中性粒细胞缺乏伴发热抗菌治疗原则
中性粒细胞缺乏伴发热抗菌治疗原则
中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。
由于免疫功能低下，感染的症状和体征常不明显，感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象。
其病情凶险，感染相关死亡率高。
常见病原体以细菌为主。
【治疗原则】
1.尽早开始经验治疗。
2.选择药物应覆盖可能引起严重并发症，威胁生命的常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果。
3.常规使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类可作为首选药物。
4.对于血液动力学不稳定者，可联合抗革兰阳性球菌的药物。
【病原治疗】
参照《血流感染》中的表 4-17“血流感染的病原治疗”。
粒细胞缺乏伴发热处理
初始经验性抗菌药物治疗
• 在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性使用抗菌药物。 • 初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。 • 其原则是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌， 直至获得准确的病原学培养结果。 • 有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评估患者（危险度分层、感染部位、脏 器功能、耐药危险因素）、细菌（当地以及本单位／科室的流行病学和耐药 监测数据）以及抗菌药物本身（广谱、药物代谢动力学／药物效应动力学、 不良反应等）等多方面因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性 良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物（如造血系统肿瘤的化疗 药物、免疫抑制剂等）之间是否存在不良反应的叠加。
• ANC（absolute neutrophil count） • *正常范围：1.8－6.0×109/L；
• *中性粒细胞数目越低，感染的机会越大；
• • &当ANC<0.5×109/L ，感染几率增加； &当ANC<0.1×109/L，特别是持续时间> 1周，感染的几 率 大大增加；
•Байду номын сангаас
&极低ANC持续时间>2周，几乎不可避免地发生任何严重和 难治性感染。
低危患者
• 初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药 物治疗。
• 推荐联合口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星或莫 西沙星。 • 在门诊接受治疗的低危患者，应得到密切的临床观察和恰当的 医疗处理，如病情加重最好能在1 h内到达医院。 • 不能耐受口服抗菌药物治疗或不能保证在病情变化时及时到达 医院的患者应住院治疗。
粒细胞缺乏伴发热处理
黔西南州人民医院血液科
一例粒细胞缺乏伴发热患者抗感染治疗分析PPT
联合治疗策略
总结词
采用两种或多种抗菌述
联合治疗策略是为了提高治疗效果而采用两种或多种 抗菌药物联合治疗的方法。对于粒细胞缺乏伴发热的 患者，由于其免疫力低下，单一药物治疗可能难以控 制感染，因此联合治疗策略常被采用。联合治疗可以 增加对病原体的覆盖面，提高治疗效果，同时也可以 延缓耐药性的产生。但联合治疗也需要注意药物之间 的相互作用和不良反应，因此需要在医生的指导下进 行治疗。
03
发热的原因分析
感染性发热
诊断标准
发热伴有感染灶，如肺炎、尿路感染等，血象检 查显示白细胞减少或缺乏。
常见病原体
细菌、病毒、真菌等。
治疗原则
根据病原体选择敏感抗生素或抗病毒药物进行治 疗。
非感染性发热
诊断标准
发热不伴感染灶，血象检查显示白细胞减少或 缺乏。
常见病因
自身免疫性疾病、肿瘤、药物反应等。
治疗原则
针对病因进行治疗，如免疫抑制剂、抗肿瘤药物或停药等。
发热的诊断
病史采集
了解患者是否有感染史、用药史、自身免疫 性疾病等。
体格检查
检查患者是否有感染灶，如皮肤、呼吸系统、 泌尿系统等。
实验室检查
进行血常规、尿常规、血培养、痰培养等检 查，以确定病原体或白细胞计数。
影像学检查
如X线、CT等，有助于发现感染灶和诊断病 因。
粒细胞作为免疫系统的重要组成部分，能够吞噬和杀 灭入侵的细菌、病毒等病原体，起到防御作用。
炎症反应
粒细胞能够分泌炎症因子，参与炎症反应，对损伤和 感染部位进行修复。
免疫调节
粒细胞能够调节其他免疫细胞的功能，维持免疫系统 的平衡。
粒细胞缺乏的症状
01
02
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抗菌药物临床应用指导原则【 2015】43号
国卫办医发〔2015〕43 号抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长：钟南山撰稿人员：（按姓氏笔画为序）万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员：（按姓氏笔画为序）王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长：钟南山撰稿人员：（按姓氏笔画为序）万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员：（按姓氏笔画为序）王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则........................................ 1 抗菌药物预防性应用的基本原则.............................................................................................. 3 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则...................................................... 5 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用...........................................11 附录 2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择...........................................................13 附录 3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议...............................................................15 第二部分抗菌药物临床应用管理.一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 (17)二、抗菌药物临床应用实行分级管理 (18)三、病原微生物检测 (19)四、注重综合措施预防医院感染 (20)五、培训、评估和督查............................................................................................................ 20 第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类.................................................................................................................................... 21 头孢菌素类................................................................................................................................ 22 头霉素类.................................................................................................................................... 23 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂............................................................................................ 24 碳青霉烯类................................................................................................................................ 25 青霉烯类.................................................................................................................................... 26 单环β-内酰胺类....................................................................................................................... 26 氧头孢烯类................................................................................................................................ 26 氨基糖苷类................................................................................................................................ 27 四环素类 (28)甘氨酰环素类 (29)氯霉素 (29)大环内酯类 (30)林可酰胺类 (31)利福霉素类 (31)糖肽类 (32)多黏菌素类 (33)环脂肽类 (34)噁唑烷酮类 (35)磷霉素 (36)喹诺酮类 (36)磺胺类 (37)呋喃类 (38)硝基咪唑类 (39)抗分枝杆菌药 (39)抗真菌药 (42)第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性上呼吸道感染........................................................................................................ 47 急性细菌性下呼吸道感染........................................................................................................ 48 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）............................................................................................ 55 细菌性前列腺炎...........................................................................................................................57 急性感染性腹泻........................................................................................................................ 59 细菌性脑膜炎及脑脓肿............................................................................................................ 60 血流感染及感染性心内膜炎.................................................................................................... 62 腹腔感染.................................................................................................................................... 66 骨、关节感染.................................................................................. (68)皮肤及软组织感染 ....................................... (69)口腔、颌面部感染 ....................................... (72)眼部感染 ................................................. (73)阴道感染 ......................................... (75)宫颈炎 ............................................. (76)盆腔炎.............................................. (76)性传播疾病 ........................................ .. (77)侵袭性真菌病 ...................................... . (77)分枝杆菌感染 ...................................... . (80)白喉 ............................................. .. (81)百日咳 .......................................... . (82)猩红热 .......................................... .. (82)鼠疫 ........................................... . (82)炭疽 ........................................... .. (83)破伤风 (83)气性坏疽 ..................................... . (84)伤寒和副伤寒等沙门菌感染 .................... (84)布鲁菌病 .................................. (84)钩端螺旋体病 ............................ . (85)回归热 .................................. (85)莱姆病 ............................................... (85)立克次体病 ............................................ (86)中性粒细胞缺乏伴发热 ................................... (87)1 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
中国粒缺伴发热抗菌药物指南解读
在抗菌药物治疗无效时， 应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性， 参照血液病患者的真菌诊治 指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治疗。
中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2019,37(5):353-359.
17
抗菌药物治疗的疗程及停药标准
• 适当的抗菌药物治疗应持续用于整个中性粒细胞缺乏期， 直至 ANC≥0.5×109/L； • 适当的疗程已结束、 感染的所有症状和体征消失但仍然存在中性粒细胞缺乏的患者，
• 其中，肺部感染病死率最高(20.8％)，血 流感染病死率为7.1%。
发热患者中，无任何危险因素和 具备任何危险因素比较
• 多因素分析显示，年龄>40岁、血流动力 学不稳、既往耐药菌的定植或感染、血流 感染和肺部感染是与总体死亡相关的独立 危险因素。
• 具备以上任意危险因素的患者总体病死率 明显高于无以上危险因素的患者。
高危患者升阶梯和降阶梯治疗策略的适应证 和经验性抗菌药物选择的建议
中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2019,37(5):353-359.
15
多药耐药菌感染的药物选择
• 在接受经验性抗菌药物治疗后， 应根据危险分层、 确诊的病原菌和患者对初始治疗的
反应等综合判断， 决定后续如何调整抗菌治疗。
− 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者， 如果其发热和临床症状在 48 h内无好转， 应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌药物治疗；
闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液学杂志,2019,37( 3 ): 177-182.
8
粒缺伴发热患者的诊断
进行详细的病史询问和体格检查， 以发现感染的高危部位和隐匿部位。 但有相当一部分患者无法明确感染部位。
• 至少每 3 d 复查一次全血细胞计数、 肝肾功 能和电解质；
粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗
4、血细菌、真菌培养 Ａ．抽血量 国际上并没有明确的规 定，但抽血量对培养结果的阳性率 影响明显。一般情况主张为 20~40ml。 Ｂ．穿刺点 外周静脉或/和中心静脉置管处 有助于判断中心静脉置管处有无 感染
5、缺乏相应临床症状时鼻前庭、咽 喉部、大小便培养临床意义不大。 但在出现临床症状时培养出的阳性 结果有助于感染的全面控制。
2）病原学不明确 低危组：
口服药物后无并发症，继续原治疗。 静脉用药后无并发症，48小时后成人改口 服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸钾。
高危组：
没有并发症，继续使用相同的静脉抗生素。
治疗持续时间
ANC连续2天 >100 /ul ,没有明确 的感染灶,且培养为阴性结果，体温正常 24 h后停用抗生素治疗。 ANC〈500/ul ，没有并发症，体 温正常5-7天后停止治疗
2）经验性地使用万古霉素仅适 用于有G+菌高度感染可能的 患者
六、初始治疗后的再评估和后 续治疗
（一）再评估的内容 1. 2. 3. 4. 感染部位 病原菌 病人对初始治疗的反应性 病人粒细胞回升时间评估
（二）再评估后的治疗及治疗时间 1、初始治疗3-5天后后体温恢复正常
1）病原学明确： 低危或高危组均按病原学调整用药， 原则上用药时间持续至中性粒细胞>500 个/ul， 可考虑停药。具体可依据感染 部位及病原学估计治疗时间。源自3、评价有无万古霉素使用指针
A. 严重的、有明显临床症状的血管置管 相关性感染。 B. 有确切的粘膜损伤，并对青霉素耐药 的草绿色链球菌高度易感。 C. 多次血培养结果都为G+菌者 D. 培养出有β -内酰胺酶耐药性的肺炎 球菌或耐甲氧西林的金葡菌
E 有低血压或严重休克并且尚不明确致 病菌类型的患者 F 接受了预防性的环丙沙星或复方新诺 明治疗的患者 这些广谱、针对G+菌、兼顾G¯ 菌的 抗生素的使用使继发感染的机会大大 增加。
中性粒细胞缺乏伴发热患者并发感染的规范诊疗
粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻 无低血压(收缩压>90mm Hg) 无慢性阻塞性肺疾病 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 不伴有需静脉补液的脱水症状 粒缺伴发热，症状明显 无需入院治疗 年龄<60岁
分值
5 5 4 4 3 3 3 2
• 高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗 • 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗
定义
中性粒细胞缺乏 ANC< 0.5×109/L 预计48h后 ANC < 0.5×109/L 严重粒缺ANC< 0.1×109/L
“功能性粒缺”
Text
定义
发热
口腔T≧38.3 ℃
口腔T≧38 ℃ 并持续 1h以上
避免腋下和直肠测T
老年和状况不良病人 可能低体温
中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查
抗菌药物调整方案
起始抗生素
头孢菌素类
调整抗生素
➢亚胺培南 ➢美罗培南 加用 ➢氨基糖苷类药物 ➢环丙沙星 ➢氨曲南 ➢万古霉素
调整抗生素
➢真菌 ➢耐药G+球菌 ➢碳青霉烯耐药G-菌 ✓头孢哌酮-舒巴坦
NCCN-起始治疗无效患者的后续治疗
感染部位未明确
病情稳定
病情不稳定
感染部位明确
继续起始抗感染治疗 持续发热超过4天， 经验性抗真菌治疗
NCCN-不同感染部位及病原菌的疗程
感染部位和病原菌 皮肤软组织
G-或G+细菌 血流感染 金葡菌
酵母菌 鼻旁窦 细菌性肺炎
真菌
念珠菌 霉菌
病毒
单纯疱疹和带状疱疹 流感病毒(奥司他韦)
疗程 7-14天 10-14天 血培养阴性和心脏超声正常后至少2周 血培养阴性后至少2周 10-21天 10-21天 血培养阴性后至少2周 至少12周 7-10天
中性粒细胞缺乏伴发热,应尽早应用抗菌药物
药 物 。常 见革 兰 阴性 菌有 大肠 埃 希菌 、 肺 炎克雷伯 菌 、铜绿假单 胞菌 、鲍曼不 动杆 菌 、嗜麦芽 窄食单胞 菌 ；常见革 兰 阳性 菌有凝 固酶 阴性葡 萄球 菌 、金黄 色 葡 萄球菌 （ 包 括 ＭＲ Ｓ Ａ ） 、肠 球 菌 （ 包 括 Ｖ Ｒ Ｅ ） 、链球 菌属 。常见 的感染部 位有上
呼 吸道 、肺 部 、消化道 、皮 肤软 组织 和
【 专家指导】
中性粒 细胞 缺乏伴 发热 常发 生于实 体肿 瘤患者 （ １ ０ ％ 一５ Ｏ ％） 和造血 系统恶性 肿瘤患者（ ＞８ Ｏ ％） 在 ≥１ 个 疗 程 化疗 后 。 其 感染 症状 常不典 型 ，常常也无 病原学
阳性结 果 ，发 热可 能是感染 唯一 的 临床
编辑 ：牛静
Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ：ｎ ｉ ｕ ｘ ｉ ｎ ｙ ｕ ａ ｎ ｌ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
继续 医学 教育
■圜皿
巾ｌ 生 粒细胞缺乏伴发热 ，应尽早应用抗菌药物
▲１ ０ ０ ０ ２ ０首都 医科 大学附属北 京朝阳医院药事部 王华光
【 读者来信】
临床 常见到 患者 中性粒 细胞缺乏伴 发热 的情况 ，诊 断一般 不难。在 治疗方 面 ，中性 粒细胞 减少经验 上 多见 于病毒 感 染，我们一般 给予抗病毒 药物 ，结合 补 液进行 对症 治疗。可从有 些 书上 学 习到 “ 中性 粒 细胞 缺乏或减 少时 ，容 易 出 现 隐 匿性的严 重感染 ，要使 用广谱抗 菌药物 治疗” ，而据我 了解 ，抗 茵药物有 降
患 者进行 分层 ，根据 分层结 果确 定初始 的治疗 方案 ，然后 再根据 患者病 情等 因 素进行 治疗 方案的调整。
据 确诊感染 的病 原菌和 患者对初 始治疗 的反应等 因素综 合判断后 进行抗 菌药物
粒细胞缺乏伴感染
抗菌 药物调整
抗菌药物治疗2-4天后调整策略
抗菌药物疗程
• 抗菌药物的使用应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间（直至 ANC> 0.5×10^9/L ）
抗菌药物疗程
抗菌药物预防时机
• 高危患者
• 喹诺酮类、AMZ • 不推荐应用三代头孢 至ANC> 0.5×10^9/L
低危患者
不推荐预防性应用抗菌药物
耐药评估
临床常见耐药菌 • 耐甲氧西林金黄色葡萄糖球菌（MRSA） • 耐万古霉素肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌） • 产碳青霉烯酶肠杆菌 • 产ESBLs肠杆菌（大肠埃希菌、肺克） • 耐药非发酵菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞 菌）
耐药性评估
初始经验性抗菌药物治疗
初始抗菌药物经验性治疗
万古霉素
用法：0.5 q6h或1.0 q12h静滴在60min 以上
• 不良反应：肾功能损害、听力减退 、红人综合征
• 红人综合征：部分病例静脉点滴本 品速度太快或药物浓度过高可能引 起皮肤（后颈部、上肢、 上身）潮 红、瘙痒、心动过速和血压下降， 称为红人或红颈综合征，属于变态 反应的一 种。红人综合征与万古霉 素诱导组胺释放
粒细胞缺乏伴发热
抗菌药物临床应用指南
血液肿瘤科
潘琛琛
指南内容
• 定义 • 流行病学 • 诊断 • 患者风险评估和耐药评估 • 初始经验性抗菌药物治疗 • 抗菌药物调整 • 抗菌药物使用疗程 • 抗菌药物预防应用
定义
• 中性粒细胞缺乏：中性粒细胞<0.5×10^9/L，或<1.0×10^9/L但预 计48小时内降至0.5×10^9/L以下 （严重粒细胞缺乏指ANC < 0.1×10^9/L ）
粒缺发热患者经验治疗策略
亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(3)
在抗感染治疗期间
无发热 绝对中性粒细胞计数（ANC） 连续2天检测 ANC≥0.5 ×109/L 到第7天 ANC<0.5 ×109/L
持续发热/无病原体
ANC≥0.5 ×109/L
ANC<0.5 ×109/L
退热后48小时 ＋ ANC≥0.5 ×109/L时，停 用抗生素
需要经验性抗生素治疗
需评估并作为潜在高危 患者进行经验治疗
IDSA:肿瘤合并粒缺患者抗生素使用临床实践指南 （2007 Update ）
高危
◆ 预期粒缺持续>7天
◆ 合并有下列医学问题： -血液动力学不稳定 -口腔或胃肠道粘膜炎－吞咽困难/腹泻 -腹部或肛周疼痛 -恶心 / 呕吐 -腹泻（≥6 次/天） -神经系统 / 精神状态改变 -导管感染 -新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD -肝功能损害（转氨酶>5倍正常值） -肾功能损害（肌酐清除率<30 ml/min)
症性休克和呼吸窘迫
糖肽＋/－氨基糖甙类＋ 头孢吡肟 或 抗假单胞菌β内酰胺/ β内酰胺酶抑制剂 或 碳青霉烯类(厄他培南除外)
亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(2)
治疗3－5天内持续发热:无病原体
如果患者状态没有 变化（考虑停用万 古霉素） 继续应用初始时 应用的抗生素
如果疾病进展 如果符合应用万古霉 素的标准 更换抗生素
如果发热持续5－7天 并且迫切需要治疗中 性粒细胞减少 抗真菌药物+/－ 更换抗生素
增加其他抗生素 嗜麦芽窄食单胞菌、 耐万古霉素的肠球菌 ④
④如果3个检测部位念珠菌检测呈 阳性（移植？实体瘤？）考虑行CT 扫描
粒细胞缺乏症伴发热诊断标准
粒细胞缺乏症伴发热诊断标准
粒细胞缺乏症伴发热的诊断标准包括以下两个方面：
1.外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）低于0.5 × 10⁹/L，或者预
计在48小时内ANC将低于0.5 × 10⁹/L。
2.单次体温≥38.3℃或体温≥38.0℃并持续1小时以上。
需要指出的是，由于患者的临床表现差异较大，临床医生的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。
即使患者不能满足上述定义，也需要医生仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗，例如，全身状况不良的患者（尤其是老年患者）在发生感染时可能无发热甚至体温降低。