Chapter 3-事故分析方法
事故调查与分析
事故调查与分析事故调查与分析是指对发生的事故进行科学系统的调查和分析，以找出事故的原因和规律，从而采取相应的措施预防和减少类似事故再次发生。
本文将从事故调查的步骤、调查方法以及常见的事故原因等方面展开论述。
一、事故调查的步骤1. 事故现场勘查：在事故发生后，必须第一时间前往现场进行勘查，了解事故的具体情况。
要进行现场勘查、采集相关资料和证据，并拍摄照片、录音、采集样品等，以保留现场的原始状态。
2. 事故相关人员询问：通过对涉事人员的询问，了解事故发生的详细经过和相关情况。
此步骤需要注意，避免在询问过程中对涉事人员施加压力，保持客观、公正的态度。
3. 调查资料搜集：在进行事故调查时，需要搜集与事故有关的各类材料和证据。
包括但不限于事故相关文件、监控录像、图纸、相关规章制度等。
4. 数据分析与对比：将搜集到的各类资料进行整理和对比分析。
通过数据分析，可以初步了解事故发生的原因和规律。
5. 事故原因分析：在对收集到的数据进行分析的基础上，找出事故发生的原因。
一般来说，事故原因可以从人的因素、组织管理因素以及技术装备因素等多个方面进行分析。
二、事故调查的方法1. 事实调查法：即以对事故现场、现场证据和涉事人员的询问为主要方法，通过收集各类材料和证据，还原事故发生的经过。
2. 分析比对法：通过对不同时期、不同环节的数据进行比对分析，找出规律和突出异常情况，从而分析事故的原因。
3. 多因素分析法：采用系统论思想，将事故发生看作一个系统，通过分析系统中各个环节的相互关系和影响，找出事故发生的原因。
三、常见的事故原因1. 人的因素：包括人为疏忽、缺乏安全意识、操作不当等。
2. 组织管理因素：包括管理不善、制度不完善、监管不到位等。
3. 技术装备因素：包括设备故障、设计缺陷等。
针对以上的常见原因，相应的防范措施也需要采取相应的措施，如加强员工安全培训、完善管理制度、定期维护设备等。
结论事故调查与分析是预防和减少事故发生的重要手段。
安全事故分析方法(PPT 31张)
事故原因分析
事故的分析直接原因-机械或环境的不安全状态
依据GB6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》
防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器 官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
生产 (施工)场地环境不良
北川彻三的事故因果连锁
能量意外释放论（１）
能量类型与伤害
能量意外释放论（２）
干扰能量交换与伤害
事故与危险源辨识 前事不忘 后事之师 吃一堑 长一智？？
危害因素的辨识和分析方法
事故案例与危险源辨识相辅相成。
事发前的预防 事发后的教训
直观经验法（1、对照、经验法；2、类比方法） 系统安全分析方法（按物理、化学特性；危害程序、形 式；事件树、事故树） 规范反馈法－法律、法规、标准对照分析 案例分析法－根据发生事故案例
事故原因分析
事故的分析间接原因-管理缺陷
技术和设计上有缺陷：工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程 、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在间题 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 其他
事故原因分析
事故的分析直接原因-人的不安全行为
操作错误，忽视安全，忽视警告 造成安全装置失效
使用不安全设备 手代替工具操作 物体 (成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 冒险进人危险场所 攀、坐不安全位置 (如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误 。。。。。。
【安全随行】安全事故分析方法
【安全随行】安全事故分析方法理论和原理我们的要求目录我们的要求事故分类及上报安全考核目录理论和原理我们的要求实例分析要求：分析事故的直接原因和间接原因制定控制措施充分展示尽情发挥畅所欲言(1)因果性。
事故的因果性指事故是由相互联系的多种因素共同作用的结果。
引起事故的原因是多方面的。
在伤亡事故调查分析过程中，应弄清事故发生的因果，找出事故发生的原因，这对预防类似的事故重复发生将起到积极作(2)随机性。
事故的随机性是指事故发生的时间、地点、事故后果的严重程度是偶然的。
这就给事故的预防带来一定的困难。
但是，事故这种随机性在一定范围内也遵循统计规律。
从事故的统计资料中，我们可以找到事故发生的规律性。
因此，伤亡事故统计分析对制定正确的预防措施有重大意义。
(3)潜伏性。
表面上，事故是一种突发事件，但是事故发生之前有一段潜伏期。
事故发生之前，系统(人、机、环境)所处的这种状态是不稳定的，也就是说系统存在着事故隐患，具有危险性。
如果这时有一触发因素出现，就会导致事故的发生。
人们应认识事故的潜伏性，克服麻痹思想。
抽丝剥茧终见真相（1）遗传及社会环境。
(可能造成鲁莽、固执、贪婪及其它性格上的缺点的遗传因素，妨碍教育、助长性格上的缺点发展的社会环境，是造成性格上的缺点的原因)（2）人的缺点。
（鲁莽、过激、神经质、暴躁、轻率、缺乏安全操作知识等先天或后天的缺点，是产生不安全行动或造成物的危险状态的直接原因）（3）人的不安全行为为或物的不安全状态。
（诸如在起重机的吊荷不停留、不发信号就启动机器，工作时间打闹或拆除安全防护装置等不安全行为，没有防护齿轮、扶手，照明不良等机械、物的不安全状态，是事故的直接原因)（4）事故(这里把事故定义为，由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或能受到伤害的，出乎意料之外的，失去控制的事件)（5）伤害(直接由于事故而产生的人中伤害)用多米诺骨牌来形象地描述这种因果连锁关系，得到图那样的骨牌系列。
事故案例分析的教程
事故案例分析的教程一、引言事故案例分析是一种重要的学习和教育方式，通过对真实事故案例的分析，可以帮助我们了解事故发生的原因和机制，并提醒我们在类似情况下如何进行预防和处置。
本篇文章将介绍事故案例分析的基本步骤和常用方法，以供大家参考。
二、确定事故案例在进行事故案例分析之前，首先需要确定一个具体的事故案例。
这个案例应该具备以下几个特点：具有代表性、可靠性高、针对特定的行业或领域、有足够的案例细节等。
可以选择公开发布的案例报告、调查报告或相关文献进行分析。
三、收集案例信息在开始分析前，需要对事故案例进行充分的信息收集。
可以从以下几个方面进行信息收集：1. 事故背景：了解事故发生的背景信息，包括事故发生地点、人员、时间、天气条件等。
2. 事故原因：查阅相关文献，了解专家对该事故的分析和解释，收集各种可能的原因和因果关系。
3. 事故过程：详细了解事故的发展过程，包括关键时刻、行为和决策等。
四、分析事故原因基于所收集到的案例信息，进行事故原因的分析。
可以采用以下方法：1. 事故树分析：通过构建事故树，将事故发生的各个环节和因素进行逐步细化和追溯，找出导致事故的根本原因。
2. 事件树分析：类似于事故树分析，但是从事件发生的逻辑关系出发，对事故的事件序列进行分析，找出事故发展的路径和规律，并确定导致事故的关键事件和因素。
3. 人因分析：通过研究涉及人员的行为、判断和决策等，找出事故发生的内在原因。
4. 故障树分析：对于与技术或设备故障相关的事故，可以使用故障树分析方法，找出导致故障的基本事件和逻辑关系。
五、总结教训和经验在对事故案例进行分析的基础上，我们需要总结出一些教训和经验，以便今后避免类似的事故发生。
可以从以下几个方面进行总结：1. 事故防范措施：根据事故原因的分析，提出相应的防范措施，包括技术改进、操作规程的完善、人员培训等。
2. 管理措施：从管理层面出发，对事故的管理和监管进行改进，加强对安全管理的重视和落实。
安全事故分析方法总结
事故定义、基本特性l事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。
简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。
l事故特性：l因果性l偶然性与必然性l潜伏性第一章安全生产事故预防的基本知识l检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的掌握程度；l检验应考人员对事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；l检验应考人员对安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。
危险、危害、事故隐患l危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。
l危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。
l危险、危害因素：能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。
l危险因素（强调突发性和瞬间作用）l危害因素（强调在一定时间范围内的积累作用）l事故隐患：泛指现存系统中可导致事故发生的物的危险状态以及人的不安全行为和管理上的缺陷。
危险、危害因素的产生l能量、为害物质的存在是危险、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消除的（能量、为害物质）。
l失控（故障——生产、控制、安全装置、辅助设施等；人员失误；管理缺陷；客观因素）危险、危害因素的类别l《生产过程危险和危害因素分类与代码》——GB/T13816-1992(物理性危险、危害因素；化学性危险、危害因素；生物性危险、危害因素；心理、生理性危险、危害因素；行为性危险、危害因素；其他危险、危害因素)l参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》[16类，(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂崩块砸伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击);(2)车辆伤害(指包括挤、压、撞、倾覆等);(3)机械伤害(包括绞、辗、碰、割、戳等)等：(4)起重伤害(指起重设备有缺陷或操作过程中所引起的伤害);(5)触电(包括电击);(6)淹溺;(7)灼烫(包括化学灼伤);(8)火灾;(9)高处坠落(包括从架子上、屋顶上以及平地坠入坑内等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸);(13)化学性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他伤害(冒顶片帮、透水、扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等)]危害因素的辨识主要内容l厂址l厂区平面布局（总图、运输线路及码头）l建（构）筑物l生产工艺过程l生产设备、装置l粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等l工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度l管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施危害因素的辨识和分析方法l直观经验法（1、对照、经验法；2、类比方法）l系统安全分析方法（事件树、事故树）l规范反馈法－法律、法规、标准对照分析l案例分析法－根据发生事故案例l系统分类法－按物理、化学特性；危害程序、形式进行系统分析危险因素辨识主要资料l化学物质资料－ＭＳＤＳ、毒性资料、允许暴露浓度、物化性质l工艺设计技术资料－工艺流程图、化学反应、最大储存量、参数安全操作规程l机械设备资料事故预防对策的基本要求和原则l基本要求（预防——包括生产过程中及装置失灵和操作失误产生的危险危害因素、排除、处理和降低、发生意外事故时的人员自救条件）l 预防对策原则（1 事故预防对策与经济效益矛盾，优先考虑事故预防对策；2 事故预防对策等级顺序——消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告）l 针对性、可操作性、经济合理性控制危险、危害因素的对策措施l改进生产工艺过程，实现机械化、自动化生产l设置安全装置l机械强度试验l电气安全对策l机器设备的维护保养和计划检修l工作地点的布置与整洁l个人防护用品应急预案的级别lⅠ（企业）lⅡ（县、市/社区级）lⅢ（地区/市级）lⅣ（省级）lⅤ（区域级）lⅥ（国家级）应急预案的类型（１）l应急行动指南或检查表l应急响应预案l互助应急预案l应急管理预案（4逻辑步骤——预防、预备、响应、恢复）应急预案的类型（２）l特定应急预案l行动应急预案l综合应急预案应急预案的基本要素l组织机构及其职责l危害辨识与风险评价l通告程序和报警系统l应急设备与设施l能力与资源l保护措施程序l信息发布与公众教育l事故后的恢复程序l培训与演练l应急预案的维护应急预案运作５中心l指挥协调中心l现场处理中心（事故初始评估、危险物质的现场探察、事故控制区域的建立、实施应急行动、事故现场的净化和恢复）l支持保障中心l媒体中心l信息管理中心应急预案的文件体系l一级文件——总预案l二级文件——程序５Ｗ１Ｈl三级文件——说明书l四级文件——对应急行动的记录应急培训与演习l应急预案培训的原则：加强重点、突出重点、逐步提高l应急培训与演习任务：锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护和撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。
安全心理学对事故的分析方法正式版
Guide operators to deal with the process of things, and require them to be familiar with the details of safety technology and be able to complete things after special training.安全心理学对事故的分析方法正式版安全心理学对事故的分析方法正式版下载提示：此操作规程资料适用于指导操作人员处理某件事情的流程和主要的行动方向，并要求参加施工的人员，熟知本工种的安全技术细节和经过专门训练，合格的情况下完成列表中的每个操作事项。
文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。
安全心理学对事故进行分析的目的在于从人的因素出发找出发生事故的原因及其规律，提出预防措施。
对事故的分析方法除了按受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为等项内容进行常规分析，确定事故的直接原因和间接原因外，主要采取的分析方法有：一、人机工程学分析人机工程学分析主要是通过统计分析方法，根据大量的原始资料，从人一机一环三个方面去找出事故产生的原因及其变动规，找出哪些是人的因素引起的，哪些是机器或环境因素引起的；哪些是人的因素与机器或环境因素相互作用引起的。
如果是人的因素引起的，则进一步可以分析是否与知识不足、技术不熟练、不注意、疲劳、生理缺陷或疾病、智力、年龄、人格特征、情绪等原因有关，还可一步分析为什么会出现这种现象，从而突出某些因素与事故的关系。
以求采取有效的预防事故的措施。
二、一般的事故统计分析一般的事故统计分析可按事故发生地点(Where何处)、时间(When何时)、工种、性别、工龄、年龄(Who何人)、事故类型、性质(What何种)、事故原因(Why何因)，分别进行统计分析，寻求事故的规律。
三、个案事故分析个案事故分析常用在为了找出事故潜在的隐患，防止以后不再发生同类原因的事故，以及采取最适宜的预防措施，常常需要对个案事故进行心理学分析，以找出不安全的因素。
安全事故分析方法
安全事故分析在智能化和大数据时代的应用前景
智能化技术：利用人工智能和机器学习算法，提高安全事故分析的准确性和效率。
大数据技术：通过大数据分析，挖掘安全事的潜在规律和风险因素，为预防和应对提供科 学依据。
实时监测与预警：借助物联网和传感器技术，实现安全事故的实时监测和预警，及时发现和 处置安全隐患。
事故原因分析
直接原因：导致 事故发生的物理 事件或操作失误
间接原因：管理、 培训、操作规程等 方面存在的问题
根本原因：事故发 生的深层次原因， 如设备缺陷、组织 结构等
预防措施：针对事 故原因，制定相应 的预防措施，防止 类似事故再次发生
事故责任认定
确定事故责任人
评估事故损失
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分析事故原因
避免主观臆断和偏见，以客 观事实为依据
遵循法律法规和行业标准， 确保分析的合法性和公正性
保持中立，不受外界干扰和 压力影响
全面深入地了解事故情况
收集事故相关 信息：包括人 员伤亡、财产 损失、事故时
间、地点等
现场调查：对 事故现场进行 勘察，了解事 故发生时的具
体情况
询问相关人员： 对目击者、当 事人等进行询 问，了解事故
跨领域合作：加强安全、工程、信息技术等领域合作，共同推进安全事故分析的智能化和大 数据应用发展。
安全管理体系建设与安全事故分析的结合
加强安全事故分析，总结经验 教训，预防类似事故再次发生
结合安全管理体系建设与安全 事故分析，提高企业安全管理
水平
建立完善的安全管理体系， 确保企业安全生产
建立安全信息共享平台，加强 安全管理体系和安全事故分析
提高企业安全管理水平
安全事故分析是提 高企业安全管理水 平的重要手段。
事故分析方法应用指南
事故分析方法应用指南Accident analysis is an important tool for improving safety in various industries. 事故分析是提高各行业安全性的重要工具。
By identifying the root causes of accidents, companies can implement measures to prevent similar incidents from occurring in the future. 通过识别事故的根本原因，公司可以采取措施防止类似的事件再次发生。
There are several methods and guidelines available for conducting accident analysis, each with its own advantages and shortcomings. 进行事故分析的方法和指导方针有多种，每种方法都有其优缺点。
It is crucial for organizations to choose the most suitable approach based on their specific industry, nature of work, and the type of accidents they are trying to prevent. 对于组织来说，根据其特定的行业、工作性质和试图预防的事故类型，选择最合适的方法至关重要。
One commonly used method for accident analysis is the "5 Whys" technique, which involves asking "why" five times to identify the root cause of an accident. 一种常用的事故分析方法是“五问法”，这种方法包括连续问五次“为什么”，以找出事故的根本原因。
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保险管熔断
723事件链模型分析结果
Fuse F2 broke up Impedance of the CAN bus droped down Lots of TC senders and receivers broke down (Both main and backup TC senders of 5829AG was broken)
相关事件 • 往往作为进一步因果分析的基础
事件链分析方法（2）
伊拉克友军误伤事故的事件链模型
7.23事故 2011年7月23日20：30：05，甬温线温州境内，由北京
南开往福州的D301次列车与杭州开往福州南的D3115次列车发生 动车组列车追尾事故。中断上下行线行车32小时35分，造成40 人死亡、172人受伤，直接经济损失19371.65万元。
传染病学事故模型（1）
事故致因事件与疾病传播非常相似，即此二者都 是在一定时间和空间范围内同时存在的各种因素 相互作用的产物。
防御屏障
AGENT
总量 传染性 致病性 破坏性
HOST
固有的 物理的 心理的免疫
不利的环境会减弱防 御能力
环境
物理 心理 社会
传染病学事故模型（2）
用“行为偏差（ performance deviation）” 代替“非安全行为（unsafe action）”。 以“环境条件（ enviromental conditions） ”作为原因推理终点。 传染病学模型增加了“防御 屏障（defense barriers） ”要素。 引入“潜在因素”的概念。
事件链模型（1）
事件链总是存在初始点。提出根原因（Root Cause）概 念，即每条事件链总是存在唯一的根原因。 事件之间有清楚的因果关系，意外事件的影响通过因果链 传播出去。
事故分析的目的就 是找出这一因果链 ，即从事故出发反 绎推理出其原因。
事件链分析方法（1）
多米诺骨牌
• 事故是一连串原件的一定顺序下发生的结果。 • 按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺(A1)，促
度追，尾使了行正车在控以制15由km故/h障慢状行态的转D3为11危5次险列工车作。状态。
事故直接原因
19时30分左右，温州南 站区域发生强雷电活动，信 号系统多个地面设备损坏， 造成LKD2-T1型列控系统保 险管F2熔断。因列控中心设 备的严重缺陷，导致后续时 段实际有车占用时，列控中 心设备仍按照熔断前无车占 用状态进行控制输出，致使 区间信号机错误升级保持绿 灯状态，导致D301次列车驶 向，D3115次列车进入同一 闭塞分区并发生追尾。
from Yongjia Station
D 3115 stoped in 5829BG
D 3115 was restarted in OS mode
Extremely strong
lightening
Around 19:30
19:39 19:40
19:54 19:55
20:09
WS noticed the Red Line Strip
事故调查的目的
确定导致失效的事件序列 辨识事故致因 找出避免类似事故再次发生的方法
Basic Causes
Management Safety Policies & Decisions Personal Factors Environmental Factors
Indirect Causes
Unsafe Act
• 将事故描述成因果序 列
• 是另一种表达形式形 式的鱼骨图
Analysis Results from Event Chain
事件链模型的问题
在事件链模型中事件之间的（或多米诺骨牌之间 的或瑞士奶酪片之间的）因果关系需要是直接的 和线性的 事件链中的初始事件（根原因）的选择并不客观 ，我们总能增加新的前置事件和条件。 以一个事件、行为和错误的方法（根原因）来解 释事故发生的原因，对系统设计和改善并没有太 大作用
Maintainers located the failures and tried to fix them
Maintainers replaced breakdown equipments with backup elements in Mechanical Room
D 3115 departed
• 通过获取“事故教训”向系统设计提供反馈
事件序列分析方法中关心的事件
• 失效failures – 哪些事件 /系统状态会引发故障? • incidents / accidents – 什么样的事件序列会导致事故?
事故序列 Accident Sequences
第一步：事件有一个清晰的定义
• 事故 – 引发伤害（如：死亡, 受伤, 环境伤害或者物质伤害等）的 意外事件 • 如:平交路口的碰撞事件
Unsafe Condition
Direct Causes
Unplanned Release of Energy and/or Hazardous Material
Incident
致因因素
MATERIAL
TASK
ENVIRONMENT
(1) 任务 Task (2) 材料 Material (3) 环境 Environment MANAGEMENT (4) 人因 Human Factor ( Personal) (5) 管理 Management/Process Failure
SH disparched D3115 and inform the driver about the failure of 5829AG
D 301 departed from Yongjia Station
WS informed D301 about D3115
鱼骨图
鱼骨图
• 从图的右边进入主干骨 • 问题的主要原因作为分支进入脊骨
第二步：追溯事故发生经过，也称为事故序列
• 事故序列描述了将危险源（平台条件）演变为事故（平台事件+ 环境事件）的事件的序列 • 如： 如何由 ‘轴承过热’ 转化为 ‘发动机关机’
• 事件发生序列的表示: • 文字说明 • 图形化表示
第三步：确定事故发生原因。
文本描述
文本描述存在的问题
• 零散证据之间的复杂关联性 • e.g. 同一事件可能在多节中交叉引用
事件序列的图像化表示
• 时间轴Timeline • 鱼骨图Ishikawa Diagrams (原因—后果) • 事故树分析 (ATA)
事件链分析方法（2）
时间轴Timeline分析
• 确定事故相关角色 • 按照时间顺序分角色整理事故中的各种事件、条件和
状态 • 可以方便描述不同角色之间的交互 • 因果关系隐含在时间关系中 • 注意：时间先后关系≠因果关系，即时间轴上存在不
事件链模型（1）
事件链模型是一种最简单的事故模型。 该模型的基础是著名的工程安全第一公理：
损失的产生总是源于一个完整的因素序列—— 序列最末端是事故本身，而事故总是由人类不安全 行为和机械或物理危险直接或间接导致的。
—— Heinrich, H. W.,Petersen, D.,Roos, N., Industrial accident prevention[M]. McGraw-Hill New York: 1950.
传染病学事故模型（3）
事故是多个因素相互作用的结果。 潜在因素在以下几种情况下会和活性失效一起导 致事故发生：
• 1) 缺乏防御措施； • 2）缺少资源导致系统对抗或免疫某种事件的能力降
低； • 3）系统的某部分处于不稳定状态，一个很小的活性
失效就能导致雪崩效应，激活潜在因素并引发事故。
• e.g.例如：在平交路口，列车（或道路车辆）的碰撞。
• 不希望发生的Unintended – 对于武器系统来说这里指的是附带 伤亡
• 损害Harm – 有些定义不包括受伤或物质损失（大多数不包括金 钱损失）
与事故非常近似的概念： 未遂事故（Incident） – 使安全系数大大降低的事件，但 是没有引发事故。
PERSONAL
事故致因模型和分析方法
事故致因的模型
所有事故模型都有一个基本假设：事故中存在某 些普遍规律，这些规律并不是简单的随机事件。*
* Hollnagel, E., Barriers and accident prevention[M]. Ashgate Publishing, Ltd.: 2004.
事故调查及事故分析
本节内容
事故的定义 事故调查
• 目的 • 致因因素
事故模型与事故分析方法
• 事故致因的模型 • 事故分析方法
系统安全基础 - 2
事 故（accident）
事故（Accident） – event or sequence of events leading to unintended harm – death, injury, environmental or material damage
该定义非常重要，因为许多分析方法都是通过识别系统中的 能量或者将储存的能量来来进行危险源识别的。
事故调查
事故调查
事故调查就是回答如下问题的过程：
When you get an answer, ask “WHY” Then ask “WHY” again And AGAIN And “who?”, “what?”, and ...”why?”
• 不一致的对象引用 • 不完整性 – 某些序列信息不存在，无法判别 • 描述并发行为 • 篇幅问题
图形化描述
解决方案 – 图形化标识 允许对事件的属性/序列进行标识，如：
• 事件类型 (主要根源, 促成因素, 常规行为) • 时序 (顺行/ 并行)