特殊情况下的心肺复苏.

低温的保温和复温
◆复温方式的选择： ★有灌注心律的轻度低体温者 —被动复温 ★有灌注心律的中度低体温者 —主动体外复温 ★重度低体温和无灌注心律心脏骤停者 —主动体内复温
低温的BLS
• 未出现心脏呼吸骤停，重点复温 • 一旦出现心脏呼吸骤停，CPR与复温同等重要
人工通气尽可能予加温（ 32～34℃ ）加湿氧 气面罩通气 低温时除颤效果差，中心体温＜30℃时，VF 立即除颤一次，如仍VF，则继续CPR与复温，等 30℃以上再除颤 应积极CPR同时将患者转运至有复温设备和条 件的医院救治
•
高张高渗液的应用
高张盐液--7.5%氯化钠 高张高渗液--7.5%氯化钠/12%右旋糖酐70 优点：小剂量4 ml/kg，较大剂量6ml/kg，最大 总量不超过400ml，即可改善血液动力学 适用于严重创伤的院前急救和抢救时的应急措施， 往往可争取到3～4h时间，维持生命征相对稳定， 以便作进一步的决定性治疗。近年较提倡，又称 小剂量复苏
妊娠的ALS
• 气管插管时也应按压环状软骨，以防止误
吸 • 因孕妇可能存在气道水肿，选用的气管导 管内径应较通常所用的小0.5～ 1.0mm • 应考虑是否有必要行急诊剖宫产手术，且 急诊剖宫产手术应尽量在孕妇心脏骤停不 超过5分钟内实施
急诊剖宫产手术时机的选择
孕20周后增大的子宫可阻碍静脉回流，孕 24～25周后胎儿才有存活的可能。因此急 诊剖宫产手术 • 妊娠﹤20周，不考虑 • 妊娠20 ～23周，手术对孕妇复苏有利，但 不能挽救胎儿 • 妊娠24 ～25周以上，手术对挽救母亲和胎 儿生命均有利
电击和雷击的BLS
• 确认急救现场安全，自身无受电击的危险 • 迅速评估患者呼吸、循环状况
无呼吸和脉搏，立即CPR，启动EMSS， 尽早电除颤。注意CPR时间可能比一般要 求的要长(即不要轻易放弃) • 处置复合性外伤 头颈部和脊柱损伤，应注意保护和制动 去除燃烧的衣饰，避免进一步烧伤等
电击和雷击的ALS
特殊情况下的心肺复苏
特殊情况下的心肺复苏
某些特殊情况如淹溺、低温、电击和 雷击、创伤、妊娠等发生的心跳、呼 吸骤停有其自身的特点，CPR应作适 当调整。
特殊情况下的心脏骤停
1.涉及内在生理或代谢条件：哮喘，过敏 反应，妊娠，＊病态肥胖症，＊肺栓塞，电 解质紊乱，（卒中）。 2.有关外界或环境因素：中毒，创伤，意 外性低温，＊雪崩，淹溺，电击/雷击。 ＊3.特殊情况影响心脏：经皮冠脉穿刺术 （PCI），心脏填塞，心脏外科手术。 ＊2010指南新增（15种） ☆ 2015指南更新补充3条
2015年指南更新
• 更新：当孕产妇发生不可存活的创伤，或
无脉搏时间延长时．即对孕妇做复苏抢救 显然无效时，必须马上实施濒死剖宫产 (PMCD)。如果孕产妇自主循环未恢复．则 可在孕产妇心脏骤停出现，或复苏抢救 （对于没有目击者的骤停）开始后4分钟时 考虑进行PMCD。
2015年指南更新
• 理由： PMCD可以让医护人员对胎儿
麻醉、手术过程心脏呼吸骤停的诊 断
及时、迅速、正确的诊断，是抢救的关键，要点 • 清醒患者神志突然丧失 • 非全身麻醉控制呼吸的患者呼吸突然停止 • 颈动脉、股动脉搏动消失或术中发现胸腹腔内大 动脉搏动消失 • 手术野血色紫绀、渗血停止 • 应用监护仪监测者，可发现血压、心率、心律的 改变
麻醉、手术过程中意外的处理和预 防
创伤的急诊室处置（ALS）
• （六）有关创伤治疗的几个问题
面临CPR和严重创伤的处置这一对矛盾， 孰前孰后，抑或同时进行，必须量情而定。 对严重创伤的处置，应取积极态度积极消 除创伤引起的各种后果，是创伤救治的根 本，所以必须当机立断施行紧急的抢救性 手术或损伤控制性手术，以免痛失良机
急诊开胸手术
对救治较短时间内发生心脏骤停的锐器伤患 者可能有益，通过手术可解除心脏压塞、 控制胸腔内出血和进行胸内心脏挤压
妊娠
必须尽力抢救母亲和胎儿两个生命，同时要 考虑孕妇孕产期生理改变的因素。 • 正常妊娠时孕妇心排量、血容量增加 50% • 孕20周、仰卧位时，子宫压迫内脏血管， 回心血量减少，心排量下降25% • 孕妇体内激素水平的改变，使胃食管括约 肌松弛，增加反流的发生率
2015年指南更新
• 更新：治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务
是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压 力。如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将 子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻 主动脉下腔静脉压力。 • 理由：由于认识到高质量CPR至关重要，而 侧倾与高质量CPR不可兼得，故删掉了侧倾 的建议，并加强了侧边子宫移位的建议。
创伤的急诊室处置（ALS）
◆修补撕裂的组织，切除坏死的组织 ◆适时进行动脉血气分析和酸碱度测定， 维持水电解质、酸碱平衡 ◆病情允许而又必要时，检查心电图、胸 部X线摄片、B超等
创伤的急诊室处置（ALS）
• （三）补容治疗
◆紧急补容的原则 尽快建立至少两条静脉通道，以便快速、大 量输液。注意合理的晶、胶、血比例，以晶体 扩容为主，血细胞比容0.27～0.33氧输送最好。 ◆失血失液量的估计 根据受伤情况和尿量作为参考，往往需输入 超过估计出血量4～5倍的电解质溶液 ◆复苏溶液的选择 ◆高张高渗液的应用
先次序 如人手不足时，严重创伤而无脉搏者， 应排最后抢救
创伤的急诊室处置（ALS）
创伤性心搏骤停的复苏，必须顾及CPR和创 伤处置两个方面 • （一）继续CPR ◆气管插管，进行有效的人工呼吸 ◆适时电除颤 ◆迅速查明引起心搏呼吸骤停的最主要伤 情和原因
创伤的急诊室处置（ALS）
创伤性心搏骤停的复苏，必须顾及CPR和创 伤处置两个方面 • （一）继续CPR ◆气管插管，进行有效的人工呼吸 ◆适时电除颤 ◆迅速查明引起心搏呼吸骤停的最主要伤 情和原因
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淹溺的ALS
• 尽早气管插管 • 及时转运，密切监测生命征 • 亚低温治疗
对改善室颤致心脏骤停后昏迷患者的神 经功能可能有益
低温
低温（尤其＜30℃）时，心脏对药物、 起搏刺激和除颤反应性明显下降，因此救 治原则是在积极处理低体温的同时进行 CPR。
低温的保温和复温
• 保温：除去湿衣，避免暴露于低温环境。 • 复温:根据患者有无灌注心律和体温下降
• 在CPR的同时评估患者心律，若室颤，应
立即除颤和药物治疗 • 颌面部和前颈部烧伤者，应尽早行气管插 管建立高级气道 因软组织肿胀易致呼吸困难 • 低血容量和广泛组织损伤者，应迅速静脉 补液，维持水电解质平衡，保持足够尿量 排出损伤产生的肌红蛋白、钾离子等
※创伤
创伤致心脏骤停的原因（复苏成功率极低） • 气道阻塞、严重开放性气胸和支气管损伤或胸腹 联合伤等导致缺氧 • 心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤 • 严重头部创伤影响生命中枢 • 张力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降 • 大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍 • 低温环境下的损伤，继发全身严重低温
妊娠的BLS
• 对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫
环状软骨，以防止误吸 • 为减少妊娠子宫对静脉回流和心排量的影 响，可行仰卧位徒手子宫向左推移法或将 一个垫子（如枕头）放在患者右腹部侧方， 使其向左侧倾斜15°～ 30°，然后实施 胸外按压 • 胸外按压可取胸骨中间稍上部位（膈肌抬 高的缘故）
• 在CPR的同时，应对最紧急的伤情作必要的初步
•
处理 如体表大出血的临时止血； 开放性气胸设法暂时封闭胸部创口； 张力性气胸用粗针头在第2肋间锁骨中线穿刺 尽早诊断和处理创伤导致心搏骤停的原因 如低氧、高钾血症、低温、张力性气胸、心脏压 塞等
创伤的院前现场急救（BLS）
• 遇到多个严重创伤患者，应注意抢救的优
妊娠
孕妇发生心脏骤停有妊娠和非妊娠因素，常见 • 硫酸镁等药物过量 • 急性冠脉综合征 • 羊水栓塞 • 子痫以及先兆子痫 • 肺栓塞 • 脑卒中 • 创伤 • 主动脉夹层等
妊娠
危重症孕妇预防心脏骤停措施 • 左侧卧位 • 吸入纯氧 • 建立静脉通路并静脉输液 • 积极处理可能引起孕妇心脏骤停的可逆因 素
创伤的院前现场急救（BLS）
重点是安全地解救患者、妥善固定后迅速将患 者转运到能进行确定性创伤救治的医疗中心。 创伤致心脏骤停的患者，应立即CPR，并一边持 续CPR，一边尽快转运至能作决定性处置的医院 救护车上应掌握时机电除颤 开放气道，适时气管插管和静脉输液，但以不延 误转运为前提
• • •
创伤的院前现场急救（BLS）
低温的ALS
• 强调积极的体内复温治疗 • 静脉用药生物学效应差，易蓄积中毒，故
◆重度低体温，不给药，重点复温；低温时 间＞ 45～60分，复温中（血管床容量增大） 应及时补液 ◆中度低体温，可给药，但应增加给药间隔
电击和雷击
电击（electric shock）和雷击 （lightning strikes） • 首位死因：电流直接作用于心肌导致室颤 或心室静止 • 次位死因：呼吸停止和缺氧性心脏骤停 ◆电流经过头部抑制延髓呼吸中枢 ◆触电时破伤风样膈肌和胸肌的强直抽搐 ◆长时间的呼吸肌麻痹
创伤的急诊室处置（ALS）
• （二）创伤急救治疗
紧急处置危及生命的主要创伤 ◆控制出血来源 ◆建立合适的呼吸交换 包括解除气道阻塞，适当治疗血胸、 气胸、连枷胸等 ◆抽血作血型鉴定和交叉配血，以备随时 输血
创伤的急诊室处置（ALS）
◆尽早开放两处以上静脉通道，以便快速 补容和给药 创伤性失血以维持MAP 40mmHg为宜 ◆插导尿管测每小时尿量，检查有无泌尿 生殖道损伤的迹象 ◆检查出血的隐蔽来源 如血胸、心脏压塞、腹腔内出血或骨折
创伤的急诊室处置（ALS）
• （四）纠酸 •
复苏过程所发生的酸中毒，有其特殊性，需要 妥善处理，参见《心肺复苏的并发症及其处理》 （五）血管活性药和正性肌力药的应用 多巴胺：2ug/kg/min降低心脏前负荷 6～15则增加心肌收缩力 多巴酚丁胺：2.5 ～10ug/kg/min ※去甲肾上腺素：0.1～0.2 ug/kg/min (国外0.155 ～15 ug/kg/min) ，出血性禁用
淹溺
• 淹溺（drowning）是呼吸道被液体介质淹
没引起原发性呼吸功能障碍的过程，因此 最重要的复苏措施是尽快恢复通气和氧供， 缺氧时间长短决定了预后。
淹溺的BLS
• 水中救起:注意自身安全，不必常规颈部固
定 • 人工通气：适当清除异物，不必常规清除 水分 • 胸外按压：2010指南要求先按压，后启动 救援，一般不在水中按压 • 其他情况处理:低温治疗，呕吐物清除，脊 髓损伤的搬动
做单独复苏，且能极大减轻主动脉下 腔静脉压力，这可能也能改善孕产妇 的复苏结果。决定紧急剖宫产的时间 时，应考虑临床环境和骤停情况。
麻醉、手术过程中的意外
麻醉、手术过程心脏呼吸骤停的原因 • 麻醉处理不当：如用药过量或不足，技术操作错 误 • 缺氧和二氧化碳蓄积：最常见，如通气不足，呼 吸道梗阻，麻醉机死腔过大 • 神经反射：缺氧或二氧化碳蓄积时迷走反射加重 • 血液动力学急剧下降：如压迫腔静脉，心脏移位， 大血管扭曲，腹压骤降，大出血，尤其本身有心 脏病者 • 电解质紊乱：如高钾、低钾、低钠、高钙等
程度选择复温措施。 ◆按患者中心体温将体温下降程度分为： ★轻度低体温（＞34℃）； ★中度低体温（30～34℃）； ★重度低体温（＜30℃）。
低温的保温和复温
◆复温方式： ★被动复温：覆盖保暖毯或置于温暖环境 ★主动体外复温：通过加热装置 如热辐射、强制性热空气通风、热水袋等 ★主动体内复温：多为有创性技术复温 如加温加湿给氧（42～46℃）、加温静脉输 液（43℃）、腹腔灌洗、食管复温导管和体外 循环等
复苏溶液的选择
• 乳酸林格液：主要用于扩充细胞外液 • 生理盐水：限量使用，可引起高氯血症、加重酸 • •
中毒，尤其肾功能不全者 葡萄糖液：不宜使用（不能维持渗透压，加重高 糖血症） 右旋糖酐：血浆代用品中良好的扩容剂，但不宜 超过1500ml（24h不超过15g/kg），否则易出 血倾向；且应在输晶体液后应用，以防高渗尿液 损伤肾小管 全血：对创伤伴大出血者，是最好的扩容胶体液， 需输入估计失血量的1.5～2.5倍