14天健康情况登记表
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2021年秋期实验学校学生返校前14天健康状况登记表
家长签字（手写）：
备注说明：请每天如实填写,2021年秋期开学报名时把纸质的登记表上交给班主任。
2021年秋期
卧龙区实验学校 班学生返校前14天健康状况登记表
学生 基本 情况
姓名
性别
家庭住址（具体到市县区、街道小区、楼号 、楼层、门牌号）
家长姓名及联系电话
摸排 汇总
本人是否是确 本人是否是疑 本人是否是
诊人员
似人员发热人员来自本人是否是密切接触 人员（与确诊、疑似 、发热、中高风险及 境外返回人员有密切
接触）
本人是否到过国内中 高风险地区
本人是否是境外返宛人员
本人若有属于上述六类情况的，请详细说明。
日期
体温（上午 8:30）
是否有发热 、干咳、乏 力、呼吸困
难等症状
日期
体温（上 午8:30）
是否有发热、干咳、 乏力、呼吸困难等症
状
8 月 16 日
8 月 23 日
8 月 17 日
8 月 24 日
每日 健康 情况
8 月 18 日 8 月 19 日
8 月 20 日
8 月 25 日 8 月 26 日 8 月 27 日
以上内容均要如实填写， 不得瞒报、漏报、错报。 如因瞒报、漏报、错报造 成严重后果，将依法追究
责任。
8 月 21 日
8 月 28 日
8 月 22 日
8 月 29 日
8 月 30 日
学生签名（手写）：
幼儿园返校前14天幼儿健康状况登记表
是
否
此处粘贴幼儿健康码
此处粘贴家长行程码
其他
现承诺上述所填报信息均属实。若隐瞒身体异常情况，提供虚假信息造成严重后果，本人愿意承担所有后果。
承诺人（家长签名）：
年 月 日
幼儿园返校前14天幼儿健康状况登记表址
联系电话
开学前14天是否离开台州
若有离台，请写明时间，
出行方式和途径地
返校前14天健康情况监测
月/日
体温
月/日
体温
返校前14天健康监测是否有发热、咳嗽、咽痛、腹泻等症状
是
否
返校前14天是否到疫情中高风险地区或接触确诊、疑似新冠肺炎人员
是
否
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
否
此处粘贴幼儿健康码
此处粘贴家长行程码
其他
现承诺上述所填报信息均属实。若隐瞒身体异常情况，提供虚假信息造成严重后果，本人愿意承担所有后果。
承诺人（家长签名）：
年 月 日
幼儿园返校前14天幼儿健康状况登记表址
联系电话
开学前14天是否离开台州
若有离台，请写明时间，
出行方式和途径地
返校前14天健康情况监测
月/日
体温
月/日
体温
返校前14天健康监测是否有发热、咳嗽、咽痛、腹泻等症状
是
否
返校前14天是否到疫情中高风险地区或接触确诊、疑似新冠肺炎人员
是
否
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
(学校)学生春季学期返校前14天健康监测登记表
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
上午
下午
上午
下午
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下午
上午
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下午
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
上午
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上午
下午
上午
下午
上午
上午
上午
下午
上午
下午
____________________（学校）学生春季学期返校前14天健康监测登记表
班级：联系人：联系电话：
基本情况
姓名
性别
班级
健康状况
寒假是否前往国内外
中高风险地区
寒假是否有新冠肺炎
疑似、确诊病例接触史
家庭成员健康状况
签名确认
填写说明:
1、体温：填度数。
2、症状：咳嗽、发烧、咽痛、呼吸困难、乏力等需填写。无以上症状填“无”。
上午
下午
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
上午
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上午
下午
上午
下午
上午
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上午
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上午
下午
上午
下午
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
上午
上午
下午
上午
下午
____________________（学校）学生春季学期返校前14天健康监测登记表
班级：联系人：联系电话：
基本情况
姓名
性别
班级
健康状况
寒假是否前往国内外
中高风险地区
寒假是否有新冠肺炎
疑似、确诊病例接触史
家庭成员健康状况
签名确认
填写说明:
1、体温：填度数。
2、症状：咳嗽、发烧、咽痛、呼吸困难、乏力等需填写。无以上症状填“无”。
上午
下午
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
个人14天健康登记表
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否与境外入境人员密切接触。
是
否
本人及共同生活的家庭成员是否有其它传染性疾病。
是
否
本人郑重承诺:
如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
本人签字： 家长签字：
年 月 日 年 月 日
流行病
史情况
本人及共同生活的家庭成员是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否与新冠确诊病例或疑似病例密切接触。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等不适症状。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否去过疫情中高风险地区。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否与来自疫情中高风险地区的人员密切接触。
个人14天健康登记表
姓 名
性别
本人
电话
学 院
专业
家长
电话
返校前居住地
14天
体温记录
日 期
晨
午
异常
症状
日 期
晨
午
异常
症状
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
异常症状填写相应代码：1寒战、2咳痰、3鼻塞、4流涕、5咽痛、6头痛、7乏力、8肌肉酸痛、9关节酸痛、10气促呼吸困难、11胸闷、12结膜充血、13恶心、14呕吐、15腹泻、16腹痛。
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否与境外入境人员密切接触。
是
否
本人及共同生活的家庭成员是否有其它传染性疾病。
是
否
本人郑重承诺:
如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
本人签字： 家长签字：
年 月 日 年 月 日
流行病
史情况
本人及共同生活的家庭成员是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否与新冠确诊病例或疑似病例密切接触。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等不适症状。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否去过疫情中高风险地区。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否与来自疫情中高风险地区的人员密切接触。
个人14天健康登记表
姓 名
性别
本人
电话
学 院
专业
家长
电话
返校前居住地
14天
体温记录
日 期
晨
午
异常
症状
日 期
晨
午
异常
症状
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
异常症状填写相应代码：1寒战、2咳痰、3鼻塞、4流涕、5咽痛、6头痛、7乏力、8肌肉酸痛、9关节酸痛、10气促呼吸困难、11胸闷、12结膜充血、13恶心、14呕吐、15腹泻、16腹痛。
建筑工人施工前14天健康状况登记表
建筑工人施工前14天健康状况登记表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 住址：
过去14天内的健康状况
请填写以下问题，并在相应的方框内打勾，表明你的选择。
1. 是否有发热症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 是否有咳嗽症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 是否有呼吸困难或气促？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 是否有身体乏力或乏力感？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 是否有喉咙痛或喉咙不适？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 是否有头痛或身体疼痛？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 是否有嗅觉或味觉丧失或异常？- [ ] 是
- [ ] 否
8. 是否有接触过新冠病毒感染者？
- [ ] 是
- [ ] 否
9. 是否居住或工作在新冠病毒聚集场所？
- [ ] 是
- [ ] 否
10. 是否有居住或旅行史与疫情严重地区相关？
- [ ] 是
- [ ] 否
11. 是否被其他建筑工人反馈有发热、咳嗽等症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
请务必如实填写以上信息，并在施工前提交给相关负责人。
如有任何疑问或需要进一步的检查，请咨询医生或相关健康部门。
注意：本登记表旨在确保工地安全和工人健康，且填写内容需要保密，并仅用于筛查和防疫控制。
感谢您的合作和理解！。
14天健康登记表
( )是
身体健康状况
家庭成员及
称谓
姓名
身体健康状况（发热等与新冠肺炎相关情况）
日期
晨检
午检
个人签字
本人承诺上述填报内容真实，没有瞒报、谎报、漏报本人及家人旅居史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息，符合入校条件，并为此负责。
本人手写签字：年月日
入校前28天，是否有中高风险地区旅居史、与来自境外和中高风险地区人员共同生活、家中有既往确诊和疑似病例等。
( )是，( )否。
如填写“是”，是否于入校前在居住地进行2次核酸检测，且结果均为阴性，是（），否（）。
入校前14天未居住在中高风险地区，本人或共同生活家人非现有确诊病例、无症状感染者、疑似病例，密切接触者、密切接触者的密切接触者。
附件：
14天面貌
校区
学院
专业班级
宿舍
#
家庭住址
身份证号
联系方式
紧急联系人
紧急联系人联系方式
入校前14天，是否符合以下条件：
1．身体健康，无发热、咳嗽等症状，并持有“河北健康码”绿码；
2．在居住地完成核酸检测，且核酸检测结果为阴性。
( )是，( )否。
如填写“否”，详细情况是：
身体健康状况
家庭成员及
称谓
姓名
身体健康状况（发热等与新冠肺炎相关情况）
日期
晨检
午检
个人签字
本人承诺上述填报内容真实，没有瞒报、谎报、漏报本人及家人旅居史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息，符合入校条件，并为此负责。
本人手写签字：年月日
入校前28天，是否有中高风险地区旅居史、与来自境外和中高风险地区人员共同生活、家中有既往确诊和疑似病例等。
( )是，( )否。
如填写“是”，是否于入校前在居住地进行2次核酸检测，且结果均为阴性，是（），否（）。
入校前14天未居住在中高风险地区，本人或共同生活家人非现有确诊病例、无症状感染者、疑似病例，密切接触者、密切接触者的密切接触者。
附件：
14天面貌
校区
学院
专业班级
宿舍
#
家庭住址
身份证号
联系方式
紧急联系人
紧急联系人联系方式
入校前14天，是否符合以下条件：
1．身体健康，无发热、咳嗽等症状，并持有“河北健康码”绿码；
2．在居住地完成核酸检测，且核酸检测结果为阴性。
( )是，( )否。
如填写“否”，详细情况是：
学生14天健康状况监测记录表
学生14天健康状况监测记录表
学院名称： 姓名：班级:学号:日期体温源自℃所在城市
是否有发热、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状
是否有境外或非低风险地区活动轨迹
是否为已治愈未超过14天的病例
是否密切接触过新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者
是否检测过核酸
共同居住家人是否有重点地区旅居史
共同居住家人健康状况是否良好
本人
签字
注: 1、开学前需连续14天测温，如实填写此表。
2、.本人承诺以上信息属实，如有违反将承担《中华人民共和国传染病法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。
学院名称： 姓名：班级:学号:日期体温源自℃所在城市
是否有发热、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状
是否有境外或非低风险地区活动轨迹
是否为已治愈未超过14天的病例
是否密切接触过新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者
是否检测过核酸
共同居住家人是否有重点地区旅居史
共同居住家人健康状况是否良好
本人
签字
注: 1、开学前需连续14天测温，如实填写此表。
2、.本人承诺以上信息属实，如有违反将承担《中华人民共和国传染病法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。
学生及家庭成员(共同居住人员)14天体温健康登记表
离开时间
返回时间
共同居住家人是否有外出经历
是口否口
涉及城市
/国家
离开时间
返回时间
14
天
个
人
体
温
健
康
登
记
表
日期
早上体温
晚上体温
健康情况
签字
填表说明：1.家人是指共同居住生活的人员；2.是否为“六类人员”在相应口打√；3.是否有外出经历相应口打√，并注明涉及城市/国家，以及离承返承时间；4.体温检测人是指本人或监护人。
XXX学院
学生及家庭成员(共同居住人员)14天体温健康登记表
姓名
性别
男口女口
出生年月
家庭常驻地址
家庭成员明原因发热人员口
疑似口无症状感染者口境外出入人员口
家人
确诊口密切接触者口不明原因发热人员口
疑似口无症状感染者口境外出入人员口
本人是否有
外出经历
是口否口
涉及城市
/国家
返回时间
共同居住家人是否有外出经历
是口否口
涉及城市
/国家
离开时间
返回时间
14
天
个
人
体
温
健
康
登
记
表
日期
早上体温
晚上体温
健康情况
签字
填表说明：1.家人是指共同居住生活的人员；2.是否为“六类人员”在相应口打√；3.是否有外出经历相应口打√，并注明涉及城市/国家，以及离承返承时间；4.体温检测人是指本人或监护人。
XXX学院
学生及家庭成员(共同居住人员)14天体温健康登记表
姓名
性别
男口女口
出生年月
家庭常驻地址
家庭成员明原因发热人员口
疑似口无症状感染者口境外出入人员口
家人
确诊口密切接触者口不明原因发热人员口
疑似口无症状感染者口境外出入人员口
本人是否有
外出经历
是口否口
涉及城市
/国家
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是（）
否（√）
是否有发热、干咳等不适异常情况？
是（）
否（√）
体温测量
记录
11月28日体温：36.1
11月29日体温：36.5
11月30日体温：36.2
12月1日体温：36.4
12月2日体温：36.2
12月3日体温：36.0
12月4日体温：36.3
12月5日体温：36.3
11月6日体温：36.4
12月7日体温：36.5
12月8日体温：36.0
12月9日体温：36.2
12月10日体温：36.1
12月11日体温：36.6
健康码筛查
天津健康码 绿色（√）橙色（ ）红色（ ）
本人愿意遵守防疫相关规定，承担社会疫情防控责任，并做如下承诺：
1.本人在考前不属于疫情防控要求14天强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内的人群。
2.本人在考前14天内自行测量体温，自我监测健康状况，保证体温低于37.3℃、个人健康情况正常。
14天健康情况登记表
班级
学号
姓名
考试科目级别
四级（ ） 六级( )
考场号
准考证号
联系电话
本人流行病学史调查
(开考前 14 天)
是否有过非低风险地区活动轨迹？
是（）
பைடு நூலகம்否（√）
是否接触过来自中高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？
是（）
否（√）
是否为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者、确诊病例密切接触者，或治愈未超过14天的病例？
本人保证以上承诺信息真实、准确，并知悉与之相关的法律责任。如有瞒报、错报、漏报的情况，一切后果自负。
承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切责任。
本人签名：年月日
否（√）
是否有发热、干咳等不适异常情况？
是（）
否（√）
体温测量
记录
11月28日体温：36.1
11月29日体温：36.5
11月30日体温：36.2
12月1日体温：36.4
12月2日体温：36.2
12月3日体温：36.0
12月4日体温：36.3
12月5日体温：36.3
11月6日体温：36.4
12月7日体温：36.5
12月8日体温：36.0
12月9日体温：36.2
12月10日体温：36.1
12月11日体温：36.6
健康码筛查
天津健康码 绿色（√）橙色（ ）红色（ ）
本人愿意遵守防疫相关规定，承担社会疫情防控责任，并做如下承诺：
1.本人在考前不属于疫情防控要求14天强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内的人群。
2.本人在考前14天内自行测量体温，自我监测健康状况，保证体温低于37.3℃、个人健康情况正常。
14天健康情况登记表
班级
学号
姓名
考试科目级别
四级（ ） 六级( )
考场号
准考证号
联系电话
本人流行病学史调查
(开考前 14 天)
是否有过非低风险地区活动轨迹？
是（）
பைடு நூலகம்否（√）
是否接触过来自中高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？
是（）
否（√）
是否为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者、确诊病例密切接触者，或治愈未超过14天的病例？
本人保证以上承诺信息真实、准确，并知悉与之相关的法律责任。如有瞒报、错报、漏报的情况，一切后果自负。
承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切责任。
本人签名：年月日