病历修改：怎样做到合理合法
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
病历管理制度方案
病历管理制度方案一、引言病历是医疗机构的重要信息资源，是医疗质量和医疗安全的基础保障之一。
病历管理制度是医疗机构的基本管理规范，对于规范病历的书写、存档、使用、提供和管理具有重要意义。
为了加强病历管理工作，提高医疗质量和安全水平，制定本病历管理制度方案。
二、适用范围本病历管理制度适用于所有医疗机构的病历管理工作。
三、病历的定义病历是医务人员根据医疗活动的需要，记录患者的基本情况、病史、体征、检查结果、诊断、治疗、护理、预防保健等内容的基本医疗文书。
四、病历管理的原则1. 法律原则：病历管理应遵守国家有关法律法规、规章制度的规定，保障患者的合法权益。
2. 完整原则：病历应记录完整、准确、清晰，不能有新增、删改、涂改等行为。
3. 保密原则：医务人员应妥善保管患者病历信息，不得随意泄露患者个人隐私信息。
4. 规范原则：医务人员应按照国家和医疗机构的规定书写和管理病历，确保病历的规范和一致。
5. 审核原则：医疗机构应设立病历审核制度，确保病历内容的准确性和合理性。
6. 使用原则：病历应根据医疗服务的需要进行合理使用，诊断治疗、科研教学、医保结算等都要依据病历内容。
五、病历管理的内容1. 病历书写：医务人员应按照规定的格式和标准书写病历，确保病历内容的完整和准确。
2. 病历存档：医疗机构应建立完善的病历档案管理制度，将病历按照规定进行分类存档，确保病历的安全和有效管理。
3. 病历使用：医疗机构应建立病历使用和查询制度，规范医务人员对病历的使用和查询，保证病历的合法使用和隐私保护。
4. 病历提供：医疗机构应建立病历提供制度，确保患者及有关部门合法依法取得病历信息。
5. 病历管理质量评价：医疗机构应定期对病历管理工作进行评估和检查，发现问题及时整改。
六、病历管理的流程1. 病历书写流程：患者就诊后，医务人员根据患者的病情和诊疗情况，按照规定的格式和要求进行病历书写。
2. 病历审核流程：病历书写完成后，需要进行专业人员的审核，确保病历内容的准确性和合理性。
医疗机构病历治理规定(2021版)
4.医疗机构应建立病历管理违规行为举报制度，鼓励内部员工和外部人士积极举报。
二十二、病历管理政策的更新与培训
1.医疗机构应关注国家病历管理政策的变化，及时更新内部管理制度，确保与国家法律法规保持一致。
2.医疗机构应定期组织病历管理政策的培训，确保医务人员了解并遵守最新的管理要求。
3.医疗机构应主动接受外部监督，及时公开病历管理相关信息，提高工作透明度。
4.对于外部监督中发现的问题，医疗机构应认真整改，并及时反馈整改结果。
十八、病历管理的信息化建设
1.医疗机构应加快病历管理信息化建设，提升病历管理的效率和水平。
2.病历管理信息系统应实现与其他医疗信息系统的高效对接，促进医疗服务流程的优化。
3.医疗机构在病历交换过程中，应采用加密、认证等技术手段，确保病历信息的安全传输。
4.跨机构病历共享与交换的具体操作流程和标准，应由医疗机构共同协商确定。
十四、病历数据的安全与备份
1.医疗机构应制定病历数据安全策略，包括但不限于数据备份、恢复、灾难恢复计划。
2.病历数据应定期进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
4.病历中涉及的日期、时间应使用阿拉伯数字，年份使用4位数字，月份、日期、时间使用2位数字。
5.病历书写应按照以下顺序进行：
（1）病历首页；
（2）入院记录；
（3）病程记录；
（4）检查、检验报告；
（5）治疗、护理记录；
（6）知情同意书；
（7）其他相关文件。
三、病历质量控制
1.医疗机构应设立病历质量控制部门，负责病历质量的管理与监督。
3.医疗机构应通过国际合作项目，引进国际先进的病历管理技术和设备，提高病历管理效率。
病历质量整改措施
病历质量整改措施引言概述：病历是医疗工作中非常重要的文件，对于患者的治疗和医院的管理都具有重要意义。
然而，有时候病历质量可能存在一些问题，需要及时进行整改。
本文将介绍一些病历质量整改的措施，帮助医院提升病历质量，提高医疗服务水平。
一、规范病历书写1.1 确保书写清晰：医生在填写病历时应该保证字迹清晰，避免模糊不清的情况发生，确保信息准确无误。
1.2 使用规范术语：医生在书写病历时应该使用规范的医学术语，避免使用口语化的表达方式，保证病历的专业性和准确性。
1.3 避免涂改：医生在书写病历时一定要避免频繁的涂改，如有错误应该使用正确的方式进行修改，确保病历的完整性和可读性。
二、加强病历审核2.1 定期进行审核：医院应该建立定期的病历审核机制，对医生填写的病历进行审核，及时发现问题并进行整改。
2.2 强化审核标准：审核人员应该严格按照医院的审核标准进行审核，确保审核的准确性和严谨性，提高病历质量。
2.3 建立审核记录：对于审核过程应该建立详细的记录，包括审核人员、审核时间、审核结果等信息，以备查证和整改。
三、培训医务人员3.1 提供专业培训：医院应该定期组织病历书写和审核的培训，提高医务人员的专业水平和规范意识。
3.2 强化质量意识：培训内容应该强调病历质量的重要性，引导医务人员树立正确的质量观念，提高对病历的重视程度。
3.3 持续跟进培训效果：医院应该对培训效果进行跟进和评估，及时发现问题并进行调整，确保培训的有效性和持续性。
四、建立质量管理机制4.1 设立质量管理岗位：医院应该设立专门的质量管理岗位，负责病历质量的监督和管理工作，确保整改措施的有效实施。
4.2 制定质量管理规范：质量管理岗位应该制定相关的质量管理规范和流程，明确各项工作的责任和要求，提高整改工作的规范性和系统性。
4.3 建立质量管理档案：对于整改措施应该建立详细的质量管理档案，包括整改计划、执行情况、效果评估等信息，以便日后查证和总结经验。
最新全面 病历修改管理规定
关于归档病历修改的相关规定
病历资料是国家卫计委等行政部门明确的法律文书，是医保支付、保险理赔、重病鉴定等程序的法定依据，为保证病历的严谨性，避免法律风险，现对归档病历修改规定如下：
1.归档病历是法律文书，原则上不允许修改；
2.如出现病人基本信息如家庭住址、年龄、出生日期等信息错误，可通过修改流程申请修改（附件1)，填写纸质版一式两份；
3.如出现相关检查、检验资料未及时归档，可通过归档病历修改流程申请补充（附件2)，填写纸质版一式一份；
4.尤其是涉及到主诉、现病史、既往史等，且已有陈述者签名，但因医疗保险要求提出修改者，原则上不允许修改。
附件：1.住院患者基本信息更改表
2.病案修改申请单
医务部
2023年11月27日
住院患者基本信息更改表
一式两份，一份交住院处，一份随病历保存
医务部
病案修改申请单。
病历修改规范方法
病历修改规范方法
在医疗工作中，病历是记录患者病情和治疗过程的重要文件，对医生诊断和治疗提供了重要依据。
但是在实际工作中，难免会出现病历记录不完整、错误或需要修改的情况。
因此，我们有必要了解病历修改的规范方法，以确保病历的准确性和完整性。
首先，病历修改应当注明修改原因。
在对病历进行修改时，应当在修改处注明修改的原因，如“误填”、“漏填”、“患者自述错误”等，以便于医生和其他医护人员了解修改的具体原因，避免产生误解或混淆。
其次，病历修改应当注明修改时间和修改人员。
在对病历进行修改时，应当在修改处注明修改的时间和进行修改的人员姓名或工号，以便于追溯修改的具体时间和责任人，也有利于监督和管理。
另外，病历修改应当保留原始记录。
在对病历进行修改时，应当保留原始记录，可以通过加横线、圈出原始内容等方式，以便于对比原始记录和修改后的内容，确保修改的准确性和完整性。
此外，病历修改应当经过审核和确认。
在对病历进行修改后，
应当由相关医生或主治医师进行审核和确认，确保修改后的内容符合实际情况，避免错误或不实内容的出现。
最后，病历修改应当遵循相关规定。
在对病历进行修改时，应当遵循医疗机构的相关规定和标准，确保病历修改的合法合规，避免违反医疗纪律和规定。
总之，病历修改是医疗工作中不可避免的一部分，但是我们应当严格遵循规范方法进行修改，以确保病历的准确性和完整性，为患者提供更加安全和有效的医疗服务。
希望全体医护人员都能够严格按照规范方法进行病历修改，共同维护患者的合法权益和医疗安全。
病历修改规范方法
病历修改规范方法
病历修改是医疗工作中非常重要的一部分，正确规范的修改方法能够确保病历信息的准确性和完整性，提高医疗质量。
下面是病历修改的一些规范方法：
1. 明确修改目的：在开始修改前，要明确修改的目的是为了修正错误、增补遗漏或完善病历信息。
2. 使用规定格式：在病历修改时，应按照医院规定的格式进行修改，确保病历的一致性和统一性。
3. 使用正确标记：应使用指定的标记方式标注修改内容，如使用红色或其他醒目的颜色，或者在修改处加上注释，以便于阅读和确认修改。
4. 保留原始内容：在进行修改时，应保留原始内容，不要直接删除或者覆盖，可以通过打上删除线或其他方式将原始内容标示出来。
5. 注明修改时间：每一次病历修改都应注明准确的修改时间，确保修改记录清晰可查。
6. 签名确认：在病历修改完成后，需要有负责审核的医生进行签名确认，确保修改内容的准确性。
7. 遵循法律法规：在进行病历修改时，要严格遵循相关的法律法规，不得任意修改或篡改病历信息。
8. 学习教育培训：医护人员应不断学习教育培训，提高对病历修改的规范掌握程度，做到熟悉相关政策和技巧。
总体来说，病历修改规范方法主要包括明确修改目的、使用规定格式、使用正确标记、保留原始内容等方面。
遵循规范方法能够确保病历修改的准确性和合法性，维护医疗行业的良好秩序。
医生乱写诊断,找医生修改病历
医生乱写诊断,找医生修改病历摘要：一、医生乱写诊断的情况1.描述医生乱写诊断的现象2.分析医生乱写诊断的原因二、找医生修改病历的重要性1.病历对于患者的重要性2.医生修改病历的法律责任3.对医生乱写诊断的惩罚措施三、如何找医生修改病历1.患者的权利和义务2.患者向医院提出修改病历的流程3.医院对患者修改病历请求的处理正文：一、医生乱写诊断的情况在我国的医疗体系中，医生乱写诊断的情况时有发生。
一部分医生可能因为工作压力大、业务能力不足等原因，在书写病历时出现疏忽，导致诊断结果不准确。
另一方面，也有个别医生出于个人利益，故意篡改诊断结果，以达到某种目的。
这些不负责任的行为，不仅对患者造成了极大的困扰，同时也影响了医疗行业的整体形象。
二、找医生修改病历的重要性病历是患者就诊过程中最直接、最原始的记录，对于患者来说具有非常重要的意义。
一份详细、准确的病历可以帮助患者了解自己的病情，为后续治疗提供依据。
同时，病历也是医生对患者履行诊疗义务的证明，若病历出现错误，可能导致医生承担法律责任。
因此，当患者发现医生乱写诊断时，寻求修改病历显得尤为重要。
对于医生乱写诊断的行为，我国法律明确规定了相应的处罚措施。
根据《中华人民共和国医师法》等相关法律法规，医生篡改病历、出具虚假医学证明文件等行为，将受到警告、罚款、暂停执业甚至吊销执业证书等处罚。
通过这些措施，旨在维护医疗行业的正常秩序，保障患者的合法权益。
三、如何找医生修改病历当患者发现医生乱写诊断时，可以通过以下途径寻求病历的修改：1.向医院提出修改病历的请求。
患者有权要求医院对病历进行修改，以保证病历的准确性。
患者可以先与就诊科室的负责人沟通，说明情况并要求修改病历。
若科室负责人拒绝修改，患者可以向医院医务科或投诉部门反映情况，要求医院履行修改病历的义务。
2.若医院拒绝修改病历，患者可以寻求法律途径。
患者可以请教律师，了解自己的权益，并向法院提起诉讼，要求医院对病历进行修改。
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病历修改：怎样做到合理合法对“修改病历”的认识，目前还没有可以依托的相关管理文件，很多医务人员可能不十分清楚怎样的病历修改才算既合法又合理。
在此围绕此话题说几点看法。
修改病历现象普遍存在围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。
特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。
无章无序的修改不能保证病历质量。
在规定时效内真实的修改病历是允许的。
近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。
患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。
住院病历允许合理修改，允许修改病历有行业文件支持。
《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
”文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
可见，修改病历是被允许的。
但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。
记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。
比如左侧卵巢病变，手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。
违背规范的病历修改时有发生，对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的应如何处罚？涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发怔部门吊销其执业证书或者资格证书。
我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写；没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历；主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等等。
对已经实施的治疗患者出现问题再进行修改才算篡改。
病历对于整个医疗损害赔偿案件的至关重要性，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料干扰和影响到医疗事故鉴定，产生不良后果。
为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。
医院就医疗行为与损害结果之间存在因果关系的证据，在这种情况下，医院伪造提供出具医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的证据，病历出现矛盾或明显错误，由保存或控制病历一方举证或作出合理解释；如不能确认真实性作出不利于保存或控制病历一方的认定。
病历确有涂改当事人主张该涂改并不影响病历的实质内容，应对不影响病历的实质内容承担举证责任。
修改病历过错行为与损害之间存在因果关系，就要判决因推定过错而要承担的责任。
所谓的修改是指对原文进行改动、删节或者增添等，其目的是为了更加符合病历书写规范的要求；篡改是指用作伪的手段改动原文或者歪曲原意。
根据《病历书写基本规范（试行）》的规定，病历可以进行修改。
具体情况和要求包括：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹；病历应当按照规定的内容书写，并由相应人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原有纪录清楚、可辨。
《条例》第九条规定，严禁涂改、伪造病历资料。
不属于上述修改情况的，应该认定为篡改。
如果医方对病历的“修改”被法院认定为“篡改”，就不能作为鉴定的依据。
医方将因为篡改病历而陷入举证不能的境地，法院根据证据规则可直接判决医方败诉。
病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。
修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。
具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求。
第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。
这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。
可以允许医疗诊治工作在一定范围内发生偏差，但要及时发现和改正，保证患者诊治工作的最终效果。
第二，允许修改但严禁篡改和伪造。
特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。
第三，修改病历必须有最终时间限制。
无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。
尽快制定书写记录规范细则关于规范病历修改行为，还有很多需要解决和制定的细节问题。
以诊断为例，目前只有初步诊断和最后诊断两种书写格式，如果入院诊断错误，应该如何改正和书写清楚？入院时遗漏和在住院过程中新发生的疾病如何书写？应在诊断书写格式中增加更正诊断和补充诊断，在病程记录中增加更正诊断记录和补充诊断记录。
所有这些细节要求，应在统一的规定下进行规范。
病历质量是医疗质量的基础环节。
《病历书写基本规范》是指导、规范、管理医务人员临床工作行为的主要工作文件，其中的管理要求主要是参照诊断学和其他管理文件而制定的，远不能适应高速发展的现代医疗工作，需要重新研究、制定。
据了解，卫生部已将该工作列入2009年医政工作要点内容，期待尽快完成。
修改病历的判决书刘玉芝与沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案提交日期: 2006-08-16 14:50:02 沈阳市中级人民法院[2006]沈民（1）权终字第493号上诉人（原审原告）：刘玉芝，女，1951年6月9日出生，汉族，系沈阳市变压器七分厂退休工人，住址：沈阳市铁西区颂工街32号1-11号。
被上诉人（原审被告）：沈阳市胸科医院，住所地：沈阳市大东区北海街11号。
法定代表人：罗凤芝，系该院院长。
委托代理人：梁煊，男，1970年10月9日出生，汉族，系沈阳市胸科医院医务科科长，住址：沈阳市于洪区黑山路1号。
委托代理人：王静云，女，1952年9月20日出生，汉族，系沈阳市胸科医院三病房主任，住址：沈阳市皇姑区孔雀河西路2号。
上诉人刘玉芝因与被上诉人沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服沈阳市大东区人民法院[2004]大民（一）权初字第1123号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法由审判员王惠丽（主审）担任审判长，与代理审判员孟雷、于利军共同组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人刘玉芝，被上诉人沈阳市胸科医院的委托代理人梁煊、王静云均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
经审理查明：刘玉芝于1975年患左肺结核、左侧结核性胸膜炎，经系统治疗后治愈。
1994年5月30日，刘玉芝以“咳嗽、喀痰、胸闷、胸病反复发作二十年”为主诉，就诊于沈阳市胸科医院，主治医生为李玲。
入院后经检查，病历小结上记载的初步诊断为：双肺下叶支气管扩张，其中“双”字有涂改痕迹，上面盖有医生李玲的名章。
1994年6月16日行支气管碘油造影，沈阳市胸科医院病历记载刘玉芝只行右侧碘油造影，拒绝左侧碘油造影。
1994年7月26日刘玉芝出院。
2004年5月刘玉芝以沈阳市胸科医院行右肺碘油造影错误、要求赔偿为由诉至原审法院。
经原审法院委托，沈阳医学会于2005年1月18日做出沈医鉴2005-006号医疗事故技术书，鉴定意见为：1、依据患者有慢性咳嗽、喀痰20年，曾有痰中带血，有腥臭味的病史，以及胸部X线检查，临床初步诊断双肺支气管扩张有依据。
在当时条件下（1994年）为进一步明确诊断，有行支气管碘油造影指征。
2、关于造影部位问题，医方拟做双肺支气管造影，具体操作时先造影右肺，术中患者不适，未再继续进行左侧造影，不违背医疗操作常规。
3、关于造影所用材料问题，依据医患双方提供的资料及现场调查，无法确认。
4、关于病历中诊断修改问题，上级医师根据客观病情，修改下级医师诊断，符合正常医疗程序。
鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例争议不属于医疗事故。
另查：在本院二审审理中，双方当事人均承认刘玉芝于1994年5月30日至同年7月26日在沈阳市胸科医院的住院病历被修改三处：第一处在病历第4页“初步诊断：双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改；第二处在病历第5页“修改日期：1994年6月17日”中，“修改”两字被修改；第三处在病历第6页“双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改。
三处修改后均盖有医生李玲的名章，另外双方当事人均承认病历第5页是后添加的。
原审法院认为：根据沈阳医学会医疗事故技术鉴定结论，本例争议不属于医疗事故，故刘玉芝诉讼请求无法律依据，不予支持。
原审判决：驳回原告刘玉芝的诉讼请求。
案件受理费50元，由刘玉芝负担，医疗事故技术鉴定费3,200元，由刘玉芝负担。
宣判后，刘玉芝不服，向本院提起上诉称：1、我于1994年在沈阳市胸科医院治疗，1994年6月16日该医院给我做碘油造影术，17日就进行病志修改，改变了诊断性质，这种改变不是上级医师的修改，而是医生李玲自己涂改的，是违反法律规定的，我已多次申请对病志修改进行文检鉴定；2、即使是上级医师修改也应按照规定进行，依据涂改后的病志进行的医疗鉴定是不合法的；3、我是左肺结核，其误诊为左肺支气管扩张，却做了右肺支气管碘油造影术，属医疗行为有过错；4、另外造影材料有问题，应用磺胺粉，而医院用的磺胺药品砚的沫，药品里有淀粉、硬脂酸等杂物，这些杂物现仍存在于我的右肺。
要求沈阳市胸科医院予以赔偿。
沈阳市胸科医院答辩认为：1、刘玉芝依据的病志书写规范是2002年实施的，而其病历是1994年的，当时是允许修改的，也允许上级医师和本人进行修改，但须加盖印章，因此我方不存在非法涂改病志；2、根据患者的病志，医疗机构的鉴定和我方的诊断是相同的，刘玉芝称没有支气管扩张没有依据，根据90年《临床诊断规范》规定，其有作支气管扩展的适应症；3、刘玉芝称我方用磺胺片作“支气管造影”与事实不符，我方碘油造影术非常成熟，不可能是用磺胺药品，刘玉芝应提供我方使用磺胺片的证据。