PDCA循环降低非计划再次手术率
非计划再次手术分析报告-PDCA
非计划再次手术分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。
创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。
“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。
一、 2016 年全院非计划再次手术分布图按月份统计32211 1000000000 01月2月3月4月5月6月7月8月9月 10月 11月 12月按科室统计322111000000000 0内一内二内三内四外一外二骨科中医感染儿科五官妇产二、原因分析（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。
手术级别医师操作操作难度大操作不谨慎伤口裂开复杂性强责任心不强术前诊断不年龄大充分病情重感染防范处理不到位并发症非计划再次手术原因分析围术期管理患者自身三、整改措施1.为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素2.加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。
3.加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。
4.加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。
非计划再次手术分析报告-PDCA
非计划再次手术分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因， 同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。
创建一个安全有效的医疗卫生保健体系， 减少医疗风险是医院致力达到的目标。
“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总， 并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。
一、2016年全院非计划再次手术分布图1231月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月121按月份统计123内一内二内三内四外一外二骨科中医感染儿科五官妇产112按科室统计二、原因分析（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、 疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实， 术前准备不充分、 术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。
手术级别医师操作围术期管理患者自身操作难度大复杂性强操作不谨慎责任心不强术前诊断不充分防范处理不到位年龄大病情重并发症感染伤口裂开三、整改措施1. 为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素2. 加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。
3. 加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。
4. 加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。
PDCA循环降低非计划再次手术率
选题理由—提出问题
北京肿瘤医院的非计划再次手术纠纷曾占 医疗纠纷总量的25%；
由于非计划再次手术在临床中长期存在， 造成患者住院日延长、病死率增加、医疗 费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题
如何监控非计划再次手术？
一、计划(Plan)-4步骤
1.分析现状，找出问题-问题现状
2014年第1季度医务科、质控科对全院非计划 再次手术进行检查，结果共发现25例，全院非 计划手术重返率为2.53‰ ，处于中等水平。
对重点科室进行原因分析，协助整改
四、处理阶段2（Action）
进入下一个PDCA循环，目标降低全院非计划重返 手术率，提高医疗质量，保障医疗安全。
第二个PDCA循环计划主要解决三个问题：
1、伤口感染—院感科、药学部等共同查房解决主要问题 科室；
2、术后出血—医院质量和安全委员会协助分析指导； 3、实施手术风险评估制度-表格式评估。
重返例数、情况
三、检查阶段(CHECK)
2.检查结果之一
时间
2014年1季度 2014年2季度 2014年3季度
非计划再次手 术例数
非计划手术重 返率
25 2.53‰
30 2.65‰
20 1.62‰
2.检查结果之二
上报情况：
例数
第1季度
25
第2季度
30
第3季度
20
上报趋势：
数据趋势分析
制度落实 例数
2.制定非计划再次手术管理流程
3.落实非计划再次手术上报制度
非计划手术重返病 例应于手术当日传 报科主任、医疗科 及质控科
落实科主任术前查 房讨论制度以及监 管
主刀医生更换为职 称更高医生，强化 科室层面对二次手 术患者的病情评估 与技术指导。
非计划再手术PDCA
科室：妇产科 时间：
1监测项目：非计划再手术
2、预期目标：减少非计划再手术的隐患，降低非计划再手术的发生率
3、资料来源：
例1
例2
例确实存在
7、问题叙述：存在隐患缺陷，导致非计划再手术的发生
8、原因分析：
医务人员责任心不强
医务人员对危重病人的认识不够
5、对危重病人，加强生命体征等监测，抢救要及时、准确
实施（Do）
1、加强医务人员责任心教育，做到精益求精、一丝不苟，改善服务态度，推崇人性化服务
2、加强“三基”培训，请上级医师对低年资住院医师进行不定期讲课
3、组织科内业务学习，加强技术水平锻炼。
4、组织相关人员认真讨论，总结经验教训，对已发生的非计划再手术事件引以为戒，工作中避免犯类似错误
处理（Action）
1、对已发生的非计划再手术事件按规定进行处理。
2、持续监控：科室对非计划再手术事件进行分析，对存在的隐患缺陷提出改进措施并落实。
检查（Check）
1、医务人员技术水平、应急抢救能力提高
2、医务人员操作规范
医务人员对病情的发展变化及可能出现的情况估计不足
医患沟通不足
医务人员业务技能水平有待提高
9、是否展开调查与改进：□展开PDCA调查与改进 □偶发性异常，不需调查
计划（Plan）
1、加强工作责任心教育
2、加强医务人员自身业务素质建设，不断提高诊疗技术水平及操作水平
3、加强医患沟通管理
4、加强医务人员应急处理能力培训
PDCA循环在降低泌尿外科术后患者48 h非计划重返率中的作用
215医学食疗与健康 2021年5月第19卷第10期·综合医学论坛·PDCA 循环在降低泌尿外科术后患者48 h 非计划重返率中的作用邓莹莹（中山火炬开发区医院医务科，广东 中山 528400）【摘要】目的：探讨PDCA 循环在降低泌尿外科术后患者48.h 非计划重返率中的作用。
方法：选取PDCA 实施前阶段2018年11月至2019年8月为对照组；PDCA 实施阶段2019年9月至2020年6月为研究组。
经调查，分析PDCA 循环降低泌尿外科术后患者48.h 非计划重返率的效果。
结果：研究组48.h 非计划重返率低于对照组（P ＜0.05）；研究组管理满意度高于对照组（P ＜0.05）。
结论：对泌尿外科术后患者施行PDCA 循环，可显著降低48.h 非计划重返率，且能改善患者对科室的满意度。
【关键词】PDCA 循环；泌尿外科手术；48.h 非计划重返率；手术室【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）10-0215-02作者简介：邓莹莹（1982.12-）,本科,主治医师,研究方向为病历、临床路径、医疗纠纷等卫生管理泌尿外科手术的普及率逐步提升，但涉及泌尿生殖道，加之手术连台，操作复杂，医疗工具应用频繁，会增加手术室及病房的感染控制难度。
相关文献中报道感染控制成败、手术技术及麻醉水平等医源性问题均直接关系手术的成败，导致泌尿外科术后术患者48 h 内非计划重返手术室[1]。
48 h 非计划重返手术室又被称为48 h 非计划再次手术，属于评估手术患者总体治疗质量的重要指标，指的是手术患者于同一次住院时间内，因感染控制、麻醉及手术等问题致并发症或不良结果产生，致使短时间内患者病情反复或加重，重返手术室再次手术[2-3]。
PDCA 循环将质量管理划分为四个阶段，阶段管理体现医院管理的目的性、针对性，不断优化方案，提升手术技巧及麻醉水平，控制病房及手术室等感染情况，降低48 h 非计划重返率[4]。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进电子教案
P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
采用PDCA循环方法改善手术后并发症发生率
采用PDCA循环方法改善手术后并发症发生率概述本文档旨在探讨如何采用PDCA循环方法改善手术后并发症发生率。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环方法是一个常用的质量管理工具，可以帮助医疗机构不断改进和优化手术后并发症的管理和预防措施。
Plan（计划）在PDCA循环方法中的计划阶段，医疗机构应该制定一个全面的计划，以减少手术后并发症的发生率。
计划应包括以下几个方面：1. 收集并分析之前手术后并发症的数据，了解常见的风险因素和原因。
2. 设定目标和指标，例如降低手术后并发症的发生率百分比或减少特定类型的并发症的数量。
3. 评估现有的手术后并发症管理和预防措施，确定存在的问题和改进的空间。
4. 制定改进计划，包括修订现有的流程和标准操作规程，培训医护人员，引入新的技术或设备等。
Do（实施）在PDCA循环方法中的实施阶段，医疗机构应根据制定的计划执行相应的改进措施。
实施阶段的关键步骤包括：1. 培训医护人员，确保他们了解新的流程和操作规程，并能正确执行。
2. 引入新的技术或设备，以提高手术后并发症的预防和管理能力。
3. 建立监测和反馈机制，确保改进措施的执行情况得到及时反馈并进行调整。
Check（检查）在PDCA循环方法中的检查阶段，医疗机构应评估和检查改进措施的效果和执行情况。
检查阶段的关键步骤包括：1. 收集并分析改进措施实施后的数据，比较与之前的数据，评估改进效果。
2. 进行定期的巡查和复查，确保医护人员按要求执行改进措施。
3. 进行医疗事件和不良事件的报告和分析，及时发现并纠正问题。
Act（改善）在PDCA循环方法中的改善阶段，医疗机构应根据检查的结果进行相应的改善和优化。
改善阶段的关键步骤包括：1. 分析并总结检查阶段得出的结论和改进建议。
2. 对改进措施的执行情况和效果进行评估和调整。
3. 更新和修订流程、操作规程和培训计划，以反映改进后的要求和标准。
结论通过采用PDCA循环方法，医疗机构可以不断改善和优化手术后并发症的管理和预防措施，从而降低并发症的发生率。
PDCA质量持续改进案例一：降低ICU非计划拔管发生率
PDCA质量持续改进案例：降低ICU非计划拔管发生率医院非计划拔管发生情况较为严重，是该医院最需要解决的质量问题。
在进行PDCA循环改进护理质量前需要选定特定的人组成质量控制小组，来分别承担PDCA过程中的各项工作。
1.主题选定气管内插管非计划性拔管（Unplanned Endotracheal Extubation, UEE）是指尚未达到拔管指征，发生的不被期望的拔管，分为医务人员操作过程中意外拔管和患者自己拔管，以及其他原因导致的拔管。
确定好非计划性拔管主题后，制作甘特图，明确各时间段的安排。
首先要对全院现状有一个掌握，因此对全院ICU气管插管档案登记表进行调查统计，发现去年全院ICU共发生非计划性拔管268例，气管内插管（导管日）为6649日,非计划性拔管发生率为49 31%。
（此处非计划性拔管发生率选择UEE发生率（例/千导管日）二（UEE例数/气管内插管导管日）*1000%。
） o对非计划拔管原因进行调查分析，得柏拉图，可知，非计划性拔管的主要原因是患者自己拔管。
质控小组通过现状调查及查阅文献，讨论决定将目标设定为30%0,以便更好的确保患者安全。
2.原因分析由现状调查可知，患者自己拔管所占的比例最高，说明患者自己拔管是改进的重点。
对患者自己拔管的原因进行质控小组头脑风暴分析，找到各类原因的终末因素，并绘制鱼骨图如下，主要分为患者、医护、管理、导管管理四个方面。
3 . 要因确定针对各类原因的终末因素逐一进行确认，确定是否为要因，确 认方法如下表1,经确认发现要因有9条，见下标J 部分4 .制定对策及计划针对每一个要因，质控小组成员商讨制定相应的改进策略。
每 一个改进策略指定一个小组成员负责。
确定本次改进的日程表，周期 为一年。
改进策略负责人对每一个策略进行细化，细化为可操作可实现 的具体的操作方案。
如合理使用镇静剂及时拔管，可以采用镇静评分, 选择最佳的镇静方案，合理使用镇静药物，达到理想的镇静水平，减 轻患者的不适感，同时密切观察患者，掌握拔管指正，及时拔管；制 定培训计划，可以对全院ICU 全体护士进行分期培训，再此基础上对 低年资、轮转、进修护士进行强化培训。
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制度落实率
20.00% 26.70% 50.00%
2.检查结果之三
数据分析
2014第1至3季度非计划重返手术并发症分析
例数
术后出血
伤口感染导致愈合 吻合口漏、肠梗 不良行清创缝合术 阻、肠穿孔
其他
第1季度 25 第2季度 30
第3季度 20
44%(11) 33%(9)
15%(3)
16%(4) 33.33%(10)
选题理由—提出问题
北京肿瘤医院的非计划再次手术纠纷曾占 医疗纠纷总量的25%；
由于非计划再次手术在临床中长期存在， 造成患者住院日延长、病死率增加、医疗 费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题
如何监控非计划再次手术？
一、计划(Plan)-4步骤
1.分析现状，找出问题-问题现状
2014年第1季度医务科、质控科对全院非计划 再次手术进行检查，结果共发现25例，全院非 计划手术重返率为2.53‰ ，处于中等水平。
5.加强院感、药学等医学知识培训
6.重视非计划再次手术原因分析
由质控科上报非计 划二次手术病例进 行动态监控；
协助分析原因，关 注诊疗处置环节与 治疗效果；
强化医院层面对二 次手术的过程监管, 防范医疗纠纷；
已请院感、药剂科 共同参与。
三、检查阶段(CHECK)
1.行动计划
检查范围：全院临床科室 检查时间：季度交叉检查 检查方法：质控科统计分析各科室非计划手术
降低非计划手术重返率对于缩短平均住院日、 减轻患者负担、提高手术质量具有重要意义。
2.设定目标
目标：到2014年第3季度将非计划手术重返率
降低到2Hale Waihona Puke 以下。 计划(Plan)阶段：
1、明确相关工作责任人；（成立CQI小组）
2、明确实施每个工作步骤；
3、实施需要时间；
制定活动进程表
6.头脑风暴法-畅所欲言、集思广益
7.分析原因和影响因素：
机
人
手术器械 陈旧
手术耗材质 量不佳
手术室不足 技术操作失误 医师不重视
手术设备 陈旧
没有分析 术者经验
原因
不足
没有执行手 术分级管理
临床工作繁忙
病人数多 病情复杂 监管不力 合并症多 伤口感染 上报管理流 术后出血 吻合口瘘 程不完善
手术室层流
4月 5月 6月 7月 8月
9月 10月 11月 负责人 全体人员 全体人员 全体人员 全体人员 全体人员 全体人员 全体人员 全体人员 全体人员
2014年
5.分析改善流程前的问题
1、缺乏非计划重返手术上报管理制度及流程； 2、缺乏对非计划重返手术科内和院内原因分析； 3、二次手术主刀医生没有更换为更高级别医生； 4、非计划重返手术院内上报率低。
病情复杂
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
不良次数 累计百分比
9.制定降低非计划再次手术率的措施
制定非计划再次手术管理制度及流程； 落实非计划再次手术上报制度； 加强培训； 重视非计划再次手术技术原因分析
二、执行计划 (Do) 1.制定非计划再次手术管理制度
重返例数、情况
三、检查阶段(CHECK)
2.检查结果之一
时间
2014年1季度 2014年2季度 2014年3季度
非计划再次手 术例数
非计划手术重 返率
25 2.53‰
30 2.65‰
20 1.62‰
2.检查结果之二
上报情况：
例数
第1季度
25
第2季度
30
第3季度
20
上报趋势：
数据趋势分析
制度落实 例数
胆道外科 10%
血管甲状腺外 科 15%
心血管外科 30%
肝脏外科 20%
心血管外科 肝脏外科 血管甲状腺外科 胆道外科 骨一科 胃肠外科 鼻咽喉头颈外科 口腔医学中心
四、处理阶段1（Action）
非计划再次手术上报率低的科室OA公示， 并进行培训；
非计划再次手术上报率纳入季度交叉检查 评分内容，加大权重；
管理制度 不合要求 不完善
护理配合 不熟练
院感、药学知 识等培训不足 检验检查结
果误差
术非 率计 高划
重 返 手
料
法
环
非计划重返手术率高的原因分析
8.找出主要的影响原因：
柏拉图-原因分类及比例
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
临床医师不没重有视技术原因分管析理制度不临完床善医师培训手不术足耗材质量不佳
对重点科室进行原因分析，协助整改
四、处理阶段2（Action）
进入下一个PDCA循环，目标降低全院非计划重返 手术率，提高医疗质量，保障医疗安全。
第二个PDCA循环计划主要解决三个问题：
1、伤口感染—院感科、药学部等共同查房解决主要问题 科室；
2、术后出血—医院质量和安全委员会协助分析指导； 3、实施手术风险评估制度-表格式评估。
4、明确改进过程环节的监控；
5、数据采集
3.成立CQI小组
序号 1 2 3 4 5 6
姓名 章成国 陈钢 曾勇 尹方 梁东 何艳阳
科室
职务
医院办公室 副院长
医务科
科长
质控科
科长
医务科
副科长
质控科
科员
医务科
科员
组内分工 组长 副组长 督导 数据收集 数据收集 秘书
4.活动进程表
项目 现状调查 目标选定 原因分析 确定主因 制订对策 实施 效果检查 巩固措施 总结体会
选题理由
来源于全球医院网非计划重返手术的数据分析：
2008年，北京肿瘤医院院非计划再次手术发生率为 1.43%： 24小时内行再次手术的占再次手术总例数的6.7%； 48小时内行再次手术的占5.1%； 72小时内行再次手术的占1.7%。
发生再次手术的前三位主要原因： 手术切口感染或不愈合占29.8%； 术后出现吻合口瘘占22.8%； 胸、腹腔出血占14.0%。
医院医疗质量和安全委员会 专题会议
非计划再次手术
选题理由
非计划再次手术：同一患者同一住院期间因
一次手术并发症、医疗差错失误、检验检查结 果误差等原因造成的二次或以上的手术 非计划手术重返率过高：增加患者负担、延长 平均住院日、影响手术质量及医疗安全。 非计划再次手术是我国医疗质量指标体系中“ 重返类”指标之一，也是三级综合医院评审的 核心指标。
2.制定非计划再次手术管理流程
3.落实非计划再次手术上报制度
非计划手术重返病 例应于手术当日传 报科主任、医疗科 及质控科
落实科主任术前查 房讨论制度以及监 管
主刀医生更换为职 称更高医生，强化 科室层面对二次手 术患者的病情评估 与技术指导。
4.落实非计划再次手术制度
将非计划二次手 术纳入季度检查评 分 每季度将全院二 次手术病例进行汇 总分析，通报讲评 和反馈科室 考评结果与科室 绩效考评挂钩
60%(12)
24%(6) 26.67%(8)
5%(1)
16%(4) 10%(3)
20%(4)
与上报数增加有关
2.检查结果之四
原因分析
第3季度非计划重返手术并发症分析 ：
2.检查结果之五
科室分析
第3度非计划再次手术科室分布：
2014年第三季度非计划再次手术科室分布 例数
鼻咽喉头颈外 胃肠科外口科腔医学中心 骨一55科%% 5% 10%