COX-2抑制剂在术后镇痛的临床应用
选择性COX-2抑制剂超前镇痛对骨科围手术期镇痛的疗效观察
的控制， 持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重 给予帕瑞昔布 ４ ｇｉ 同时术后第 １ 天给予塞来昔布 Ｏ ｍ ｍ， ～４ 构（ 疼痛阈值降低）急性疼痛极有可能发展为难以控制的慢 ２ ０ ｇ ｉ。 ， ０ ｍ Ｂｄ 断指再植 的患者术前帕瑞昔布４ ｍ ｉ 术后 ０ｇ ｍ，
性疼痛。而手术后慢性疼痛的形成， 不仅给患者带来了难以 复［ 。 １ 本研究经回顾比较传统的镇痛泵与近年选择性环氧化 ］ 酶一（Ｏ 一） ２Ｃ Ｘ ２抑制剂的围手术期镇痛的疗效， 进行分析探讨 新的围手术期镇痛方法。
Ｉ 资料与方法
１ ｈ根据疼痛程度再次给予帕瑞昔布 ４ ｇ｜ 同时术后 ２ Ｏ ｍ ｍ， 泵 （ ｔｎ ｃｎｒｌｄａａ ｅｉ Ｐ Ａ ，镇痛泵的组成： 控 ｐ ｉ ｔ ｏｔ ｌ ｎｌ ｓ ，Ｃ ） （ ａｅ ｏｅ ｇ ａ 自
～４ ０ Ｂ Ｂ ｍ ｄ 控镇痛 言语 的痛苦， 还严重影响患者生活质量， 影响肢体的功能康 第 １ 天给予塞来昔布２０ ｇ ｉ。 组术后给予 自
选择 ２０ ０９年 １
月 至 ２１ ０ ０年 ３月 在 我 院 骨科 住 院 的关 节周 围骨 折 、 节 置 换 、 柱 骨 折 、 关 脊 断指 再 植 及 关 节周 围软 组 织 松 解 的手 术 患 者
２ ９例 ， １ 采用 随机双盲对照 的方法分成 Ａ、 Ｂ两组 ， 分别 给予选 择性 Ｃ 一 ＯＸ ２抑制剂超前镇痛进行 围手术期镇痛 以及 自
对骨科 围手术期镇痛的疗效观 察
周敦 ， 董红 华 ， 宁， 金 周丽娜 ， 国熙 刘
（ 苏 省 盐城 市 第三 人 民 医 院 骨科 ， 苏 盐城 江 江 ２４０ ） ２ ０ １
摘要 ： 目的 观 察 选 择 性 环 氧 化 酶 一（ Ｏ 一 ） 制 剂 超 前 镇 痛 对 骨 科 围 手 术 期 镇 痛 的 疗 效 。 法 ２Ｃ ｘ ２抑 方
帕瑞昔布钠论文：帕瑞昔布钠在不同时点应用对乳腺癌术后镇痛效果及不良反应对比
帕瑞昔布钠论文：帕瑞昔布钠在不同时点应用对乳腺癌术后镇痛效果及不良反应对比【中文摘要】乳腺癌手术由于手术范围广、创伤大、术后疼痛中等,术后需要镇痛。
良好的术后镇痛能明显抑制疼痛引起的应激反应,有利于咳嗽、排痰和术后早期下床活动,能减少肺部并发症和下肢深静脉血栓的形成。
目前临床常用哌替啶、吗啡、曲马多、芬太尼等进行术后镇痛,虽然效果确切,但副作用明显,如恶心、呕吐、瘙痒等,给患者及其家属带来困扰。
帕瑞昔布钠是一种新型的特异性环氧化酶2(COX-2)抑制剂,无抗血小板作用,不会增加出血危险,临床上主要用于与创伤和手术有关的急性疼痛的短期治疗,现已知帕瑞昔布钠可作用于中枢神经系统产生超前镇痛作用,其用药时机与其镇痛效果有关,如何使用该药才能充分发挥它的优势还需要进一步的临床探讨。
研究观察不同时点应用帕瑞昔布钠对于全身麻醉下乳腺癌改良根治术患者术后镇痛的临床效果及其对机体应激反应的影响、不良反应等,从而探求一种更加合理、安全、有效的解决乳腺癌改良根治术术后疼痛的方法。
研究方法选择ASAⅠ—Ⅱ级、年龄25—70岁择期行乳腺癌改良根治术患者90例,所有入选病例均采用静吸复合全麻。
以咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵静脉诱导行气管内插管,术中以丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵持续输注,七氟烷吸入维持麻醉,术中切皮开始给予芬太尼静注入选病例随机分为三组：A组(术前给药组)、B组(术后给药组)、N组(对照组)。
A组于手术开始前30min静脉注射帕瑞昔布钠(特耐)40mg,于术中乳房组织切除、腋窝淋巴结清扫完成后静注生理盐水5ml；B组于手术开始前30min静注生理盐水5ml,术中乳房组织切除及腋窝淋巴结清扫完成后静注帕瑞昔布钠40mg；N组于术前30min及术中乳房组织切除、腋窝淋巴结清扫完成后分别静注生理盐水5ml。
所有病人于缝皮时给予托烷司琼5mg静脉注射预防恶心、呕吐。
术后拔除气管导管,送返乳腺外科病房,根据病人疼痛主诉,追加哌替啶75mg肌注。
骨科术后疼痛的治疗进展
骨科术后疼痛的治疗进展摘要】骨科手术后疼痛对患者的危害已为广大医生所共识,病人因痛苦而造成身体机能、免疫力下降。
同时由于疼痛，患者不敢早期肢体锻炼，往往会造成肢体功能障碍。
因此,术后镇痛对骨关节功能恢复有重要意义。
现就对骨科术后疼痛的评估、各种常用治疗方式的疗效、目前国内外新进展进行综述。
【关键词】术后镇痛超前镇痛骨科手术多模式镇痛近年来在镇痛理论、药物及技术上有很大的进展。
现在,术后镇痛得到了麻醉学和外科学专业领域越来越多的重视,部分专家甚至主张将术后疼痛作为继血压、心率、呼吸、体温之后的“第五生命体征”,可见术后镇痛的重要性。
1术后疼痛机理术后疼痛属急性疼痛,其发生的原因主要与手术致组织损伤和焦虑有关，各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。
因此，可通过以下三种方式达到镇痛目的：a)减少周围致敏；b)阻滞伤害感受传入；c)降低中枢兴奋性。
2术后镇痛的意义手术后疼痛是围手术期患者的主要痛苦所在。
在常见的疼痛强度评估中，骨科疼痛的级别较高，多年来，人们对疼痛的认识存在误区，认为疼痛是疾病的一种自然过程，能忍就忍，止痛药会成瘾，副作用大，往往不能及时报告疼痛，或拒绝使用镇痛药，医务人员也只是在疼痛剧烈时才用止痛药，影响了疼痛的控制。
现研究表明,积极有效的镇痛,不仅可消除疼痛和精神紧张,还可以降低围手术期心血管并发症的发生率,使患者敢于深呼吸和有效咳嗽,从而降低手术后肺不张和肺部感染的发生率;有利于患者早期下床活动,促进胃肠道功能恢复。
此外,有效的镇痛治疗还可以增强患者免疫力、改善睡眠、促进机体机能的恢复。
就骨科手术的特点来讲,术后早期患肢功能锻炼对于其功能恢复至关重要。
作为骨折治疗的重要指导原则，AO的观点是:要求肌肉及骨折邻近部位关节早期、主动、无痛的活动,防止骨折病的发生[1]。
COX-2抑制剂与全膝关节置换术囤术期镇痛
・
３ ０・ ２
临 床 军 医 杂 志 （ ｌ Ｍ ｄＯ ｉ Ｃｉ Ｊ ｅ ｆｃ ｎ ）
２０ ０９年 ４月 第 ３ ７卷 第 ２ 期
ＣＯＸ一 制 剂 与 全 膝 关 节 置 换 术 囤 术 期 镇 痛 ２抑
张 阳 ， 齐荣 （ 放 军 第二 军 医大 学 附属 长 征 医 院 骨 科 关 节 外 科 组 ， 海 钱 解 上 ２００ ） ０ ０ ３
于 Ｔ Ａ患者 术后功能锻炼及康 复。另外 ， Ｋ 选择性 Ｃ Ｘ２抑制剂并 不增加 Ｔ Ａ术 后出血风 险。 Ｏ－ Ｋ 关键词 ： 节成形术 ； 关 置换 ； ： 膝 环氧 化酶＿ ２抑制剂 ； 甾体 类抗炎药 ； 非 疼痛
中 图分 类 号 ： ８ ． ２ Ｒ６ ７ ４ 文献标志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：６ １３ ２ （ ０ ９ ０ －３ ００ １７ －８ ６ ２ ０ ） ２０ ２ －４
显 的炎 症 反 应 ， 释 放 大 量 炎 性 介 质 从 而 引 起 术 后 疼 痛 。 并
阿 片类 药物 一直是术 后镇 痛 的 一线药 物 ， 是 由于阿 但
片类 药 物 严 重 副 作 用 如 恶 心 、 吐 、 秘 、 吸 抑 制 等 ， 呕 便 呼 长
Ｔ Ａ手术 的成 功很大程度上 还 依赖 术后 的功 能锻炼 ， Ｋ 而术 后功能锻炼 的开展离不 开 充分 的 围术期 镇痛 ， 尤其是 对运
消肿止痛合剂配合依托考昔对膝关节前交叉韧带重建术后镇痛效果的临床观察
消肿止痛合剂配合依托考昔对膝关节前交叉韧带重建术后镇痛效果的临床观察唐兆鹏;王倩凤;李玉吉;戴刚;赵振文;余欢【摘要】目的：观察消肿止痛合剂配合依托考昔对膝关节前交叉韧带（ACL）重建术后的镇痛效果。
方法将50例ACL重建患者随机分为研究组及对照组，研究组术后采用消肿止痛合剂配合依托考昔镇痛消肿，对照组术后口服依托考昔片镇痛，两组患者均维持镇痛3天。
记录患者静息时不同时点的VAS评分（视觉模拟评分法）、3 d内吗啡类镇痛药物用量和不良反应的发生情况。
结果研究组与对照组在术后72 h内各时点VAS评分和3 d内吗啡类镇痛药物用量上有显著性差异（P＜0.05），不良反应发生率有显著性差异（P<0.05）。
结论消肿止痛合剂配合依托考昔对ACL重建术后的镇痛效果肯定，值得临床推广。
【期刊名称】《卫生职业教育》【年(卷),期】2015(000)015【总页数】2页(P142-143)【关键词】膝关节前交叉韧带重建术;消肿止痛合剂;依托考昔;镇痛;效果【作者】唐兆鹏;王倩凤;李玉吉;戴刚;赵振文;余欢【作者单位】甘肃省中医院，甘肃兰州 730050;甘肃省中医院，甘肃兰州730050;甘肃省中医院，甘肃兰州 730050;甘肃省中医院，甘肃兰州 730050;甘肃省中医院，甘肃兰州 730050;甘肃省中医院，甘肃兰州 730050【正文语种】中文【中图分类】R687.4前交叉韧带（ACL）是维持膝关节稳定的重要因素，损伤后常导致明显的功能障碍。
关节镜下前交叉韧带重建能够保持膝关节的完整性，且具有创伤小、恢复快、并发症发生率低、住院时间短等优点[1]，在骨科临床工作中得到了广泛的应用和发展，是目前最先进的关节疾病诊断、治疗方法。
为追求微创无痛手术，围术期镇痛问题受到越来越多学者的关注。
目前ACL重建围术期镇痛，采用多模式镇痛，即应用两种或两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛感受、传导的不同层面，以降低单药用量，避免单药过量导致的不良反应[2]。
NSAID 和 COX2抑制剂在疼痛治疗中的作用
花生四烯酸
炎症、创伤、肿瘤刺激
COX-1 （广泛存在于各种组织中）
前列腺素
COX-2 前列腺素
骨骼愈合、组织 修复、保护血管 内皮、肾血流
保证胃粘膜完整， 肾、血小板功能正常
血管扩张、通透性增加 局部充血、水肿、疼痛 增强缓激肽的致炎作用
对COX理论的修正
▪ COX2抑制剂可能会通过非COX2 通路发挥 作用
COX理论
▪ 1971年John Vane 提出COX理论
▪ 1991年Kujubu证实存在第二种 同功酶COX2 Kujubu DA J Biol
Chem. 1991，15;266(20):12866-72.
生理刺激
花生四烯酸 炎症、创伤、肿瘤刺激
COX-1 （广泛存在于各种组织中）
COX-2
前列腺素
10394302040608121424h48h72he组静息nrsre组静息nrse组活动nrsre组活动nrs复合cox2抑制剂可明显降低术后第一天和第二天静息和活动后疼痛评分p005选择性选择性cox2cox2抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响中华外科杂志中华外科杂志20042004iiiiviiiiiiviiiiiiviiiiiiviiiiviiiiiiviire24h48h72hii一般iii好iv非常满意p005p005p005选择性选择性cox2cox2抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响中华外科杂志中华外科杂志20042004吗啡消耗量24h48h72hre组re组术后第一天吗啡消耗量明显低于e组p005补救镇痛治疗例数e
胃肠道出血所致住院和死亡1/3与服用NSAID相关 Am J Gastroenterol 2005，100：1685
帕瑞昔布在疼痛治疗中的应用价值与临床评价
帕瑞昔布在疼痛治疗中的应用价值与临床评价黄子津蒋宗滨广西医科大学疼痛医学中心（南宁 530007）【摘要】随着COX-2抑制剂的研发，其在临床上的应用也越来越广泛，尤其是针剂的出现，使临床疼痛治疗又有了新的选择。
帕瑞昔布作为全球第一种可注射用的选择性COX-2抑制剂，已广泛应用于围术期疼痛和慢性疼痛的治疗。
本文就近年来国内外对该药在临床上的应用情况和疗效评价进行综述。
【关键词】帕瑞昔布疼痛治疗应用评价选择性COX-2抑制剂能抑制痛觉超敏、减少阿片类用量和相关的不良反应，与传统的NSAIDs类药物相比有更好的安全性和耐受性，已在疼痛治疗中广泛应用。
先前的COX-2抑制剂均为口服制剂，对需要快速起效、不宜口服和局部用药的病人使用上受到了限制。
帕瑞昔布是全球第一种可静脉注射和肌肉注射的选择性COX-2抑制剂，分别于2002年和2008年在欧洲和我国上市。
该药起初主要针对术后急性疼痛的短期治疗，随着临床使用和研究的广泛深入，帕瑞昔布除在手术后镇痛的使用之外，现已扩展到疼痛治疗的其他领域。
1 临床应用情况1.1 术后疼痛治疗手术后疼痛不仅对机体的多器官、系统产生不利影响，而且严重影响手术后患者的恢复[3]。
用于术后镇痛的药物和方法很多。
系统回顾已经提示昔布类药物是治疗术后急性疼痛的有效药物，而帕瑞昔布也表现出对多种手术的术后疼痛治疗是有效的【D】，在这方面的研究中，骨科和妇科手术的术后镇痛应用帕瑞昔布最多【5】。
1.1.1 骨科手术的应用1.1.1.1 全髋关节成形术大多数接受全髋关节成形术的病人都需要在术后几日进行镇痛治疗。
帕瑞昔布对这类病人的治疗是有效的。
一项随机双盲多中心临床研究，1490名接受全髋成形术的病人在术后随机注射帕瑞昔布首剂40mg、之后20mg两次/日持续5日并与注射安慰剂比较，结果显示，帕瑞昔布组的24h总计疼痛强度评分和术后2~5日对治疗的总体满意度均高于安慰剂组【6】。
另一项对62例全髋成形术术后治疗的双盲对照临床研究中，病人麻醉诱导时静注帕瑞昔布40mg、12h后追加40mg或手术结束前静注帕瑞昔布40mg、麻醉诱导12h后追加40mg，结果显示术前、术后治疗组的吗啡消耗量低于对照组（26±12 mg, and 25±13 mg, versus 47±27 mg, P<0.001），疼痛评分低于对照组(56.1±7.5 and 64.2 ± 7.0 versus78.3±5)，要求使用首次镇痛药的时间大于对照组(38±9 and 28.2± 6.6 versus 18±6 min)【7】。
注射用帕瑞昔布钠用于老年骨科手术术后镇痛的观察
随着生活节奏的加快及人口老龄化的加剧，老年骨科疾病的发生率呈现逐年增长的趋势，老年骨科疾病在临床一般实施手术治疗，在手术治疗后由于应激反应[1]、伤口及切口等均会出现程度不一的术后疼痛现象，影响术后康复及生活质量[2]。
有效的术后镇痛方式显得尤为重要，为了分析注射用帕瑞昔布钠用于老年骨科手术术后镇痛的效果，我院进行了对比观察。
1资料与方法1.1一般资料：选择我院收治的老年骨科手术患者100例进行观察（2017年10月~2018年10月），随机分成两组，常规组50例，男性27例，女性23例；年龄62~79岁，平均年龄（69.33±4.45）岁；胫腓骨骨折12例，股骨颈骨折19例，肱骨骨折10例，锁骨骨折3例，其他骨折6例。
治疗组50例，男性28例，女性22例；年龄61~79岁，平均年龄（69.29±4.50）岁；胫腓骨骨折11例，股骨颈骨折18例，肱骨骨折11例，锁骨骨折3例，其他骨折7例。
两组基线资料不存在显著差异（P>0.05），无统计学意义；具有可比性。
患者对本次观察的内容、目的及结果等全面了解后签署知情同意书，本次观察经在我院伦理委员会审批通过。
1.2方法：给予常规组术后实施常规镇痛药物，两组手术环境及条件等均一致，将手术室温度控制在22℃~26℃之间，开放静脉通道进行输液，监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度，给予35mL 左右的0.3%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636，规格为10mL：100mg）进行臂丛神经阻滞镇痛治疗，腰麻患者实施2.0~2.5mL的0.75%罗哌卡因进行麻醉，手术后采用肌肉注射的方式给予100mg曲马多（盐酸曲马多注射液，石药集团欧意药业有限公司，国药准字H10800001，规格为2mL:0.1g）进行术后镇痛（2次/d），术后第二天给予200mg曲马多（2次/d）。
给予治疗组术后实施注射用帕瑞昔布钠，麻醉方式与常规组一致，术后采用静脉注射的方式给予40mg帕瑞昔布钠（药品名称：科瑞舒；药品通用名：注射用帕瑞昔布钠；国药准字H20173308；湖南科伦制药有限公司，规格40mg）进行镇痛治疗，12h后再次采用静脉注射的方式给予40mg帕瑞昔布钠镇痛，第二天同上。
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镇痛治疗应促进恢复、提早复原，缓解运动痛是必要条件
术后镇痛需要考虑的问题
一、手术创伤导致COX-2表达增加,引发痛觉超敏
痛阈 --痛觉过敏区域超过损伤范围
全髋关节置换术镇痛效应(静息痛)
40
帕瑞昔布(n=72) 丙帕他莫(n=71)
疼痛强度平均值(VAS)(mm)
帕瑞昔布+丙帕他莫(n=72) 安慰剂(n=38)
*
30
II
§
P<0.05 治疗组vs安慰剂 § P<0.05 特耐/丙帕他莫vs单用丙帕他莫 II P<0.05 特耐vs丙帕他莫
*
20
*§ §
的超前镇痛效应进行了评估 。
膝关节镜半月板切除术病人：
术前1h口服罗非昔布50mg的术后镇痛持续时间
（803±536min），比术毕给予同样剂量
（461±344min）或安慰剂（318±108min）者明显
较长，术前组在整个术后期间的运动疼痛评分比较
低，减少了术后24h阿片类药的使用
COX-2抑制剂的中枢镇痛作用
**
60
*
P<0.001(帕瑞昔布vs安慰剂,帕瑞昔布+丙帕他莫vs安慰剂,帕瑞昔布+丙帕他莫vs丙帕他莫)
P<0.02 (丙帕他莫vs安慰剂)
---
50
吗啡消耗量(mg)
40
30%* 44%**
30
59%**
20 10 0
帕瑞昔布组 (n=71)
Delvaux et al, 2004
丙帕他莫组 (n=71)
帕瑞昔布+丙帕他莫组 (n=70)
安慰剂组 (n=38)
帕瑞昔布(40mg IV bid)减少 阿片类药物用量
手术类型
24h内减少吗啡用量(%)
*
全髋关节置换术
全膝关节置换术 剖腹子宫切除术
*
35%
39%
与未应用帕瑞昔布组对照
31%
降低阿片类药物用量的临床益处
胃肠道：减少术后恶心/呕吐发生率，尽早恢 复胃肠道功能（减少肠梗阻）
27/81 33% 20 7/31 23%
§P<.05
II
vs placebo. P≤.05 vs Parecoxib 40 mg bid. ¶P≤.05 vs Parecoxib 20 mg bid.
7/41 17% 1/42 0 0/115 0% 2% 0/70 0%
安慰剂
帕瑞昔布 20 mg IV
神经系统: 降低过度镇静发生率，提高睡眠 质量（REM），降低疲劳感 呼吸系统: 缩短低氧饱和度时间（血氧浓度 更高），无呼吸抑制
选择性COX-2抑制剂安全性
胃肠道安全性
对血小板的影响
心血管安全性
帕瑞昔布上消化道安全性显著优于非选择性 NSAIDs
三项7天研究荟萃分析数据1-3
40
内镜下溃疡发生率 (%)
2Harris
胶囊内窥镜
应用COX-2抑制剂较非选择性NSAIDs检测到 的小肠损伤或溃疡更少
Given® 胶囊
侵蚀
粘膜中断
PPI无法保护NSAIDs小肠危害
健康受试者, 治疗时间2周 小肠粘膜损伤患者平均数
3 2.97**
*
**
P < 0.001塞来昔布vs萘普生+奥美拉唑
P < 0.001萘普生+奥美拉唑 vs 安慰剂 P = 0.042塞来昔布 vs 安慰剂
组织损伤
去除疼痛刺激后疼痛持续存在
BK受体
H+ TRPV1 PLA2/PLC TrKA
PI3K
P
TNF
IL-1
ATP 5-HT
NGF
p75NTR
PKC PKA
P
PGE2 EP COX-2表达上调
NaV1.8
TTx-阻断 钠离子通道
中枢(脊髓)痛觉敏化
C纤维
PGE2
GABA 甘氨酸
谷氨酸盐
(–)
抑制中间神经元
疼痛强度差别平均值
帕瑞昔布40 mg IV(n=51)
1
0 -0.5
0
2
4
6
8 10 12 时间(小时)
14
16
22
24
子宫切除术后镇痛效应
3
安慰剂(n=42) 帕瑞昔布20 mgIV(n=39)
酮咯酸30mg IV(n=41)
帕瑞昔布40 mgIV(n=38)
吗啡4mg IV(n=42)
疼痛强度差别平均值
Na+
(+)
释放神经递质
背角神经元生理改变
PGE2 – 活动性阈值 – 反应性
PGE2
C-Fos,NO, 诱导COX-2
COX-2抑制剂
COX-2抑制剂在围手术期的镇痛效应
选择性COX-2抑制剂
塞来昔布
帕瑞昔布钠
COX-2选择性--375 Cmax--2.8h T½ --11.8h 无活性代谢产物 200mg持续镇痛时间(3-4h)
普通意义上的镇痛与超前镇痛的效应不同表 现在镇痛持续时间上有差异,一般认为镇痛持续时 间须明显超过其药理作用时间,才能说明其超前镇 痛的效果。
生理刺激
炎症刺激
•小肠 •血小板 •胃 •肾
结构型COX-1
诱导型COX-2
•巨噬细胞 •白细胞 •成纤维细胞
TXA2
PGI2
PGE2
PGI2 PGE2
•内皮细胞
P
NMDA
SP
AMPA
P
活动依赖性过程
(–) 甘氨酸门控 氯离子通道
Ca++
中间神经元功能 兴奋性
(+) PKC (+)
Na+
(+)
背角神经元
PGE2
释放神经递质
背角神经元生理改变
PGE2 – 活动性阈值 – 反应性
C-Fos,NO, 诱导COX-2
COX-2表达上调
8ห้องสมุดไป่ตู้
疼痛强度
6 4 2 0
痛觉异常
四、神经阻滞镇痛可能带来的神经损伤
五、非选择性NSAIDs的副作用
COX-2抑制剂如何发挥镇痛作用？ 有何特点？
超前镇痛的定义
为阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的 一种镇痛治疗方法。 并不特指在“切皮前”所给予的镇痛，而应 指在围术期通过减少有害刺激传入所导致的外周 和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化,从而达到 创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。
P<0.001帕瑞昔布+丙帕他莫vs安慰剂
§
P=0.002帕瑞昔布+丙帕他莫vs丙帕他莫
疼痛强度VAS评分(mm)
* #§
10
5 0
帕瑞昔布组 (n=71)
Delvaux et al, 2004
丙帕他莫组 (n=71)
帕瑞昔布+丙帕他莫组 (n=70)
安慰剂组 (n=38)
全髋关节置换术48h累计吗啡消耗量
用完全弗氏佐剂(CFA)诱发实验动物后爪炎症:
COX-2 mRNA增加呈时间依赖性 同侧诱导第6h最强烈 对侧在第6h较少，但在12&24h与同侧相近 实验动物炎症手爪部位mRNA增加最多 腰及颈部脊髓mRNA表达相当 丘脑在第6h持续增加(12倍)
Samad et al (2001) Nature, 410; 471-475
PKC PKA
P
PGE2 EP COX-2表达上调
NaV1.8
TTx-阻断 钠离子通道
COX-2抑制剂
COX-2抑制剂阻断/削弱中枢(脊髓)痛觉敏化
C纤维
PGE2
GABA 甘氨酸
谷氨酸盐
(–)
抑制中间神经元
P
NMDA
SP
AMPA
P
活动依赖性过程 中间神经元功能 兴奋性
Ca++
背角神经元 (–) 甘氨酸门控 氯离子通道 (+) PKC (+)
帕瑞昔布钠，注射用伐地昔布前体
帕瑞昔布 (前体药物)
N O CH 3
伐地昔布(活性成份)
O
N
C H3
肝脏酶 水解
SO2N COCH2 CH3
Na+
SO2N H2
磺胺葡萄糖醛酸化
CYP 3A4 CYP 2C9
磺胺葡萄糖醛酸
磺胺葡萄糖醇
活性羟基化代谢产物
COX-2抑制药的超前镇痛效应
早期研究：口服塞来昔布和罗非昔布作为术前用药
33例接受下肢血管成形术的患者：
帕瑞昔布40 mg或酮咯酸30 mg 或生理盐水, 所有患者术后均可应用芬太尼进行补充镇 痛,测定患者给药后脑脊液中PGE2的浓度变 化,并评估其镇痛疗效。 结果：与非选择性NSAID酮咯酸相比,帕瑞昔 布可显著降低脑脊液PGE2 浓度,完善术后 镇痛。
注射给药
2
1
0 0 2 4 6 8 10 12 时间(小时) 14 16 22 24
妇产科剖腹术后镇痛效应
帕瑞昔布20mg IV bid+阿片类药物 PRN(n=211/204, 第2/3天)
50
安慰剂+阿片类药物PRN (n=200/194,第2/3天)
P<0.001
总疼痛强度平均值