脑中风评估表word版本
【精品】中医护理效果评价表
【关键字】精品
中风(脑梗死恢复期)中医护理效果评价表
医院：患者姓名：性别：年龄：ID：文化程度：入院日期：证候诊断：风痰瘀阻证□气虚血瘀证□肝肾亏虚证□其他□
一、护理效果评价
1word版本可编辑.欢迎下载支持.
2、护理依从性及满意度评价
改进意见：
四、评价人(责任护士)姓名技术职称护士长签字：
2word版本可编辑.欢迎下载支持.
项痹病(神经根型颈椎病)中医护理效果评价表
医院：患者姓名：性别：年龄：ID：文化程度：入院日期：证候诊断：风寒痹阻证□血瘀气滞证□痰湿阻络证□肝肾不足证□气血亏虚证□其他：
一、护理效果评价
3word版本可编辑.欢迎下载支持.
2、护理依从性及满意度评价
三、对本病中医护理方案的评价：实用性强□实用性较强□实用性一般□不实用□
改进意见：
四、评价人(责任护士)姓名技术职称护士长签字：
腰椎间盘突出症中医护理效果评价表
医院：患者姓名：性别：年龄：ID：文化程度：入院日期：
4word版本可编辑.欢迎下载支持.
证候诊断：血瘀气滞证□寒湿痹阻证□湿热痹阻证□肝肾亏虚证□其他：一、护理效果评价
2、护理依从性及满意度评价
5word版本可编辑.欢迎下载支持.
三、对本病中医护理方案的评价：实用性强□实用性较强□实用性一般□不实用□改进意见：
四、评价人(责任护士)姓名技术职称护士长签字：
此文档是由网络收集并进行重新排版整理.word可编辑版本！
6word版本可编辑.欢迎下载支持.。
中风康复评定结果
中医药大学第二附属医院中风后康复评定表第（）次测评姓名：性别：年龄：岁床号：病案号：诊断：发病日期：患侧：左□右口利手：左□右口1、日常生活活动能力（ADL）（BartheI指数）评分：分（总分100分）；极重度缺陷□（W2O）；重度缺陷□（21-40）；中度缺陷□<41~60）;基本自理□060）；2、功能独立性（FIM法）评分：____________ 分（总分126分）；3、□完全依赖口极重度依赖（18分）（I9~35分）□轻度依赖口极轻度依赖（72~89分）（90~107分）认知功能（RLA法）评定：级；□重度依赖（36~53分）□基本独立（108-125分）单侧忽略评价:口中度依赖<54-71分）□完全独立（］26分）有口；无口；4、吞咽言语功能评价：；5^Brunnstrom运动功能恢兔分期：上肢：期；手：期；下肢：期；6、7痉挛评定（改良AShWorth分级法）：上肢：____________ 级；平衡功能的评定：坐位平衡：__________ 级；站位平衡：_下肢： _____ 级;__ 级；8、步态评定：步态；9、其它：_____________________________________________________________存在问题：□关节活动度不足口肌力下降口肌肉痉挛□步态异常□功能性活动不足□关节肿胀口疼痛□压疮□其它：O康复目标：■短期目标：□增加关节活动度□增加肌力□缓解痉挛□矫正步态□改善功能性活动口降低关节肿胀口缓解疼痛□治疗压疮□其它：O■长期目标□增加关节活动度至功能位□增加肌力口缓解痉挛□矫正步态□改善功能性活动口提升自理能力□提升社会参与能力□其它：O康复治疗计划：（）运动疗法（）吞咽训练（｝针灸（）中药塌渍□其它：）作业疗法）言语训练）艾灸）中药封包（）肌力训练（（）中频电治疗（（｝督灸（（）中药腿疗（）平衡训练）红外线治疗）中风病推拿）中药蒸气浴医师签名: 评价日期: 年月Fl。
脑中风评估表
姓名：性别：ID：洼田氏饮水试验患者端坐，饮下30ml温水，观察所需时间和呛咳情况注：正常：I级，5秒内；可疑：I级5秒以上或II级；异常：III、IV 、V级。
姓名：性别：ID：简短精神状态量表MMSE注：判定标准1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍.2、痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分3、痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分检查者（签名）：日期：姓名：性别：ID：日常生活能力评分（ADL）Barthel Index注：满分为100分，评分>60分基本完成，60－41分需要帮助，40－20分要较多帮助，<20分完全需要帮助。
检查者（签名）：日期：姓名：性别：ID：美国国立卫生院卒中量表－NIHSS检查者（签名）：日期：姓名：性别：ID：意识障碍评定量表GCS)Glasgow昏迷评定量表(检查者（签名）：日期：注释：总分15分。
14分以上为正常，7分以下为昏迷，3分以下为脑死亡或预后不良。
15~13 轻型颅脑损伤；12~9 中型颅脑损伤；8~6 重型颅脑损伤；3～5 特重型颅脑损伤。
姓名：性别：ID：PVS疗效临床评分量表(2011年修订版)检查者（签名）：日期：附注：一、每次评分包括两个方面：1. 临床评分；2. 客观检查评分。
二、临床疗效评分量表至少每月检查登记一次。
☆即MCS。
总的疗效评分：Ⅰ_植物状态；疗效：提高0~2分无效；提高≥3分好转；提高≥5分显效；≥6分MCSⅡ初步脱离植物状态；微小意识状态(MCS)Ⅲ脱离植物状态客观检查：1. 神经电生理：EEG、SEP；2. 特殊检测技术：MRI 、PET/CT、脑磁图等。
三、一般医院5项评分法四、有条件医院5+1 评分法5+2评分法姓名：性别：ID：Berg平衡量表注：<40,有摔倒的危险；0-20,限制轮椅；21-40,辅助下步行；41-56,完全独立。
脑卒中评定表
2.屈肌协同运动
（3）髋关节屈曲
（4）肩后缩
（4）膝关节屈曲
（5）肩外展≥90°
（5）踝关节背屈
（6）肩外旋
3.伸肌协同运动
（6）髋关节伸展
（7）肘屈曲
（7）髋关节内收
（8）前臂旋后
（8）膝关节伸展
3.伸肌协同运动
（9）肩内收、内旋
（9）踝关节跖屈
（10）肘伸展
4.伴有协同运动的活动
（10）膝关节屈曲
小便
0=失禁、昏迷或需导尿；
5=偶尔失禁（每24h1次，每周1次）；
10=能控制
修饰
0=需帮助；
5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须
如厕
0=依赖；
5=需部分帮助；
10=能自理
进食
0=依赖；
5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；
10=全部自理
转移
0=完全依赖（需2人以上帮助）；
5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；
10=需少量帮助；15=能自理
活动（步行）
0=不能活动；
5=在轮椅上独立行动；
10=需1人帮助（体力或语言指导）；
15=独立步行（可用辅助器）
穿衣
0=依赖；
5=需一半帮助；
10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）
上下楼梯
0=不能；
5=需帮助（体力或语言指导）；
10=能自理
洗澡
0=依赖；
5=能自理
12
请您算一算：100-7=？
93-7=？
86-7=？
79-7=？
72-7=？
13
现在请您说出刚才我让您记住的那三种东西
脑卒中高危人群风险评估表
姓名:性别：年龄：职业：
脑卒中危险因素
评分
血压
□＞140/90或不知道
心房颤动
□心律不齐
吸烟
□吸烟
胆固醇(CHO)
□＞240 mg/dl或未知
糖尿病
□是
体育活动
□很少体育活动
体重
□明显超重
卒中家族史
□是
高危人群：危险因素≥3分
专家意见：请到医院相关门诊或病区，在专家指导下行相应检查和规范干预治疗。
3.专家意见框可多选。
医生签名：年月日
如何降低您的脑卒中风险
重视下列任何一个卒中症状
1、定期测量并控制您的血压
面部：微笑，是否出现一侧脸部口角歪斜
上肢：抬举双侧上肢，是否存在一侧上肢
下沉
说话：重复表达一个词组，是否存在言语
表达含糊或不清
时间：假如您有上述任何症状，请立即去
医院或拨打急救电话
2、检查您是否有心房颤动
□实验室检查□头、颈部血管影像学检查
□内科干预□健康教育及其他
中、低危人群：危险因素＜3分
专家意见：健康饮食、适当运动、避免肥胖、戒烟限酒、定期体检。
注注：1.请在脑卒中危险因素相应的评分框内打√，每个框为1分值；
2.胆固醇换算公式为：mg/dL×0.0258 = mmol/L. mmol/L×38.7 = mg/dL；
3、假如吸烟，请您戒掉它
4、检查您是否有高胆固醇血症
5、如有糖尿病请遵医生建议控制血糖
6、每日进行体育锻炼
7、低盐低脂饮食
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
_______
μmol/L
□↑/□正常/□↓
七、检查信息
7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）
检查时间：□□□□年□□月□□日
检查机构：□基地医院□社区或乡镇医院
检查结果：
□异常
□未见异常
□房颤□缺血性改变□左心室肥厚□其他诊断，请详述
7。2颈部血管超声
6.2血脂
6.2.1甘油三酯TG
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
6。2.2总胆固醇TCHO
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
6.2.3低密度脂蛋白胆固醇LDL—C
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
6。2.4高密度脂蛋白胆固醇HDL—C
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
□达比加群
□其他
4。5
□抗血小板
□环氧化酶1抑制剂
□阿司匹林
□ADP受体拮抗剂
□氯吡格雷
□抑制血小板磷酸二酯酶
□双嘧达莫□西洛他唑
□其他
4.6
□降同型半胱氨酸
□叶酸□VitB12□VitB6
4。7
□中药治疗
□中成药□汤药
4.8
□其他药物
五、体格检查信息
腰围:___cm臀围:___cm脉搏_____(次/分)
4。1
□降压
□利尿药□钙拮抗剂□β受体阻滞剂□ACEI□ARB□其他
4。2
□降糖
□格列奈类□α—糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他
4.3
□降脂
□他汀类□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他
中风病中医症候量表
中风-中经络1风痰阻络中医症状分级量化表主证症状无(0分) 轻度(2分) 中度(4分) 重度(6分)上肢体活动不随无轻微力弱,可自行吃饭、写字明显不遂,但抬臂可高于肩不遂严重,甚至完全瘫痪下肢活动不随无能站立并独立行走能站立,但不能独立行走站立困难,至完全瘫痪口舌歪斜无鼻唇沟变迁,伸舌稍斜患侧口角低垂,伸舌偏斜口舌歪斜明显言语謇涩或不语无言语不清,能分辨词句或言语欠连贯不能分辨词句或仅能说出词语,不成句有发音,但不能说出语句,甚至不能发音感觉正常自觉麻木,但触之有感觉触之感觉减退触之感觉消失次证症状无(0分) 轻度(1分) 中度(2分) 重度(3分)头晕目眩无偶尔出现,但程度较轻经常出现,尚可仍受频繁出现难以忍受头痛,痛有定处无偶尔出现,但程度较轻经常出现,尚可仍受频繁出现难以忍受咳痰无偶有咳痰痰液较多,且难咳出痰涎雍盛,喉中有痰声口唇紫暗无口唇暗红口唇紫暗口唇青紫肌肤甲错无手足皮肤粗糙手足皮肤粗糙且起屑全身多处皮肤粗糙,鳞屑脱落肢体强急无肌张力略高肌张力高,但能伸展肢体强痉拘急舌苔脉象0分1分舌质暗淡无有舌苔腻无有脉象弦滑无有2阴虚阳亢中医症状分级量化表主证症状无(0分) 轻度(2分) 中度(4分) 重度(6分)上肢体活动不随无轻微力弱,可自行吃饭、写字明显不遂,但抬臂可高于肩不遂严重,甚至完全瘫痪下肢活动不随无能站立并独立行走能站立,但不能独立行走站立困难,至完全瘫痪口舌歪斜无鼻唇沟变迁,伸舌稍斜患侧口角低垂,伸舌偏斜口舌歪斜明显言语謇涩或不语无言语不清,能分辨词句或言语欠连贯不能分辨词句或仅能说出词语,不成句有发音,但不能说出语句,甚至不能发音感觉正常自觉麻木,但触之有感觉触之感觉减退触之感觉消失次证症状无(0分) 轻度(1分) 中度(2分) 重度(3分)头晕目眩无偶尔出现,但程度较轻经常出现,尚可仍受频繁出现难以忍受失眠无偶尔出现,多梦每天失眠多梦失眠多梦,需服药才能入睡心烦易怒无心烦偶躁心烦急躁,遇事易怒烦躁易怒,不能自止心悸健忘无偶有心悸健忘常有心悸健忘频繁发生心悸健忘面红目赤无轻微面红目赤明显面红目赤目赤如鸠,面赤如妆咽干口苦无口微干,晨起口苦口干少津,口苦食不知味口感时饮水,口苦如涩舌苔脉象0分1分舌质红无有舌苔少或光剥无有脉象弦细数无有3痰瘀阻络中医症状分级量化表主证症状无(0分) 轻度(2分) 中度(4分) 重度(6分)上肢体活动不随无轻微力弱,可自行吃饭、写字明显不遂,但抬臂可高于肩不遂严重,甚至完全瘫痪下肢活动不随无能站立并独立行走能站立,但不能独立行走站立困难,至完全瘫痪口舌歪斜无鼻唇沟变迁,伸舌稍斜患侧口角低垂,伸舌偏斜口舌歪斜明显言语謇涩或不语无言语不清,能分辨词句或言语欠连贯不能分辨词句或仅能说出词语,不成句有发音,但不能说出语句,甚至不能发音感觉正常自觉麻木,但触之有感觉触之感觉减退触之感觉消失次证症状无(0分) 轻度(1分) 中度(2分) 重度(3分)头昏沉无偶尔出现,但程度较轻经常出现,尚可仍受持续难以忍受头痛无偶有头痛,程度轻微头痛经常出现,程度较严重头刺痛持续存在,难以忍受面色灰暗无脸下青黑口唇紫暗口唇紫暗且面色灰暗痰液无偶有咳痰痰液较多,且难咳出痰涎雍盛,喉中有痰鸣胸闷气短无偶有发生经常出现持续存在肢体强急无肌张力略高肌张力高,但能伸展肢体强痉拘急舌苔脉象0分1分舌质暗或有斑点舌下脉络迂曲无有舌苔白厚腻无有脉象沉滑无有4气虚血瘀中医症状分级量化表主证症状无(0分) 轻度(2分) 中度(4分) 重度(6分)上肢体活动不随无轻微力弱,可自行吃饭、写字明显不遂,但抬臂可高于肩不遂严重,甚至完全瘫痪下肢活动不随无能站立并独立行走能站立,但不能独立行走站立困难,至完全瘫痪口舌歪斜无鼻唇沟变迁,伸舌稍斜患侧口角低垂,伸舌偏斜口舌歪斜明显言语謇涩或不语无言语不清,能分辨词句或言语欠连贯不能分辨词句或仅能说出词语,不成句有发音,但不能说出语句感觉正常自觉麻木,但触之有感觉触之感觉减退触之感觉消失次证症状无(0分) 轻度(1分) 中度(2分) 重度(3分)肢体痿软无偶感肢体痿软常感肢体痿软肢体痿软无力持续不能缓解神疲乏力无偶有疲乏常有神疲乏力神疲乏力持续存在不能缓解气短懒言无偶感气短,不主动言语常有气短懒言气短频繁发生,不与人言语面色晄白无面唇无华面唇色淡面唇苍白气短自汗无偶有少量汗出汗液较多安静休息时仍有自发出汗肢体肿胀无肢体偶有肿胀肢体常有肿胀肢体肿胀持续不能缓解舌苔脉象0分1分舌质淡嫩无有舌苔薄白无有脉象细弱无有中脏腑1痰热闭窍:卒然剧烈头痛,眩晕,呕吐,肢体瘫痪,震颤或抽搐,烦躁不安,面赤身热,舌红,舌体震颤,苔黄腻,脉弦滑而数或见突然昏仆,不省人事,两手握拳,牙关紧闭,大小便闭,面赤气粗,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑数。
中风高危人群筛查和干预项目风险评估表
中风高危人群筛查和干预项目风险评估表
1. 背景
中风（脑卒中）是一种常见的疾病，严重影响了人们的健康和
生活质量。
为了及早发现中风高危人群并采取相应的干预措施，制
定了中风高危人群筛查和干预项目。
为了更好地评估该项目的风险，我们将使用下面的评估表进行风险评估。
2. 项目风险评估表
3. 分数计算
根据上表中的风险因素评分，将每个风险因素的权重与对应的
评分相乘，然后计算所有得分的总和，得到该风险评估表的最终得分。
4. 结论
根据该风险评估表的得分，可以判断中风高危人群的风险级别。
根据得分的不同，可以将中风高危人群分为平常风险、中等风险和
高风险三个级别。
根据风险级别的不同，可以采取相应的干预措施，早期管理和预防中风的发生。
在实施中风高危人群筛查和干预项目时，建议定期使用该风险
评估表，并将得分与干预措施相结合，以提高项目的效果和成效。
5. 引用
该风险评估表仅供参考，具体权重和评分可能根据项目具体实施情况而有所调整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脑中风评估表
姓名：性别： ID：
洼田氏饮水试验
患者端坐，饮下30ml温水，观察所需时间和呛咳情况
注：正常：I级，5秒内；
可疑：I级5秒以上或II级；
异常：III、IV 、V级。
姓名：性别： ID：
简短精神状态量表 MMSE
评分：
注：判定标准
1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍.
2、痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分
3、痴呆严重程度分级：
轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分
检查者（签名）：日期：
姓名：性别： ID：
日常生活能力评分（ADL）Barthel Index
评分：
注：满分为100分，评分>60分基本完成，60－41分需要帮助，40－20分要较多帮助，<20分完全需要帮助。
检查者（签名）：
日期：
姓名：性别： ID：
美国国立卫生院卒中量表－NIHSS
评分：
检查者（签名）：
日期：
姓名：性别： ID：
意识障碍评定量表Glasgow昏迷评定量表(GCS)
评分：
检查者（签名）：
日期：
注释：
总分15分。
14分以上为正常，7分以下为昏迷，3分以下为脑死亡或预后不良。
15~13 轻型颅脑损伤；12~9 中型颅脑损伤；8~6 重型颅脑损伤；
3～5 特重型颅脑损伤。
姓名：性别： ID：
PVS疗效临床评分量表(2011年修订版)
评分：
检查者（签名）：
日期：
附注：一、每次评分包括两个方面：1. 临床评分； 2. 客观检查评分。
二、临床疗效评分量表至少每月检查登记一次。
☆即MCS。
总的疗效评分：Ⅰ_植物状态；疗效：提高0~2分无效；提高≥3分好转；提高≥5分显效；≥6分 MCS
Ⅱ初步脱离植物状态；微小意识状态(MCS)
Ⅲ脱离植物状态
客观检查： 1. 神经电生理：EEG、SEP； 2. 特殊检测技术： MRI 、PET/CT、脑磁图等。
三、一般医院5项评分法
四、有条件医院 5+1 评分法 5+2评分法
姓名：性别： ID：
Berg平衡量表
注：<40,有摔倒的危险； 0-20,限制轮椅；21-40,辅助下步行；41-56,完全独立。
检查者（签名）：
日期：
姓名：性别： ID：
（最高分45分，最低分0分。
轻型：0-15分，中型：16-30分，重型：31-45分。
）
检查者（签名）：
日期：。