血管造影术知情同意书
《经皮冠脉造影检查》知情同意书
《经皮冠脉造影检查》知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。
一般项目患者姓名________ 性别_________年龄___________ 科室________ 病房_________病案号_________医师告知【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________【检查方案及效果评估介绍】根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：□无创检查：写明项目：______________________________________________________□有创检查：写明项目：______________________________________________________□其他：____________________________________________________________________【检查名称】经皮冠状动脉造影检查【检查入路】□桡动脉□股动脉□其他____________【使用的特殊、贵重药品说明】请详见特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），患者/家属签字：___________【检查目的】为明确诊断冠状动脉病变情况，确定下一步治疗方案【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
全脑血管造影及血管内治疗同意书
全脑血管造影及血管内治疗同意书姓名：___________ 住院号：___________ 床号：__________ 诊断：_______________________ 拟手术日期：__________ 本次手术前，主刀医师已将我院植入医疗器械的产地、规格、价格等资料如实告知患方。
使用该治疗方法的益处：现代医学证明，有适合证的病人，经该治疗后，可降低病人死亡率，并改善症状，提高生活质量。
可能出现的风险：术中：1，麻醉意外，造影剂过敏，呼吸心跳骤停；2，术中大出血，休克，甚至抢救无效死亡；3，术中心律失常可导致生命危险；4，脑出血脑血栓形成，致瘫痪失语昏迷癫痫，以致生命危险；5，术中动脉瘤破裂或动脉损伤出血，危险生命；6，病情需要栓塞载瘤动脉，代偿供血不足，发生脑出血，可能引起神经功能缺损，甚至危及生命；7，导管折断导丝扭结；8，血管严重痉挛致手术失败；9，球囊放置中发生球囊移位等。
术后：1，术后可能出现昏迷；2，术后可能出现感染：颅内、穿刺部位、肺部、泌尿系；3，术后偏瘫失语、精神症状；4，消化道出血、休克、多器官功能衰竭；5，凝血机制障碍，穿刺部位血肿形成及假性动脉瘤形成；6，术后癫痫；7，术后球囊塌陷，动脉瘤复发；8，其他不能预料的情况。
上述并发症虽发生率不高，但难以保证其绝对不发生。
我院系三级甲等医院，医务人员素质及急救设备一流，同时承诺手术中将尽最大努力防止并发症的发生，若病人或家属理解，并同意手术，请签字：签字人：________________与患者关系：____________谈话医生：______________年月日时。
冠状动脉造影和介入治疗知情同意书
太和县中医院心脑血管科
冠状动脉造影及心脏介入治疗知情同意书
病人，性别，年龄岁，住院号床号
工作单位或住址
因患经检查诊断，拟施行。
本手术一般安全可靠，但极少病人手术治疗中及术后可能发生危险、意外及并发症、特向患者及家属阐述如下：
1、麻醉药过敏、麻醉意外，血管损伤或痉挛，穿刺部位的出血、血肿
或感染。
2、造影剂过敏、肾功能损害。
3、心包积液，心脏穿孔，心包填塞。
4、冠状动脉穿孔，血管内膜撕裂，夹层。
5、支架内再狭窄。
6、急性亚急性血栓形成或栓塞（包括周围血管栓塞、肺栓塞等）。
7、导管打折或断裂。
8、瓣膜损伤、各种心律失常包括恶性心律失常如室速室颤等。
9、心脏介入检查、治疗不成功。
10、其他不可预知的意外情况，甚至危及生命。
11、若出现以上情况，可能需要对症治疗、心包穿刺、电除颤、植
入临时或永久起搏器以及急诊外科手术等。
本人已经认真阅读以上内容1－11条，并经主治医师详细解释，理解其中含义，经慎重考虑要求你院施行手术。
病人/家属意见病人签名
委托人签名与病人关系身份证号
谈话医生
年月日。
血管造影知情同意书
血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。
在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。
手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。
该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。
在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。
造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。
医生将根据这些影像来评估您的血管状况。
潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。
这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。
在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。
2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。
这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。
3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。
这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。
4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。
尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。
请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。
术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。
- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。
您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。
此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。
同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。
我已有机会提问并获得了满意的解答。
本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。
脑血管造影同意书
5.手术伤及血管，导致血管破裂，大出血脏器损伤。
6.手术中间血管痉挛，需要药物治疗。
7.全身或局部感染，需要药物治疗。
8.因血管变异大无法实施造影术，费用照收。
9.术中出现动脉夹层需要进一步治疗可能。
10.其他难以预料的意外。
我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行。由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担。如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术，请履行签名手续。
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医ຫໍສະໝຸດ 签字 ：201年10月7日
中心医院全脑血管造影同意书
科室外三床号G1门诊号--住院号1115983
姓名冀运性别男年龄64岁职业住址商州区
术前诊断：蛛网膜下腔出血(动脉瘤破裂)
拟行手术名称：全脑血管造影术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1.造影剂过敏，麻醉过敏。
2.导管导丝断裂，需要手术取出。
3.造影中间形成血凝块，导致脑梗塞，或再次出血。
《经皮冠脉造影检查》 知情同意书
我已向患者解释此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。
经治医师签字: ______ 签字日期：：年月日
8．血管缝合器相关并发症：缝合部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘形成，缝合器打折、折断、缝合失败，严重者可能需外科手术。
9．由于个体差异等原因引起的难以预料的并发症。
10．在手术过程中发生不可预见的情况，患方授权医生可以采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。
其他：_________________________________________________________________________。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】
患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：
1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
医师告知
医师告知
【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________
【检查方案及效果评估介绍】
根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：
□无创检查：写明项目：______________________________________________________
我________（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。
脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书
脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书宿迁市第一人民医院江苏省人民医院宿迁分院检查或介入手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊断为，需要在麻醉下进行手术。
手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。
二．造影检查可能出现的风险：1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。
3.感染（包括局部和全身）。
4.急性心肌梗死。
5.急性心衰、休克。
6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。
7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。
8.导管断裂、打结。
9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。
10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。
11.穿刺不成功。
12.手术中血管痉挛。
13.手术引起动脉夹层或血管破裂。
14.放射线可能造成损伤。
15.手术过程中形成假动脉瘤。
三．介入手术可能出现的风险：1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。
脑血管造影同意书
11.术后近期或远期出现与栓塞有关的并发症（如毒性反应、缺血、出血等）。
12.如以上情况发生，患者家属应按照规定交纳费用。
13.其他：
家属（单位）意见：以上情况主管医师都已经向我详细交待，我已经仔细阅读，并表示理解，
我同意并坚决要求为做此项治疗。
神经外科介入神经放射手术签字书
患者姓名
性别
年龄
住院号
床号
术前诊断：
拟行手术及目的：
手术可能发生的情况：
1.麻醉意外，造影剂或其他药物过敏，心、肺、肾等全身系统合并症，严重者出现脏器功能衰竭。
2.穿刺部位血肿、导管途经血管造成夹层动脉瘤、血管破裂出血；腹膜后血肿可以可以致休克、颈部血肿、气管痉挛移位导致窒息。
签字人：
与患者关系：
年月日
备注：பைடு நூலகம்
经治医师：
年月日
6.术中、术后血管痉挛或出血；栓塞材料或药物引起的异物反应或毒性反应。
7.术中遇到其他难以预料的情况（包括心脏意外等等），造成危险。
8.以上7种情况均可以造成神经系统功能障碍（如瘫痪、失语、全盲、偏瘫、感觉障碍、眩晕、脑干功能衰竭），严重时危及生命，导致死亡，平均死亡率大约1％。
9.多次治疗不能治愈，术后复发。
3.导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内，导致缺血、梗塞。
4.栓塞正常血管（包括弹簧圈、球囊或其他栓塞剂移入重要的正常血管，或进入危险吻合，造成过渡栓塞或误栓）。
5.血管内操作可以导致途经血管壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的凝血快活块或栓子脱落；导管内进入气体，进而进入血管。这些情况都可以造成脑或脊髓的梗塞和缺血。
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广州现代医院
血管造影术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在
麻醉下进行
手术。
血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。
需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。
其他
手术潜在风险和对策
医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），
心律失常，有生命危险；
2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺
部感染、泌尿系统感染等；
3)X射线相关损害；
4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作
靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡；
5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，
暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；
6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功
能障碍或丧失；
7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害
肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；
8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，
相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同期或二期开放手术；
9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中
止，但相应医疗费用仍由患者承担；
10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命
的可能；
11)介入治疗后症状不能缓解或加重；
12)其他意外。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后
可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向
我解答了关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式
作出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料
等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医
疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名签名日期年月日时分
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名签名日期年月日时分
与患者关系
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。