劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
璧山永和中医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、家属或者法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的的场所，为了患者能够恢复健康，在住院期间安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于在住院期间外出，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分。
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权人的亲属（或法宝监护人）在此签名；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日。
医院劝阻住院患者外出告知书
********医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄科别床号住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名：签名日期年月日联系电话：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属（或法定监护人）在此签名：
患者授权家属签名与患者关系联系电话：
签名日期年月日时分身份证号：
医护人员陈述：
我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日时分。
劝阻住院患者外出告知书
上海中大肿瘤医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者或患者的代理人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时
的诊治；
3、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉
遵守医院的规定。
医生签名签名日期年月日
患者或患者的受托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能
出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如患者不听劝阻仍然坚持外
出，将自愿承担一切风险和不良后果。
患者或受托人签名受托人与患者关系
签名日期年月日。
住院患者外出告知书---
联系电话：
患者外出时间
预计回院时间
患方签名
年 月 日 时 分
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年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
医护人员签名：
患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
住院患者外出劝阻告知书(最新版)
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。
我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。
医院劝阻住院患者外出告知书
医院劝阻住院患者外出告知书
商水豫东平民医院住院患者外出告知书姓名：许论别：女年龄：70科别：眼科住院号：2022001624尊敬的患者、家属或患者的法定监护
人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者
外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后
果。
由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的
诊治。
患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护
人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已
将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现
上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者或家属签名：签名日期2022
年03月06日联系电话：159****4102医护人员陈述：我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期2022年03月06日15时23分。
劝阻住院患者外出告知书
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能发生其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
主管医生签名：责任护士签名：
患者外出时间
（年月日时分）
外出事由
预计回院时间
（年月日时分）
实际返院时间
（年月日时分）患者（家Fra bibliotek、监护人）签名
医生签名
护士签名
XX医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
床号
诊断
住院号
诊断
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人：
您好！患者在住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。如果外出，可能会出现以下风险，现告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已理解。我明白住院期间外出可能出现上述风险、不可预知的意外以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（家属、监护人）签名：与患者关系：联系电话：
劝阻患者外出外住告知书
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
新化博翔医院劝阻患者外出外住告知书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出或外住，否则，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患方签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
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深圳六联医院
劝阻住院患者外出告知书
科室床号患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；
6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。
经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。
7、其他：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
申请外出事由
外出去向
联系电话
预计回院时间年月日时分
医生签名患者签名（或手印）
（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）护士签名患者近亲属/代理人签名（或手印）
与患者关系
时间年月日时分。