何时成立、几个医生、医生工作年限，副高年限、疼痛质控如何开展、有无疼痛宣教、为何不达B？
2.麻醉不良事件：各类麻醉比例、不良事件追踪评价。
2.危急值报告流程
医务科
查看资料与现场访谈
科长、副科长
1.医院临床路径有哪些病种
2.入径率有多少、1年内入径总例数
3.入径率低的原因是什么
4.临床路径有无定期督查
5.住院超过30天患者有无大查房
6.平均住院日最长的科室有哪些，缩短平均住院日的措施有哪些
7.医院有无医疗事故
8.2018-2020年纠纷有多少例？赔偿是多少
9.在发生医疗纠纷或医疗事故后手术医师授权有无降级处理
为提高入径率，建议提高临床医师积极性，奖惩结合
疑难病例讨论登记本、死亡病例讨论登记本、非计划再次手术登记本
无
胸外科
问答
科主任及医生
1.问胸外科有哪些疾病？问胸科有无胸腔镜手术？问胸科食管癌手术是否使用吻合器？为什么？
2.科室成立的历史？
3.科室近几年的死亡病例？
4.询问食管癌每年几例，手术后是否有吻合口漏等并发症？
5.是否有非计划再次手术？
1.建议积极提高手术级别，提高手术技能
9.肺栓塞的表现、栓子来源？是否有双下肢肿胀？
10.心房纤颤为什么会引起肺栓塞？
1.查看2019-2020年死亡病历
2.死亡讨论记录。
3.查看2017年非再资料
建议死亡讨论记录详细分析死亡原因。
神经外科
现场提问
科主任及医师
1.科室成立时间，有多少床位
2.有什么高难度手术
3.每个月出院人数
4.住院指征把握