种植牙知情同意书
种植知情同意书
种植治疗知情同意书我授权医生和其同事或助手施行那些对我（我的被监护人、委托人）牙齿健康实施必要的或可取的治疗程序。
我对于医生的问询将如实回答，包括健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
手术潜在风险和对策医生告知我口腔种植修复治疗可能发生的一些风险（如下），有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同；1.我理解任何麻醉都存在风险，包括（但不局限于）淤血、血肿、刺激心脏、肌肉疼痛以及暂时的或永久性的（极少）麻木等。
2.我理解在长时间的治疗后，口颌肌群可能也会疼痛、敏感。
在治疗中（或）治疗后牙龈及其周围组织也有可能敏感或疼痛。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：⑴术中损伤神经、血管及邻近器官；⑵骨侧壁穿孔；⑶调改、损伤邻牙和对合牙；⑷术中、术后出血；⑸上颌窦穿孔；⑹局部肿痛；⑺各种感染（细菌、真菌、病毒等）；⑻局部皮下淤血及皮肤一时性变色；⑼局部一时性或永久性麻木；⑽颌骨骨折；⑾诱发全身并发症；⑿种植体愈合不良；⒀种植体脱落；⒁修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；⒂术中可能改变手术方案或终止手术；⒃有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；⒄种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情需要，在种植术前或术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者担负），（极少）有出现感染导致失败的可能。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我知道并理解种植牙没有百分之百的成功率，且我并未得到操作百分之百成功的许诺。
以下因素会增加种植体脱落风险，降低预期治疗效果；不遵医嘱、局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟等不良习惯、术后新发全身疾病（如糖尿病、甲亢等）或原有全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）。
种植牙-1-手术知情同意书
种植牙手术知情同意书
患者姓名：性别：出生年月：职业：
既往病史（含过敏史）：
嗜好：□烟（支/日）□酒（两/日）□其他
电话：通讯地址：
根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您适合进行种植牙修复。
在手术过程中可能出现以下情况：
1.种植体植入手术需要麻醉进行，注射麻药时可能出现过敏等不良反应。
2.手术中可能发现骨量与术前诊断不一致，此时需要植骨或者充填人工骨粉和
骨膜；缺失严重时可能导致无法植入种植体，此时需要关闭切口，延期种植或者改用其他修复方式。
3.个别患者在植骨后有感染和失败的可能。
植骨后若新生的骨量偏少，仍有再
次植骨的可能。
4.由于个体解剖差异的原因，有调磨邻牙和对颌牙的可能，手术中可能损伤邻
牙牙根；上颌种植手术可能损伤上颌窦；下颌种植手术可能损伤下颌神经管，此时需要进行相应治疗。
5.手术后可能因感染或材料排异等原因导致种植体骨整合失败，出现种植体松
动、甚至脱落，此时需要取出种植体，进行相应治疗。
我们承诺对3年内出现的种植牙失败，免费重新植入种植体。
6.在治疗过程中医生可能会对治疗部位进行照相、录像或收集其他资料，医生
可利用这些资料进行学术交流与研究，但保证不公开患者个人信息。
希望您能理解和配合我们的治疗！您是否已经了解上述情况及相关费用并同意进行种植手术:
患者意见：
患者签名：日期：年月日
医生签名：日期：年月日。
口腔人工种植术知情同意书
口腔人工种植术知情同意书口腔医院人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
人工种植牙手术知情同意书
人工种植牙手术同意书病友：根据您牙齿缺失的情况以及有关检查结果，我们（医院或诊所）认为您适合进行种植牙齿修复。
在治疗过程中，我们将严格无菌操作，操作规范，力争手术成功。
但在手术过程中以及种植义齿修复后可以出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：一，手术中可能发现骨量不足，此时需植骨或覆盖生物膜（费用另计）；缺损严重可能导致无法植入种植体，此时需关闭切口，改用其它修复方式。
二，上颌种植手术可能损伤上颌窦；下颌种植手术可能损伤下颌神经管；此时需进行相关治疗。
三，请将自己的健康状况如实告知主管医师，对隐瞒病情而导致的不良后果，愿意责任自负。
理解对任何患者，成功的种植牙修复除了正确的治疗方案选择，精细的手术操作外，还与患者自身的牙龈和骨愈合能力有关。
知道吸烟、酗酒或偏食都有可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。
愿意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。
如果种植体不能正常行使功能，本人将同意拔出种植体。
根据医师的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。
四，授权医师可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以及收集资料用于研究和录影存档。
五，同意医师采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用。
【一】缺牙区【】共缺牙颗，拟种植体颗，修复义齿颗。
【二】种植系统：1、Branemark; 2,Dio; 3,ITI; 4,其它：【三】收费：种植系统材料费元，骨代用品、膜等特殊材料费元，义齿费用元，治疗费用元总费用元。
（备注：），以上费用不包含药费、挂号费、X光片费。
患者签名：联系电话：住址：治疗单位：医院|诊所主管医师签名：日期：20 年月日（该同意书一式两份，患者和医师各保留一份）。
5、人 工 种 植 牙 手 术 知 情 同 意 书
医师陈述：
我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受人工种植牙治疗方案，并同意支付所列治疗费用元（植骨费用：手术费、骨代用品、膜等特殊材料用元，种植义齿费用：种植系统材料费元，义齿费用元，治疗费元，以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费，种植模型制备费）。
人工种植牙手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告诉我患有疾病，需要在局部麻醉下进行人工种植牙治疗。人工种植牙又称种植义齿，它是用生物材料制成的一种仿生牙，分为植入人体颌骨内起支持固定作用的种植体（即牙根部分）和承担咀嚼作用的牙冠两部分。医生根据患者失牙后牙槽骨及颌骨的变化，选用一定形状的种植体植入颌骨内作为人造牙根，然后在其露出口腔内的种植桩上安桩牙冠，获得与自体牙相似的形状及功能。常用的种植牙材料主要是钛，涂层也以钛或钛合金为基材。钛的理化性质以质轻、不锈和高强度加工性能好着称，其耐磨性好，耐腐蚀性好，与骨相近，能产生共振;生物相容性好，无毒无副作用，无磁性，无刺激，在体内稳定;湿润性好，不易附着有机物等。
操作潜在风险和对策：
医师告知我人工种植牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。拔牙治疗在临床上多数病例需要局部麻醉。如有药物过敏史请预先与医生做好沟通。局部麻醉可能会出现局部血肿和张口受限的情况，无需治疗，可自行吸收或缓解。
种植牙患者须知及同意书
种植牙患者须知及同意书一.种植牙适应症为身体健康, 18岁以上的成年人,本人对种植有迫切要求,经各项临床检查合格者。
二.本中心采用的瑞典Straumann种植体是国际上公认的优秀种植系统之一, 具有三十年临床经验, 其种植体手术创伤小, 安全性高,术后除轻度疼痛,局部肿胀外, 一般无严重反应,但有的患者可能发生感染, 出血, 局部麻木(一时性或永久性), 牙齿损伤, 颌骨骨折, 延迟愈合, 上颌窦穿孔, 口腔瘘等并发症, 感染或排异等原因可导致种植钉松动甚至脱落。
三.种植牙费用为元, 其中材料费元, (不包括挂号费, 术前术后的各项检查费及药费在内)。
可分两次付费, 第一次手术前费用, (材料费元) ; 第二次修复前,费用(材料费元,制作金属费另计)。
如种植手术后种植体因各种原因脱落, 元材料费不予退还。
如患者要求再次种植, 可免除手术费, 其他费用照付。
如手术中发现骨条件不良无法种植的, 仅收取第一次费用%作为手术费, 退回其余费用。
如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术, 费用另外加收。
修复完成半年内, 如上部结构出现问题, 免费修理, 半年后按规定收取材料费及治疗费。
四.本系统种植治疗过程需要进行第二次手术, 首先植入种植体, 经过3-6个月后达到骨愈合, 再连接上部修复体, 必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。
五.种植术后局部咬纱布半小时止血, 手术当天勿进热食, 硬食, 保持口腔清洁, 避免剧烈运动, 术后十天拆线, 原有义齿缓冲, 避免种植区域直接承受负荷。
3个月复诊X线片检查, 6个月, 一年按时复诊, 做临床, X线片检查, 确保口腔卫生,定期全口洁牙, 一年后仍需每年复诊一次, 如出现异常情况则应随时就诊。
六.治疗过程中, 医生可以照相, 录像, 收集有关资料用于学术交流研究, 推动种植学发展。
七.患者在治疗中与医生完全合作, 向医生报告过去病史和健康状况.不合作或隐瞒病情引起的不良后果由患者自己负担。
牙种植手术知情同意书（5篇）
牙种植手术知情同意书（5篇）第一篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。
根据双方协商决定采用种植义齿修复。
经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。
术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。
修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。
如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。
种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。
医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。
医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。
种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。
也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。
术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书
1、我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2、我同意进行种植义齿修复治疗，我已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。
3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉(暂时或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植失败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
4、医生已清楚的告知我种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远长久稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其他义齿修复方式。
5、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，我愿意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
6、医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需的时间和费用，我可以接受。
7、医生已耐心回答了我咨询的所有问题，我已消除了
对种植手术的顾虑。
8、我保证已向医生如实提供了自己的健康情况及病史，如有任何隐瞒愿意承担一切后果。
(长期药物史、手术史、如有双膦酸盐用药史，1-4年内需停药2个月后才能进行种植手术，用药史大于4年则停止一切种植手术。
)
9、我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
10、我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。
患者签名：医生签名：
日期：日期：。
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1.因不可抗拒和难以预测的因素，如患者药物过敏、血管神经骨骼异常、身体有隐疾等，种
植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施，患者有责任义务配合医师治疗并不予追究。
2.术前诊断、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案。
医生在术中如发现
新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
3.如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。
因美学或
功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。
4.种植术后3-6个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。
5.牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。
手术或修复时倾斜牙可能做适
当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
敬请理解。
6.鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异，首次种植有2-4%脱落率。
种植后3-6个月存
在着植体脱落的可能性，使用中也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要取出植体并等待3-6个月后重新植入种植体。
7.由于人工牙根没有感觉神经，患者请勿暴力咀嚼，否则容易出现牙床受创、植体折断脱落。
种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断，需要及时拧紧或更换。
8.由于种植部位牙龈萎缩，目前技术仍无法完美重建牙龈乳头形态，会存在水平食物嵌塞，
前牙唇侧牙龈形态不尽美观的情况，请患者理解并接受。
9.种植牙非永久性修复体，使用时间长短取决于种植时的基础条件、术后自我清洁以及身体
状况。
需要患者养成良好的口腔卫生习惯，并需定期到医院复诊、治疗，否则容易发生种植体周围炎，牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收导致植体脱落。
患者术后应每六个月复诊一次，为种植体进行保养、牙周洁治保养（两年内免费保养，两年后每颗费用300元），确保植体能够长期使用。
患者如果能够定时复诊，二年内发生种植体脱落情况（非外伤外力），本院免费重新植入同品牌植体（如换用其他品牌差价另补）。
如果不定期回诊所复诊，种植体脱落再植需重收费用。
10.两年内如果因各种原因导致的植体脱落无法再行种植牙修复，则需要改为其他等价（特指
扣除植体和基台费用后的费用）修复方式：（1）适合固定修复的，做烤瓷牙修复。
（2）不适合固定修复的，做可摘局部义齿。
（3）若要换成更好材质的修复体，则另补差价。
11.术中如出现不可抗拒的外界因素发生，如突然停水、停电、设备故障发生，医师有责任义
务为患者采取一切补救措施，患者有责任义务配合医师且并不追究。
12.如果发生无法预测的医疗纠纷，双方一致同意友好协商解决，或者请医疗纠纷调解中心调
解，或者提交人民法院仲裁，如果采取影响对方经营、生活、工作等不和谐行为和非法行为则视为放弃对对方进行追责索赔的权利。
13.如有未尽事宜，双方另立补充条款。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释理解清楚,经慎重考虑,同意接受。
手术程序、风险和费用我已理解并同意执行。
（请在下面摘抄本句话）
费用告知
1.植体系统：数量：颗费用元
2.修复体：数量：颗费用元
3.人工植骨种类: 份数：份费用元
4.其他辅助手术：费用元
5.术中术后可能出现的其他费用：
总费用元补充：
患者签名：年____月____日医师签字：年____月____日
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
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