医院等级评审支撑材料2.5.2.1
【可编辑全文】二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
医院等级评审材料
医院等级评审材料尊敬的评审委员会：我代表某某医院向您提交医院等级评审材料。
本文将详细介绍我们医院的背景、医疗设施、人员队伍、质量管理体系以及服务项目等方面的情况，以便您对我院进行全面评估。
一、医院背景我院成立于XXXX年，坐落于某某地，是一家综合性医疗机构。
通过多年的发展，我院已成为该地区最具声誉和影响力的医疗机构之一。
我院占地XXXX平方米，拥有XX幢主楼和配套建筑。
医院建筑风格简洁大方，环境优雅。
二、医疗设施我院投入大量资金建设了一流的医疗设施，以确保我们能够提供高质量的医疗服务。
目前，我院拥有先进的医疗设备，包括但不限于：XX型超声诊断仪、XX型核磁共振设备、XX型放射诊断设备等。
这些设备能够准确、迅速地帮助医生对患者进行诊断，并提供有效的治疗方案。
三、人员队伍医院的核心资产是人力资源。
我院拥有一支高素质、专业化的医疗团队。
目前，我院共有XXX名医生，XXXX名护士。
其中，博士、硕士学历和高级职称的医生数量占总体的XX%以上。
我们的医护人员每年都会参加国内外学术会议和培训，以保持专业知识的更新和技术的提升。
四、质量管理体系为了确保医院提供的医疗服务符合国家标准和行业要求，我院建立了完善的质量管理体系。
我们严格执行各项质量管理政策和制度，组织实施内外部质量评估，建立了完善的数据记录和追踪体系。
同时，我们还加强医疗事故的学习和警示，通过每周例会和定期研讨会，分享经验和探讨解决方案，不断提升医疗质量。
五、服务项目作为一家综合性医疗机构，我院提供涵盖多个专科领域的服务项目。
我们具备开展常见病、多发病和疑难病的诊疗能力，并能够开展复杂手术和介入治疗。
同时，我院还拥有完善的康复科、中医科、中西医结合科等辅助医疗科室，以满足患者的全方位需求。
六、效益和荣誉多年来，我院始终以提供高质量的医疗服务和满意的患者体验为目标。
通过全体员工的共同努力，我们获得了一系列的荣誉和认可，包括但不限于：某某市医疗行业质量奖、国家卫生系统先进单位等。
二级甲等综合医院评审第支撑材料目录
条款
评审资料
提供资料
5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
自查结果【B】
【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2.试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
2．查护理部督查记录
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
5.1.4.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
自查结果【B】
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
院办负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。
（达标办）3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。
（医务科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部）6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。
医院至少3名高级职称医师（医务科）1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。
(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)(3)科室主任\护士长统计表(职称、学历、任职时间文号等)【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。
（医院岗位设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。
（医务科提供临床科主任情况表）3.护士中具有大专及以上学历者>20%。
（人事科、护理部）4.平均住院日≤10天。
（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤93%。
（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（院办）医务科提高医院岗位设置统计表，其他可在“C”中可体现。
【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高职称>50%。
（医务科）2.护士中具有大专及以上学历者>30%。
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录1.申请材料清单-申请表格-法人代表授权委托书-医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）-机构组织机构代码证复印件（加盖公章）-医院章程及修订情况-医院设立批准文件复印件（加盖公章）-医院名称预核准通知复印件（加盖公章）-医院变更批准文件复印件（加盖公章）-医院投资方或控股方情况说明-医院现有专业技术人员资格证书复印件-医院职工培训证明文件复印件-医院财务报表（近三年审计报告）-医院董事会决议文件复印件-医院与人民政府相关部门签署协议文件复印件-其他相关资料复印件2.医疗科室配置材料-医院科室分工、配置及各科室标准规范-医院病房、手术室、急诊科、门诊科等基本设施配置及标准-医院实验室、影像科、药房等辅助科室配置及标准-科室主要设备清单及资料-科室人员编制及资质情况-科室建设和改造规划及实施情况-科室内部管理制度文件3.诊疗活动支撑材料-医院临床科研管理制度文件-医院病案管理制度文件-医院品质控制与质量管理制度文件-医院药品采购与使用管理制度文件-重大疾病救治技术参考资料-医院诊疗规范、指南及临床路径文件-重大疫情防控应急预案及操作指南文件-医院诊疗设备操作手册4.医疗质量与安全支撑材料-医院质量管理体系文件-医院医疗安全管理体系文件-医院临床风险评估与管理制度文件-医院不良事件报告与处理制度文件-医院不良事件统计与分析报告-医院医疗事故处理报告-医院医疗纠纷处理制度文件-医院感染控制与防控制度文件-医院危重病人管理制度文件5.人力资源支撑材料-医院人事管理制度文件-医院薪酬与福利管理制度文件-医院岗位责任制度文件-医院员工培训与发展制度文件-医院招聘与录用管理制度文件-医院岗位设置及职称评聘说明-医院人员流动情况统计报告-医院护理人员配置及培训材料以上为二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录，共计1200字以上。
医院评审标准任务分解与支撑材料
4.定期评估报告。
基地建设。
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规
科教科负总责 范化培训要求。（科教科、医务科）
4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评
估总结。（科教科、医务科）
【B】符合“C”，并
定期征求培训对象、输送
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对 单位的意见记录。
住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科
部 门 规 定 的 标 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、
准。
统一管理、资源共享。（门诊部）
门诊部负总责 3.有省级临床质控中心或重点专科。（科教
科）
【A】符合“B”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。（科教
科）
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准
评审要点
支撑材料
1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部
门的规定。（质管办、药剂科）
1.2.6 控制公立医院特需服务规模。
1.2.6.1
【C】
1.控制特需服务（服务项
控制公立医院特 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态 目、服务条件？）规模措
需服务规模。 管理机制。（院办）
施及动态管理制度。
院办负总责
2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。（院
（院办）
【A】符合“B”，并
1.预约诊疗、临床路径、
1.深化公立医院改革取得成效。（院办） 内部运行机制改革等；
2.社会调查满意度高。（纪委、外联部） 2.社会满意度调查报告。
1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
创建二级甲等综合医院支撑的材料
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）
【C】
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
1、对照附件及标准看是否符合。
1.2.2.1
按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
【C】
1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。
2、看培训计划和每半年评估总结。
【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
2.人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。
【C】
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
医院等级评审材料
医院等级评审材料一、医院概况我院是一所综合性医院，位于xxx市中心，地理位置便利。
建设时间xx年，占地面积xxx平方米，总建筑面积xxx平方米。
医院拥有先进的医疗设备和设施，功能完善，科室齐全，能够为患者提供全面、高效的医疗服务。
二、医疗设备和技术力量1. 医疗设备我院拥有最先进的医疗设备，包括但不限于CT机、核磁共振仪、超声波诊断仪、心电图机、血液透析机等。
这些设备的引入，使得我院的诊断和治疗水平有了质的飞跃，能够更好地为患者提供准确的诊断和有效的治疗方案。
2. 技术力量我院拥有一支由高级职称医生和专家组成的强大的技术团队。
技术团队具备丰富的临床经验和专业知识，可以应对各类疾病的诊治需求。
我们还组织了定期的学术交流和培训活动，不断提高技术团队的专业水平，以更好地服务于患者。
三、医疗服务质量管理1. 诊疗流程管理我院建立了完善的诊疗流程管理体系，包括患者预约、候诊、接诊、诊断、治疗、出院等各个环节。
通过合理分工和流程优化，能够最大程度地缩短患者等待时间，提高医疗效率。
2. 医疗质量把控我院高度重视医疗质量管理，建立了科学的质控机制。
每位医生在诊疗过程中都要遵循规范化操作，并进行严格的质量检查。
医院还定期对医疗服务进行绩效评估和质量考核，确保医疗服务的规范和优质性。
四、临床科研与学术交流我院积极开展临床科研工作，重视与其他医疗机构的学术交流。
我们设立了科研机构和学术交流中心，鼓励医生参与科研项目和学术研究，提升医院的学术水平。
我们还定期举办专题讲座、学术会议等活动，为医生提供广阔的学术交流平台。
五、医务人员培训与发展为提高医务人员的综合素质和职业水平，我院注重医务人员培训与发展。
我们定期组织医学知识培训、技能操作培训等活动，以及对医务人员进行岗位轮换，拓宽他们的知识面和经验。
医院还提供广阔的职业发展空间，鼓励医务人员参加学术研究、学位授予等活动，提升个人职业水平。
六、病患关怀与服务1. 病患关怀我院倡导以患者为中心的医疗理念，致力于为患者提供高品质的病患关怀。
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威信县人民医院等级评审支撑材料目录
评审标准评价要点自评结果支撑材料存放说明2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1 符合【A】
公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。
【C】
1.公示基本医疗保障服务收
费标准。
2.公开医疗保险支付项目和
标准。
1.公示基本医疗保障服务
收费标准公示牌
2.门诊服务标准查询系统
3.公开医疗保险支付项目
和标准
院办
医保办【B】符合“C”，并
1.向患者提供基本医疗保障
相关制度的咨询服务。
2.向患者介绍基本医疗保障
支付项目供患者选择，优先推
荐基本医疗、基本药物和适宜
技术。
3.职能部门对上述工作进行
督导、检查、总结、反馈，有
改进措施。
1向患者提供基本医疗保
障相关制度的咨询服务
2.病历资料-医保特殊药物
及特殊检查知情同意书；
3.督导检查记录及改进措
施。
【A】符合“B”，并
持续改进基本医疗收费管理
有成效。
前后分析记录基本医疗收
费管理有成效。