放射科诊断报告书写规范审核制度及流程

医院放射科医学影像诊断报告的书写规范

无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。

一、人文资料

人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。

检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。

二、临床诊断或信息

临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。

三、检查部位和名称

检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。

四、检查方法

X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。

放射科检查申请、报告签发及审核制度

目的：为规范放射科书写检查申请与优化发放流程，提高检查报告准确率，特制定本制度。

范围：放射科所有人员。

一、放射科检查申请、报告制度

1.门诊及住院部各科室申请放射科检查均由具有处方权的医师开申请单，并认真填写检查申请单。

2. 各种检查申请单填写要求如下：

（1）逐项认真填写受检者的一般资料，就诊患者应填写患者身份证号和联系电话等。

（2）扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史，是否怀孕）、体征、术后复查患者注明手术后时间、相关的 X 线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见。

（3）申请检查部位、方法和目的。

二、放射科诊断报告书写质量要求

1.书写检查报告时，应详细阅读申请单，了解检查部位，明确检查目的。

2.按报告单上的项目逐项填写，一般资料要齐全，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号、门诊号、影像号、摄片序号、摄片日期、报告日期、审核日期和临床诊断。

3.检查名称和检查方法要具体说明。

4.“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持原则性一致，追踪复查，病变要做详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告，文字通顺。

5.“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：

（1）肯定性诊断意见。

（2）参考诊断性意见，如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过 3 个。

（3）建设性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。

（4）报告必须本人签名，包括书写报告医师及审核医师签名。

（5）检查报告按医院规定时限发放。疑难病例需远程会诊者，待会诊后及时发放报告。

（6）诊断报告发出时间

放射影像科医学影像报告审核流程

自查报告。

为了确保放射影像科医学影像报告的准确性和可靠性，我们对审核流程进行了自查，并制定了以下报告：

1. 流程概述，我们的审核流程包括初审、复审和最终审核三个环节。初审由放射科医生进行，复审由资深放射科医生进行，最终审核由主任放射科医生进行。每个环节都有相应的审核标准和流程要求。

2. 审核标准，我们制定了一套统一的审核标准，包括影像质量、诊断准确性、报告规范性等方面的要求。每位审核医生都必须严格按照这些标准进行审核，确保报告的准确性和一致性。

3. 流程管理，我们建立了一套完善的流程管理机制，包括审核记录的保存、异常情况的处理、审核结果的反馈等环节。通过这些管理措施，我们能够及时发现和纠正审核过程中的问题，确保报告的质量。

4. 人员培训，我们注重对审核医生的培训和考核，定期组织相关专业知识的学习和交流，提高医生的审核水平和专业素养。同时，我们也鼓励医生积极参与学术交流和科研活动，不断提升自身的专业能力。

5. 审核效果评估，我们定期对审核效果进行评估，包括报告准确性、诊断一致性、审核时效等指标。通过评估结果，我们能够及时发现问题并进行改进，不断提高审核流程的质量和效率。

通过自查，我们发现目前的审核流程存在一些问题，例如审核标准不够明确、流程管理不够规范等。我们将立即对这些问题进行整改，并完善相关的审核流程和管理措施，以确保放射影像科医学影像报告的准确性和可靠性。同时，我们也将继续加强对医生的培训和考核，提高他们的审核水平和专业素养，为患者提供更好的医疗服务。

放射科诊断报告书写规范

放射科诊疗汇报书写规范

一、医学影像学资料反应疾病在某一阶段病理改变和(或)功效改变。医学影像学诊疗汇报是提供临床参考关键诊疗依据，对临床诊疗诊疗起到很关键作用：诊疗汇报内容必需客观地反应其改变，符合质量确保和质量控制要求。医学影像学诊疗汇报书格式应包含以下5项：

1)、通常资料。

2)、检验名称、检验方法或技术。

3)、医学影像学表现。

4)、医学影像学诊疗。

5)、书写汇报医师署名。

二、规范化医学影像学诊疗汇报书内容

规范化医学影像学诊疗汇报书五个项目所包含内容各不相同，但却有一定联络。每一项目应书

写内容以下。

1．通常资料

医学影像学诊疗汇报书通常为表格式，各医院可依据多种不一样设备设计各自表格。通常资料

包含患者姓名、性别．年纪、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检验日期、汇报日期等。汇报书写者应逐一填写。检验号能够统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR、）。2．检验名称，检验方法或技术。

对于常规检验要注明检验名称，特殊检验要注明检验方法或技术。 3．医学影像学表现

1)、临床对医学影像学诊疗所要求内容，即说明有没有临床疑似疾病表现或征象。如有，则应对所出现病变部位、大小、范围、密度、形态及其和周围组织关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现征象说明“未见”。

2)、临床所疑疾病以外阳性发觉：①意外或偶然发觉“临床所疑疾病”以外疾病征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发觉骨软骨瘤；②正常变异表现；③成像伪影；④难以定性或可疑征象。

3)、对有判别诊疗意义阴性征象应加以描述。

4．医学影像学诊疗

医学影像学诊疗有其不足。不一样疾病可有类似表现，同一疾病又可有不一样表现，而且随时间改变，病变可发生改变。所以，医学影像学诊疗要亲密结合临床资料．必需时要亲自检验患者，以提升诊疗符合率。医学影像学诊疗为整个医学影像检验结论，不少阅读汇报临床医师只阅读这一项。汇报书写者必需依据医学影像学表现恰如其分地做出检验结论。诊疗结论通常分为四种情况：

影像报告制度、规范、审核及流程图

36 喜德人民医院 XDYY/GL-FS-2014

影像报告制度、规、审核及流程

2014版

2014年1月26日发布 2014年2月1日实施

36

放射科工作制度……………………………………………3

X线诊断报告岗位职责………………………………………4

放射科查对制度………………………………………………5

放射科常规、急诊医学影像服务项目………………………6

放射科24小时急诊服务制度…………………………………7

喜德县医院放射科值班报告补签制度………………………8

X线报告书写规……………………………………………9

X线报告书写审核流程………………………………………36

36 放射科工作制度

1、各项放射检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。临床各科特殊检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病员离开。

3、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。

4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。

5、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。

6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

7、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。

8、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染，节约成本，尽量及时出片。

36 X线诊断报告岗位职责

一、严格遵守科各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。

二、保持好室地面及桌面卫生，给工作创造良好的工作环境。

三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持四对（对、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。

放射科诊断报告审核流程图

县第二人民医院放射科报告审核流程图

审核医师应由主治医

师或主治医师职称以

上者担任

发现申请单上内容或要求与放射诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷

对放射检查申请单上发现报告单受检

的项目及要求与报告内容与申请单不

单上已检内容逐项核符或漏检时，应通

对知患者复查

对报告单的上项（包括病员姓名、性

别、年龄、 CT号等）、中项（声

像图描述）、下项（检查日期、检查

医师、书写报告医师等）一一核

对，不留缺项。

在审核报告中修正不

规范或错误术语及描

述用词；统一描述内容

与诊断的一致性。

发现问题后应提出对患者进

行复查或进行有关检验或其

他医学影像学检查的建议。

审核医师在报

告中签字

放射报告书写规范

放射报告是医疗放射科中非常重要的文档，它记录了医生对患者进行放射检查的结果和诊断意见。为了确保放射报告的准确性和一致性，有必要制定一套规范的书写标准。本文将介绍一些常用的放射报告书写规范，以帮助医务人员正确撰写放射报告。

报告的基本格式

放射报告通常按照以下格式进行书写：

1. 日期和报告编号：在报告的左上角，标明报告的日期和唯一的报告编号，以便于查询和追踪。

2. 患者信息：在报告的顶部，包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和就诊号等。

3. 临床资料：在患者信息下方，列出与患者病情相关的临床资料，如主诉、病史和症状等。这些临床资料将有助于医生正确解读影像学表现。

4. 检查方法：明确描述使用的放射影像学检查方法，包括设备型号、成像参数和所用的对比剂等。这样可以保证其他医生在查阅报告时能够重复检查过程。

5. 影像学表现：详细描述患者的影像学表现，包括病变的位置、形态、大小和密度等。应该尽量使用客观的测量方法，如直径或长度，避免主观性描述。

6. 诊断意见：根据影像学表现，对患者的病情进行诊断和评估。诊断应该准确、清晰，避免使用模棱两可的词语。

7. 建议和注意事项：针对患者的病情，提出进一步的检查建议和治疗方案。还可以在这部分提醒医生注意可能存在的问题和需要特别关注的地方。

8. 医生签名和日期：在报告的底部，署名医生的姓名和日期，以确保报告的可信度和可追溯性。

报告的语言准确性

在书写放射报告时，医务人员应该尽量准确地描述患者的病情和影像学表现。以下是一些关于语言准确性的建议：

• 使用专业术语：放射报告是医疗领域的专业文档，应该避免使用术语模糊的语言，而应该使用准确的医学术语。 • 避免模棱两可的词语：在描述病变时，应尽量避免使用模棱两可的词语，如“可能”、“可能性较大”等。相反，使用确定性的词语，如“发现”、“存在”等。

• 清晰简洁：放射报告应该针对特定患者的病情进行清晰简洁的描述，避免冗长的叙述和不必要的细节。

医院放射科医学影像诊断报告审核制度

1.从事医学影像诊断报告书写或者审核的医师，必须具备执业医师资格证书，且执业范围必须为医学影像和放射治疗专业。

2.书写CT和MRI诊断报告者，必须经过相应的CT或者MRI上岗专门培训并取得相关证书。实习生、研究生及部分低年资医师不能单独发出影像诊断报告，其书写的影像诊断报告必须经过上级医师审核方能发出。

3.根据国家卫生计生委的相关要求，医学影像诊断报告应该实行“双签名”。有条件的三级医院应该执行影像诊断报告“双签名”制度。条件不具备”双签名”的医院以及急诊影像学检查报告也必须由一名具有放射诊断医师资格、经医院质控部门认证的合格医师完成。

4.诊断报告书写或审核医师，对每份检查报告必须核对申请单、报告单中的受检者标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、医学影像学检查号码、门诊号/住院号、病房号/床号、检查时间等。

5.诊断报告书写或审核医师，对每份检查的图像、胶片，都必须核对检查部位、名称和方法，是否达到送检医师的要求(针对性要强)，不符合者需及时与主管该患者的经治医师联系商榷(亲自联系或请下级医师具体执行)。

6.审核医师在审核报告过程中应注意修正住院医师错误的或不恰当的专业描述用语，并保证描述与诊断结论的一致性，特别是诊断的准确性。必要时提出加做和(或)重做有关的医学影像学检查，并交代书写医师落实执行。尽可能地减少误诊、漏诊的概率，提高报告的

正确性。

7.审核医师审核后在报告上签名，有PACS/RIS系统的医院，电子化签名必须符合相关要求，必须具有用户名和密码设置的本人唯一登录控制环节，打印的签名应该使用手写体电子版，字迹要清楚。

放射影像科医学影像报告审核流程 2

放射影像科医学影像报告审核流程

为了确保放射影像科医学影像报告的准确性和可靠性，我们对审核流程进行了自查，并提出以下报告：

1. 流程概述，我们的审核流程包括初审、复审和最终审查三个阶段。初审由放射科医生进行，复审由资深放射科医生进行，最终审查由主任医师负责。每个阶段都有严格的审核标准和流程规定。

2. 人员培训，我们对参与审核的医生进行了系统的培训，包括放射影像科医学影像报告的书写规范、常见病变的诊断标准和质量控制要求等方面的知识培训。

3. 报告书写规范，我们要求医生在书写报告时必须遵循规范的格式和术语，确保报告内容清晰准确，不含歧义。

4. 质控措施，我们建立了质控小组，定期对审核流程进行评估和改进，并对审核过程中出现的问题进行及时处理和纠正。

5. 审核结果追踪，我们对审核结果进行追踪和反馈，确保医生对于审核意见的采纳和改进。

通过自查，我们发现我们的审核流程在各个环节都有严格的规范和控制，能够有效保障医学影像报告的准确性和可靠性。同时，我们也意识到在未来的工作中，需要进一步加强对医生的培训和质控措施，以确保审核流程的持续改进和提升。

放射科影像报告审核制度与流程

放射科影像陈述审核轨制与流程

一.医学影像检讨陈述均由取得执业医师资历人员书写相干的诊疗陈述,并提交上级一时审核.

二.签发陈述的大夫必须具有响应专业的上岗天资.取得主治医师资历以上的人员审核并签发陈述,严禁未经上级医师审核出具相干的诊疗陈述.

三.审查陈述时要审查：申请单的申请内容患者的姓名.性别.年纪.检讨部位等根本信息,与医学影像图像.陈述上的根本信息是否相符,联合患者临床材料,相干检讨材料及响应影像表示提出合理的看法或者相干建议,审查陈述时要卖力细心,不得漏掉.

四.天天在科主任引导下和总住院医师指点下集体阅片,由当班医师统计并阅片,经常研讨影像诊断和投照技巧,解决疑难问题,不竭进步营业程度.

五.工作人员应将每位患者的申请单进行扫描并保管.

放射科重点病例随访与反馈轨制

1.经手术行病理检讨的疑难病例,均列为诊断随访对象.

2.每月派专人到临床科室进行追踪随访.

3.随访内容包含病人的影像检讨诊断.临床诊断.术中所见.病理组织学诊断等,并逐项记载,特别情形应在备注中解释,以备复核.

4.随访的目标重要作为医疗质量和效力的考察根据;其次作为积聚经验,以利进步诊断程度. 5.每月按期将追踪病例分散,由CT.普放组配合剖析,总结经验教训,进步诊断质量.

6.年关将追踪的病例汇总,由专人保管,作为医学材料存档.

7.随访时应卖力听取临床大夫的看法和建议,实时报告请示科室以便整改.