急性支气管炎病历模板
XXX急性支气管炎病历
入院记录姓名：丁彩英现住地址：古基乡古基村着多沟组性别：女职业：农民年龄：79岁入院日期：2012-08-09 08：00民族：汉记录日期：2012-08-09 08；00婚姻：已婚病史叙述者：患者本人主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。
以秋冬季好发，每次持续至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。
既往史：既往体健。
于30年前曾行阑尾切除术。
否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。
无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：生于本地，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊不良嗜好。
月经婚育史：16岁/28--30天26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。
体格检查T 38.2 ℃ P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。
无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。
睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。
急性支气管炎病历模板
记录时间：20XX年12月09日 13:14患者:XXX 男 58岁1.主诉:咳嗽、咳痰1周。
2.现病史:患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，早期为阵发性单声咳嗽，咯少许粘痰，渐发展为连续多声咳嗽，咯少许粘稠性脓痰，不易咳出；以早晚为甚。
无畏寒、发热；无咯血、盗汗；无胸闷、气促；无头晕、眼花；无黄疸、腹泻。
经自服“川贝止咳露糖浆”治疗，效果不佳。
今来我院以“急性支气管炎”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“右踝关节疼痛伴功能障碍”约1月。
否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.5℃_P：88次/分_R：18次/分_BP：115/70mmHg_神志清楚，步入病房，查体合作，口唇无紫绀，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.急性支气管炎 2.右踝骨性关节炎 3.痛风性关节炎？诊断依据：1.患者XXX 男 58岁；2.因“咳嗽、咳痰1周。
”入院；3.既往有"右踝关节疼痛伴功能障碍"约1月。
4.查体：BP：115/70mmHg_神清合作，口唇无紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜无杂音，肝脾肋下未及，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
鉴别诊断：多种急性感染性疾病如肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、麻疹、百日咳、急性扁桃体炎等、以及鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞和肺癌等在发病时常常有咳嗽，类似于急性支气管炎的咳嗽症状，故应深入检查，临床上需详加鉴别。
急性支气管炎病历模板
急性支气管炎病历模板患者基本信息。
姓名，李小明性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX 街XX号。
就诊时间，2022年10月15日就诊医院，XX医院主治医生，李医生。
主诉。
患者因咳嗽、咳痰、发热3天入院就诊。
现病史。
患者3天前开始出现咳嗽、咳痰症状，伴有低热，体温最高达38.5℃。
咳嗽时有痰，呈黄色粘稠痰液，咳嗽频繁，影响睡眠。
患者未进行特殊治疗，症状逐渐加重，于今日入院就诊。
既往史。
患者无慢性呼吸道疾病史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者无吸烟史，无饮酒史，无接触尘埃、化学品等有害物质史。
家族史。
患者父母、兄弟姐妹无类似疾病史。
体格检查。
患者入院时神志清楚，精神状态良好。
查体，生命体征平稳，体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无压痛、压痒，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，心率齐，无杂音，腹部无压痛，肝、脾未及，双下肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，C反应蛋白升高。
胸部X线片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。
初步诊断。
急性支气管炎。
处理过程。
1. 综合评估患者病情，给予氧疗，维持水电解质平衡。
2. 给予抗生素治疗，如头孢类、青霉素类药物。
3. 给予祛痰药物，如氨溴索、盐酸氨溴索等。
4. 加强营养支持，增强机体免疫功能。
治疗效果。
患者经过治疗后，咳嗽、咳痰症状明显改善，体温恢复正常。
胸部X线片复查示肺部炎症吸收。
出院指导。
1. 出院后继续服用抗生素、祛痰药物，注意休息，避免劳累。
2. 饮食清淡，多食新鲜水果蔬菜，戒烟限酒，保持室内空气清新。
3. 定期复查胸部X线片，密切关注病情变化。
随访计划。
患者出院后1周内复诊，观察病情变化。
以上为患者病历记录，仅供临床参考。
急性支气管炎病历模板(建议收藏)
入 院 记 录(一)主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛.自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染,收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
.。
文档交流既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
.。
.。
..文档交流个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
.。
文档交流 月经史：14岁来月经，平素经期5—7天,月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
...。
.文档交流婚育史:已结婚，夫妻和睦，育1子2女,均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵姓名：xxx 性别：女年龄：56岁 婚姻:已婚入院方式:步行入院时间：2016年04月02日 10:10出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉职业：务农住址：xx 乡xx 村病史陈述者：患者本人，认为可靠记录日期：2016年04月02日敏，外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动，唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗.双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺.。
.文档交流入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
(完整word版)急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性支气管炎病历书写范文
急性支气管炎病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，伴发热[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为刺激性干咳，随后逐渐出现咳痰，痰量中等，为白色黏痰，不易咳出。
[X]天前开始出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴畏寒、头痛、全身酸痛，无寒战，无咯血，无胸痛，无呼吸困难。
自行服用“感冒药”（具体名称不详），症状未见明显缓解。
为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地进行。
五、个人史。
生于原籍，久居本地，否认疫区旅居史，否认放射性物质及毒物接触史。
吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[X]两/日。
六、婚育史。
[已婚者：结婚年龄，配偶健康状况等；未婚者：写未婚]。
育有[X]子/女，均健康。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。
八、体格检查。
体温：[具体体温]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。
神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在的干啰音，未闻及湿啰音。
支气管炎soap病历
支气管炎soap病历S（主观资料）- 患者诉近期出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈持续性，以晨起及夜间加重，痰液为白色黏痰，量中等。
伴有轻度气喘，活动后明显。
- 患者自述发病前有受凉史，自觉乏力、食欲欠佳。
- 否认吸烟史，家族中无类似疾病患者。
O（客观资料）- 生命体征：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
- 体格检查：神志清楚，精神尚可。
咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，以双下肺为著。
心率85次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
- 实验室检查：血常规示白细胞计数11×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%；C - 反应蛋白15mg/L。
胸部X线显示双肺纹理增粗、紊乱。
A（评估）- 诊断：急性支气管炎。
依据为患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，双肺呼吸音粗且可闻及干湿啰音，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高、C - 反应蛋白轻度升高和胸部X线双肺纹理增粗紊乱等表现。
- 目前病情程度为轻度，主要是患者生命体征相对平稳，虽有症状但无呼吸衰竭等严重并发症表现。
P（计划）- 治疗计划：- 药物治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨溴索化痰止咳，氨茶碱平喘。
- 生活指导：嘱咐患者多休息，多饮水，避免再次受凉。
饮食上以清淡、易消化食物为主，如米粥、面条等，可适当增加富含维生素C的水果摄入，如橙子、柠檬等。
- 病情监测：告知患者如出现发热持续不退、咳嗽咳痰加重、呼吸困难等情况需及时复诊，同时预约患者3天后复查血常规、C - 反应蛋白。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后显现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色粘液痰，无发烧，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）病症无明显好转，1天来病症进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就医，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一样，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否定外伤、手术、输血史，否定药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：诞生原籍，否定外地久居史，否定疫水接触史，否定烟、酒等不良癖好，工作环境可，否定长期毒物、放射线接触史，否定冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异样，无痛经史。
50岁绝经后无异样分泌物。
婚育史：已成婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否定家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异样分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抗击。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻：已婚 入院方式：步行 入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
急性支气管炎病历
入 院 记 录一主 诉：咳嗽、咳痰3天,加重1天.;现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛;自服药无效具体服药不详症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以：肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变;既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥;个人史：出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史;月经史：14岁来月经,平素经期5-7天,月经周期28天,色红,白带无异常,无痛经史;50岁绝经后无异常分泌物;婚育史：已结婚,夫妻和睦,育1子2女,均体健;家族史：否认家族中传染病史及遗传病史;体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作;全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣;浅表淋巴结未扪及肿大;头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大;颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗;双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺入院记录二姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人,认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界正常,心率75次/分,律齐,无杂音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;剑突无压痛,腹平未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及包块,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常;肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形,活动自如,双下肢不肿;四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出,脑膜刺激征阴性;辅助资料：暂缺;入院诊断：肺部感染住院医生：xxx出院记录入院日期：2016年04月02日10:10出院日期：2016年04月07日12:00住院天数：6天入院诊断：肺部感染入院情况：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛;自服药治疗无效,具体服药不详1天来症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,无视物旋转,今来我院就诊,门诊以：肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变;查体：双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音;诊疗经过：入院后完善相关检查,辅助检查回报：血常规：WBC升高,大小便常规正常,胸片提示:肺纹理增粗,予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗;症状明显缓解;给予出院;出院时情况：患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善;无发热畏寒,无头痛头晕,无恶心呕吐,精神食欲睡眠可,大小便正常;体查：,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率80次/分,律齐,无杂音;腹平软,无压痛及反跳痛;双下肢无浮肿;病理征阴性;出院诊断：肺部感染出院医嘱：1、注意休息、避免受凉2、清淡饮食3、不适随诊住院医生：xxx首次病程记录2016年04月02日10:10一、病历特点：1、患者女,56岁,因“咳嗽、咳痰3天,加重1天入院;2、临床表现：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛;1天前症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以：肺部感染;收致我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无改变;3、既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥;4、入院体查：T 36.5℃,P75次/分,R 18次/分,BP 120/75 mmHg;神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大;双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音;心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平,触软,无压痛,无反跳痛;肝、脾肋下未触及;双下肢无浮肿;病理征-;5、辅助检查：暂缺;二、拟诊讨论1、诊断：肺部感染诊断依据：患者56岁,咳嗽、咳痰3天,加重1天,体查：T 36.5℃,P75次/分,R 18次/分,BP 120/75 mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音;心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;三、病例分型：B型四、诊疗计划1；内科护理常规2、2级护理;3、完善相关检查;4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗病程记录2016-04-03:科主任查房记录9:00今随科主任xxx查房：患者因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛,2天前症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,来我院就诊,门诊以：肺部感染收住我科;体查：T 36.5℃,P75次/分,R18次/分,BP 120/75 mmHg;神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大;双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音;心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平,触软,无压痛,无反跳痛;肝、脾肋下未触及;双下肢无浮肿;科主任分析病情：患者因“咳嗽、咳痰3天,加重1天入院,根据症状、及体查,诊断为：肺部感染,成立并指示给予：完善相关检查;抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理;以上已遵嘱执行;科主任：xxx住院医生：xxx 2016-04-049:00今查房患者咳嗽、咳痰症状好转,呈阵发性,咳出白色粘液痰,一般情况可,大小便正常,查体：生命体征平稳,神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大;双肺呼吸音稍粗,可闻及少许湿性啰音;心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;门诊辅助检查结果回报：血常规：WBC：升高,胸片提示：肺纹理增粗,余治疗同前,续观;住院医师：xxx 2016-04-05 09:00今晨查房患者一般情况可,按前方治疗;住院医生：xxx 2016-04-07 09:00今查房患者咳嗽、咳痰症状好转,咳出白色粘液痰,一般情况可,大小便正常,查体：生命体征平稳,神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大;双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音;心率78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平,触软,无压痛,无反跳痛,肝、病程记录脾肋下未触及;双下肢无浮肿;患者病情好转要求出院,予以办理;出院带药：蛇胆川贝枇杷膏1瓶,每次10ml、口服、每日3次,复方罗汉果颗粒1盒,每次1包、冲服、每日3次;不适随诊;住院医生：xxx。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.
入院记录（一）
主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
姓名：xxx 出生地：郴州市xx区xx乡xx村5组
民族：汉女性别：职业：年龄：56岁务农
住址：xx乡婚姻：已婚xx村
病史陈述者：入院方式：步行患者本人，认为可靠
记录日期：10:10 2016年04月02日022016入院时间：年04月日
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体格检查
T36.5℃P 75次/分R 18次/分BP120/75mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）
.
.
呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。
四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助资料：暂缺。
入院诊断：肺部感染
xxx 住院医生：
录记院出.
.
入院日期：2016年04月02日10:10
出院日期：2016年04月07日12:00
住院天数：6天
：肺部感染入院诊断入院情况：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药治疗无效，（具体服药不详）1天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，无视物旋转，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
诊疗经过：入院后完善相关检查，辅助检查回报：血常规：WBC升高,大小便常规正常，胸片提示:肺纹理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。
症状明显缓解。
给予出院。
出院时情况：患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。
无发热畏寒，无头痛头晕，无恶心呕吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。
体查：，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，无杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
双下肢无浮肿。
病理征阴性。
出院诊断：肺部感染
出院医嘱：1、注意休息、避免受凉
2、清淡饮食
3、不适随诊
住院医生：xxx
首次病程记录
2016年04月02日10:10
.
.
一、病历特点：
1、患者女，56岁，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。
2、临床表现：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
1天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染。
收致我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无改变。
3、既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
4、入院体查：T 36.5℃，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg。
神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛，无反跳痛。
肝、脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
病理征（-）。
5、辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论
1、诊断：肺部感染
诊断依据：患者56岁，咳嗽、咳痰3天，加重1天，体查：T 36.5℃，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
三、病例分型：B型
四、诊疗计划
1；内科护理常规
2、2级护理。
3、完善相关检查。
4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗
病程记录
2016-04-03:科主任查房记录9:00
今随科主任xxx查房：患者因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，.
.
以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛，2天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，来我院就诊，门诊以：肺部感染收住我科。
体查：T 36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP 120/75 mmHg。
神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛，无反跳痛。
肝、脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
科主任分析病情：患者因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院，根据症状、及体查，诊断为：肺部感染，成立并指示给予：完善相关检查。
抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理。
以上已遵嘱执行。
科主任：xxx
住院医生：xxx
2016-04-049:00
今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，呈阵发性，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正常，查体：生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿性啰音。
心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
门诊辅助检查结果回报：血常规：WBC：升高,胸片提示：肺纹理增粗，余治疗同前，续观。
住院医师：xxx
2016-04-05 09:00
今晨查房患者一般情况可，按前方治疗。
xxx
住院医生：09:00
2016-04-07
大小便正常，一般情况可，今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，咳出白色粘液痰，查体：生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜次78无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。
心率/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛，无反跳痛，肝、病程记录脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
患者病情好转要求出院，予以办理。
出院带药：盒，3、口服、每日次，复方罗汉果颗粒110ml1蛇胆川贝枇杷膏瓶，每次包、冲服、每日每次13次。
不适随诊。
.
.
住院医生：xxx
.。