牙种植手术知情同意书

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口腔人工种植术知情同意书

口腔人工种植术知情同意书口腔医院人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

种植牙患者须知及同意书

种植牙患者须知及同意书一.种植牙适应症为身体健康, 18岁以上的成年人,本人对种植有迫切要求,经各项临床检查合格者。

二.本中心采用的瑞典Straumann种植体是国际上公认的优秀种植系统之一, 具有三十年临床经验, 其种植体手术创伤小, 安全性高,术后除轻度疼痛,局部肿胀外, 一般无严重反应,但有的患者可能发生感染, 出血, 局部麻木(一时性或永久性), 牙齿损伤, 颌骨骨折, 延迟愈合, 上颌窦穿孔, 口腔瘘等并发症, 感染或排异等原因可导致种植钉松动甚至脱落。

三.种植牙费用为元, 其中材料费元, (不包括挂号费, 术前术后的各项检查费及药费在内)。

可分两次付费, 第一次手术前费用, (材料费元) ; 第二次修复前,费用(材料费元,制作金属费另计)。

如种植手术后种植体因各种原因脱落, 元材料费不予退还。

如患者要求再次种植, 可免除手术费, 其他费用照付。

如手术中发现骨条件不良无法种植的, 仅收取第一次费用%作为手术费, 退回其余费用。

如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术, 费用另外加收。

修复完成半年内, 如上部结构出现问题, 免费修理, 半年后按规定收取材料费及治疗费。

四.本系统种植治疗过程需要进行第二次手术, 首先植入种植体, 经过3-6个月后达到骨愈合, 再连接上部修复体, 必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。

五.种植术后局部咬纱布半小时止血, 手术当天勿进热食, 硬食, 保持口腔清洁, 避免剧烈运动, 术后十天拆线, 原有义齿缓冲, 避免种植区域直接承受负荷。

3个月复诊X线片检查, 6个月, 一年按时复诊, 做临床, X线片检查, 确保口腔卫生,定期全口洁牙, 一年后仍需每年复诊一次, 如出现异常情况则应随时就诊。

六.治疗过程中, 医生可以照相, 录像, 收集有关资料用于学术交流研究, 推动种植学发展。

七.患者在治疗中与医生完全合作, 向医生报告过去病史和健康状况.不合作或隐瞒病情引起的不良后果由患者自己负担。

牙种植手术知情同意书（5篇）

牙种植手术知情同意书（5篇）第一篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。

修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。

如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。

种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。

3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。

医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。

医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。

4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。

种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。

5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。

也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。

术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。

牙齿种植知情同意书

牙齿种植知情同意书
1、我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。

2、我同意进行种植义齿修复治疗，我已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。

3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉(暂时或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植失败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。

4、医生已清楚的告知我种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远长久稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其他义齿修复方式。

5、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，我愿意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

6、医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需的时间和费用，我可以接受。

7、医生已耐心回答了我咨询的所有问题，我已消除了
对种植手术的顾虑。

8、我保证已向医生如实提供了自己的健康情况及病史，如有任何隐瞒愿意承担一切后果。

(长期药物史、手术史、如有双膦酸盐用药史，1-4年内需停药2个月后才能进行种植手术，用药史大于4年则停止一切种植手术。

)
9、我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

10、我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。

患者签名：医生签名：
日期：日期：。

牙齿种植知情同意书

牙齿种植知情同意书本文档旨在确保患者对牙齿种植手术有充分的了解和知情同意。

在您决定进行牙齿种植手术之前，请仔细阅读并同意以下内容：1. 手术目的和过程牙齿种植手术旨在替代缺失的牙齿，恢复咬合功能和美观。

手术将在口腔外科医生的指导下进行，其中包括以下步骤：- 预计手术将在一到数次的手术过程中完成，具体过程将根据个体情况而定。

- 在手术中，将会使用麻醉药物以确保您的舒适，并消除手术过程中的疼痛感。

- 通过在您的口腔骨质中植入人工种植体，来取代缺失的牙齿。

这个种植体将与您的骨质逐渐结合，在一段时间后可以支撑牙冠的安装。

- 术后，您需要遵循医生的指导进行恢复期的护理，以确保手术成功。

2. 风险和并发症尽管牙齿种植手术具有高成功率，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 手术过程中可能出现感染、出血、创口裂开或伤口肿胀的风险。

- 手术后可能出现疼痛、肿胀、牙齿移位或种植体松动的症状。

- 稀有情况下，种植体可能无法成功融合骨质，导致手术失败。

- 手术后的护理不当可能导致感染、延迟愈合或其他并发症。

3. 替代方案除牙齿种植手术外，还有其他替代方案可以恢复缺失的牙齿功能，例如：- 洞闭合技术：对于小范围的牙齿缺损，可以使用该技术来修复牙齿。

- 活动义齿：对于多个牙齿缺失的情况，可以使用活动义齿来恢复咀嚼功能。

在制定您的决策前，请与医生讨论其他替代方案，并了解其优点和缺点。

4. 后续护理和费用牙齿种植手术后，您需要遵循医生的建议进行后续护理，包括口腔卫生的维护和定期复诊。

此外，请注意，牙齿种植手术可能涉及一定的费用，包括手术费用、种植体和牙冠的材料费用以及相关的检查费用。

请与医生讨论详细的费用安排。

5. 知情同意我已仔细阅读以上内容，并充分了解牙齿种植手术的目的、过程、风险及并发症、替代方案、后续护理和费用。

对于进行牙齿种植手术，我愿意自愿选择，并同意承担相关的风险和费用。

签名：日期：。

种植治疗知情同意书

种植治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.种植牙适用于牙缺失及无牙颌的情况，但必须是牙齿发育已定型的成年人，而且种植床骨形态及质量良好（牙槽骨不足需先接受植骨手术），同时口腔内软组织无明显炎症。

2.在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行种植手术的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。

3.如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。

4.根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

5.在术前检查中如果发现您的咬合高度下降、咬合不稳定、咬合错乱的情形，则需要在种植手术前进行咬合关系重建治疗。

咬合关系重建治疗需要另行收费。

6.义齿加工合作单位会根据我们所提供的咬合石膏模型和咬合关系的记录做出1-2副过渡性活动义齿，这副活动义齿记录了您重建后的咬合关系，并将用作术后临时义齿修复使用。

7.种植术前或术中发现牙槽骨不足时，需植入人工骨粉，因个人体质差异人工骨粉植入有感染失败的可能。

当种植体周围的牙槽骨吸收影响正常愈合时，需植入少量人工骨粉。

人工骨粉相关费用需另外支付。

种植牙知情同意

医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需的时间和费用，我可以接受。以上十条情况我已了解，同意种植方案。
患者签名：医师签名：
时间：时间：
8.种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断。需要及时拧紧或更换。
9.因为患者条件所限制，义齿美容效果无法满足患者需要。
10.种植体周围牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到医院复诊、治疗。
11.医生在整个治疗过程中的照相、录象以及收集各种资料，作为治疗经过保留。医生可利用这些资料进行学术交流与研究，但不公开患者身份。
2.种植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。
3.牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；人工骨粉及生物膜可能会出现排异反应，倾斜牙做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
新疆职病医院口腔种植治疗知情同意书
1.医生已经向我详细解释了人工种植牙的全过程，我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿。我决定用牙种植的方式来支持修复我的缺失牙。我已如实向医生报告自己的健康状况、既往史、家族史。如隐瞒可能影响医生的诊断和治疗计划的制定，从而带来的不良后果由本人负担。
4.医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
5.手术中可能损伤邻牙牙根、下颌神经、上颌窦。导致下脣、术区邻牙疼痛、上颌窦感染等症状。
6.种植体部分或者全部未能实现骨结合，修复前出现松动、脱落，需要拔出。
7.修复后也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要重新植入种植体。

种植牙手术知情同意书

重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄：ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。

治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1.牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。

2.常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。

选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。

3.患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。

但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。

4.由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。

5.治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。

术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。

6.患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。

以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。

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牙种植手术知情同意书 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
牙种植手术知情同意书
病历号________
病人姓名_________ 性别____ 年龄____ 联系电话__________
住址______________________________________________________
本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作
牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。

其他补充说明：
1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。

修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格所有变动，术中有可能需要植骨粉、胶原膜等，并支付相应增加的费用。

2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。

如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差
价。