急性支气管炎病历模板(建议收藏)
急性支气管炎病历模板
记录时间：20XX年12月09日 13:14患者:XXX 男 58岁1.主诉:咳嗽、咳痰1周。
2.现病史:患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，早期为阵发性单声咳嗽，咯少许粘痰，渐发展为连续多声咳嗽，咯少许粘稠性脓痰，不易咳出；以早晚为甚。
无畏寒、发热；无咯血、盗汗；无胸闷、气促；无头晕、眼花；无黄疸、腹泻。
经自服“川贝止咳露糖浆”治疗，效果不佳。
今来我院以“急性支气管炎”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“右踝关节疼痛伴功能障碍”约1月。
否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.5℃_P：88次/分_R：18次/分_BP：115/70mmHg_神志清楚，步入病房，查体合作，口唇无紫绀，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.急性支气管炎 2.右踝骨性关节炎 3.痛风性关节炎？诊断依据：1.患者XXX 男 58岁；2.因“咳嗽、咳痰1周。
”入院；3.既往有"右踝关节疼痛伴功能障碍"约1月。
4.查体：BP：115/70mmHg_神清合作，口唇无紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜无杂音，肝脾肋下未及，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
鉴别诊断：多种急性感染性疾病如肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、麻疹、百日咳、急性扁桃体炎等、以及鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞和肺癌等在发病时常常有咳嗽，类似于急性支气管炎的咳嗽症状，故应深入检查，临床上需详加鉴别。
急性支气管炎病历范文
急性支气管炎病历范文# 急性支气管炎病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员（这可是个久坐还老对着电脑的活儿，对身体可能有点小“挑战”呢）住址：XX市XX区XX路XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子痒得难受，老咳嗽，都快把我肺咳出来了，还觉着有点喘不上气，这情况有个三四天了。
”（说着又忍不住咳嗽了几声）三、现病史。
大概三四天前吧，也没什么特别的原因，就突然开始觉得嗓子有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫来扫去。
一开始没太当回事儿，以为就是喝水少了或者办公室空调吹久了。
可谁知道，这痒的感觉越来越强烈，紧接着就开始咳嗽了。
这咳嗽啊，那是一阵接一阵的，白天还好，尤其是晚上，躺床上就咳得更厉害了，弄得自己睡不好觉，家里人也跟着担心。
而且吧，这咳嗽的时候感觉喉咙里有点痰，但是又不容易咳出来，可把人急死了。
这两天还觉得喘气有点费劲，就像胸口被什么东西压着似的，稍微活动一下就更明显了，所以就赶紧来医院看看了。
这期间呢，自己也没乱吃药，就喝了点止咳糖浆，但是感觉没什么效果，就像给熊熊大火浇了一小杯水，根本不管用啊。
四、既往史。
身体还算可以，没什么大毛病。
不过以前感冒的时候也容易咳嗽，但是一般吃点药过几天就好了，不像这次这么严重。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有什么药物过敏史，平常感冒就吃点常见的感冒药，都没什么问题。
五、个人史。
吸烟史：烟龄大概有10年了，平均每天得抽个十几根。
（大夫听了忍不住说：“你这烟啊，可没少抽，这对呼吸道可不好啊。
”患者挠挠头说：“我知道，我知道，这不是想借着这次生病的机会把烟戒了嘛。
”）饮酒史：偶尔应酬的时候会喝点酒，量也不大，啤酒也就两三瓶的样子，白酒就是几小杯。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没听说有什么遗传性的疾病，像癌症啊、哮喘之类的家族里面都没有人得过。
七、体格检查。
体温：36.8℃，还算正常，没发烧，这还算是个好消息呢。
一般情况：神志清楚，精神看起来有点疲惫，毕竟被这咳嗽折腾了好几天了。
急性气管炎病历模板范文
急性气管炎病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]二、就诊日期：[年/月/日]三、主诉。
“大夫啊，我这嗓子就跟安了个小哨儿似的，咳咳咳，喘气都费劲，还老觉得嗓子眼儿里有东西，可难受了，这都好几天了。
”四、现病史。
患者大概在[X]天前开始出现咳嗽症状，刚开始以为就是普通的嗓子不舒服，没太在意。
可是这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，越来越厉害，尤其是晚上，咳咳咳得根本睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，咳嗽的时候嗓子里感觉痒痒的，就像有小羽毛在挠一样，特别想把什么东西咳出来，可又什么都没有。
这几天还觉得喘气不太顺畅，就像有个小风儿在嗓子眼儿那儿堵着，稍微活动活动就更明显了，就像背着个小包袱在跑步似的。
患者自己在家吃了点止咳药（具体药名：[药名]），可是效果不咋地，就像给大火上浇了一小勺水，根本没啥作用。
没有发热、寒战的情况，但是偶尔会咳出一点白色的黏痰，就像小鼻涕虫似的，量也不多。
患者平时身体还算可以，就是偶尔会感冒，没有什么慢性疾病，也没有药物过敏史。
不过最近这天气忽冷忽热的，患者想可能是着凉了才这样的，就像老天爷在跟自己开玩笑，一不小心就被感冒这个小怪兽盯上了。
五、既往史。
1. 既往体健，没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 没有做过什么大手术，就是小时候调皮摔破了膝盖，在医院缝了几针，那都是小意思啦。
3. 预防接种史按计划进行，就像听话的乖宝宝一样，该打的针都打了。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有遗传病之类的。
老爸老妈身体硬朗得很，每天还出去遛弯儿呢。
家族里也没有哮喘或者其他呼吸系统疾病的患者，感觉自己这次生病就像个意外的小插曲。
七、体格检查。
1. 一般状况。
患者神志清楚，精神状态还可以，就是被这咳嗽折腾得有点没精打采的，就像霜打的茄子。
体温正常，[具体体温数值]℃，血压[具体血压数值]，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分。
急性支气管炎病历模板
急性支气管炎病历模板患者基本信息。
姓名，李小明性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX 街XX号。
就诊时间，2022年10月15日就诊医院，XX医院主治医生，李医生。
主诉。
患者因咳嗽、咳痰、发热3天入院就诊。
现病史。
患者3天前开始出现咳嗽、咳痰症状，伴有低热，体温最高达38.5℃。
咳嗽时有痰，呈黄色粘稠痰液，咳嗽频繁，影响睡眠。
患者未进行特殊治疗，症状逐渐加重，于今日入院就诊。
既往史。
患者无慢性呼吸道疾病史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者无吸烟史，无饮酒史，无接触尘埃、化学品等有害物质史。
家族史。
患者父母、兄弟姐妹无类似疾病史。
体格检查。
患者入院时神志清楚，精神状态良好。
查体，生命体征平稳，体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无压痛、压痒，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，心率齐，无杂音，腹部无压痛，肝、脾未及，双下肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，C反应蛋白升高。
胸部X线片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。
初步诊断。
急性支气管炎。
处理过程。
1. 综合评估患者病情，给予氧疗，维持水电解质平衡。
2. 给予抗生素治疗，如头孢类、青霉素类药物。
3. 给予祛痰药物，如氨溴索、盐酸氨溴索等。
4. 加强营养支持，增强机体免疫功能。
治疗效果。
患者经过治疗后，咳嗽、咳痰症状明显改善，体温恢复正常。
胸部X线片复查示肺部炎症吸收。
出院指导。
1. 出院后继续服用抗生素、祛痰药物，注意休息，避免劳累。
2. 饮食清淡，多食新鲜水果蔬菜，戒烟限酒，保持室内空气清新。
3. 定期复查胸部X线片，密切关注病情变化。
随访计划。
患者出院后1周内复诊，观察病情变化。
以上为患者病历记录，仅供临床参考。
(完整word版)急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
完整word版)急性支气管炎病历模板
完整word版)急性支气管炎病历模板入院记录（一）患者姓名为xxx，为一名56岁的已婚女性，主诉为咳嗽、咳痰3天，加重1天。
患者表示3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效，症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出。
患者被门诊诊断为肺部感染，收住该科。
既往史方面，患者体质一般，否认传染病、外伤、手术、输血史，以及药物、食物过敏史。
个人史中，患者出生原籍，未有外地久居史、疫水接触史、烟、酒等不良嗜好，工作环境可，未有长期毒物、放射线接触史、冶游史。
月经史中，患者14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史中，患者已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史中，未有家族中传染病史及遗传病史。
体格检查显示，患者体温为T36.5℃，脉搏为75次/分，呼吸为18次/分，血压为120/75mmHg。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。
四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
入院记录（二）患者于入院时被诊断为肺部感染。
暂缺辅助资料。
急性支气管炎病历
主诉: 咳喘加重4天现病史: 患者既往有慢性支气管炎病史多年，每逢冬春季嘛喘加重。
四天前患者自觉鼻塞，流涕，咳嗽，头昏乏力，病情渐行性加重，入院时上述症状未加缓解，咳喘加重，痰质黄稠，量中等，无血丝，病程中，无发热，气促，胸闷，心悸，纳差，大小便正常。
今特来我院门诊就诊，门诊拟以慢性喘息性支气管炎急性发作收入住院治疗。
患者因咳喘加重4天入院。
患者既往有慢性支气管炎病史多年，每逢冬春季嘛喘加重。
四天前患者自觉鼻塞，流涕，咳嗽，头昏乏力，病情渐行性加重，入院时上述症状未加缓解，咳喘加重，痰质黄稠，量中等，无血丝，病程中，无发热，气促，胸闷，心悸，纳差，大小便正常。
今特来我院门诊就诊，门诊拟以慢性喘息性支气管炎急性发作收入住院治疗。
PE: T: BP:140/70mmHg 神清，气促，端坐呼吸，扶入病房，面苍，双眼结膜无充血，唇无绀，气管居中，胸廓呈桶状，肋间隙明显增宽，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿黑音及哮呜音，心（-）腹区（-）NS（-）。
入院后结合患者病史及主诉体征，初步诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作，给予抗炎，抗病毒，祛痰，平喘等对症，支持治疗。
医师签名：2013.11.10 08:55日常病程记录患者入院第二天，咳喘如前，痰质黄稠，量中等，无血丝，一般情况未见明显好转。
PE: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿黑音及哮呜音，心（-）腹区（-）NS（-）。
继前述治疗。
医师签名：2013.11.11 09:00日常病程记录患者诉咳喘明显减轻，痰白稀，量明显减少，一般情况明显好转。
PE: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音增粗，双下肺未闻及湿黑音及哮呜音，心（-）腹区（-）NS（-）。
继前述治疗。
医师签名：2013.11.12 09:02出院小结者因咳喘加重4天入院。
患者既往有慢性支气管炎病史多年，每逢冬春季嘛喘加重。
四天前患者自觉鼻塞，流涕，咳嗽，头昏乏力，病情渐行性加重，入院时上述症状未加缓解，咳喘加重，痰质黄稠，量中等，无血丝，病程中，无发热，气促，胸闷，心悸，纳差，大小便正常。
急性支气管炎病历范文
急性支气管炎病历范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，伴发热[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为刺激性干咳，随后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，不易咳出。
[X]天前开始出现发热，体温最高达[具体体温值]℃，伴有畏寒、头痛、全身酸痛不适，无胸痛、咯血，无呼吸困难。
自行服用“感冒药”（具体药名不详）后症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。
患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认手术、外伤史。
4. 否认药物过敏史。
五、个人史。
1. 生于原籍，久居本地，否认疫区旅居史。
2. 吸烟史[X]年，平均[X]支/日；否认饮酒史。
六、家族史。
家族成员中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[具体体温值]℃。
- 脉搏：[X]次/分。
- 呼吸：[X]次/分。
- 血压：[具体血压值]mmHg。
2. 一般状况。
- 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
3. 皮肤黏膜。
- 皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
4. 浅表淋巴结。
- 全身浅表淋巴结未触及肿大。
5. 头部及其器官。
- 头颅无畸形，头发分布均匀。
- 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
- 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
- 鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
- 口：口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。
6. 颈部。
- 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
急性气管支气管炎病历范文
急性气管支气管炎病历范文一、一般资料。
患者是个挺有趣的大叔呢，姓李，今年45岁啦。
大叔就住在咱们这个城市的老城区，那一片充满着浓浓的生活气息。
大叔的职业是出租车司机，每天都在路上奔波，接触各种各样的人。
他的联系方式留的是他的手机号码，大叔说这个号码用了好多年了，可不能丢呢。
二、主诉。
大叔来的时候就皱着眉头说：“大夫啊，我这咳嗽得可难受了，嗓子也疼，还有好多痰，喘气都有点费劲呢。
”这咳嗽啊，已经折磨大叔有大概一个星期的时间了。
刚开始的时候还没这么严重，大叔以为就是小感冒，没太在意，谁知道越来越厉害。
三、现病史。
大叔回忆说，大概一个星期前，那天他拉了一个乘客，那乘客一直在咳嗽打喷嚏，当时大叔就觉得可能不太妙。
没过多久，大叔自己就开始有点咳嗽了，不过就是偶尔咳一下，也没痰。
他还像往常一样出车，可是这咳嗽就像个调皮的小怪兽，一天比一天厉害。
现在啊，是不停地咳嗽，感觉嗓子里就像有个小刷子在刷一样，痒痒的，疼得很。
这痰也越来越多，开始是白色的，比较稀，这两天变得有点发黄，还黏糊糊的。
大叔说喘气的时候就像有个小风箱在胸口，呼哧呼哧的，特别是晚上睡觉的时候，躺平了就更难受，得坐起来才稍微好点。
大叔这一个星期来，食欲也跟着下降了不少。
他说平时最爱吃的红烧肉，现在看着都没胃口。
整个人也没什么精神，出车的时间都少了很多，毕竟身体不舒服嘛。
也没发烧，大叔还庆幸这一点呢，说要是再发烧，可真就扛不住了。
四、既往史。
大叔身体还算可以，以前没什么大病。
就是有个老烟民的毛病，一天得抽一包烟呢。
大叔说自己也知道抽烟不好，可是这么多年的习惯了，不好改。
也没有高血压、糖尿病这些慢性病。
以前感冒的时候吃点药就好了，从来没像这次这么严重过。
五、体格检查。
大叔坐在那儿，看起来就有点虚弱。
我给他量了体温，36.8℃，正常的。
然后看了看他的喉咙，红红的，就像着了小火一样。
听诊的时候，肺部能听到一些啰音，就像小水泡在咕噜咕噜冒的声音，这说明气管和支气管有点炎症了。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入 院 记 录(一)
主 诉：咳嗽、咳痰3天，加
重1天.。
现
病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛.自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染,收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
.。
文档交流
既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
.。
.。
..
文档交流
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
.。
文档交流 月经史：14岁来月经，平素经期5—7天,月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
...。
.文档交流
婚育史:已结婚，夫妻和睦，育1子2女,均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查
T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵
姓名：xxx 性别：女
年龄：56岁 婚姻:已婚
入院方式:步行
入院时间：2016年04月02日 10:10
出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉
职业：务农
住址：xx 乡xx 村
病史陈述者：患者本人，认为可靠
记录日期：2016年04月02日
敏，外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动，唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗.双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺.。
.文档交流
入院记录（二）
呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0。
5厘米处,心界正常，心率75次/分,律齐,无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形,活动自如，双下肢不肿。
四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
..。
.。
文档交流
辅助资料：暂缺.
入院诊断:肺部感染
住院医生:xxx
出院记录
入院日期：2016年04月02日10:10
出院日期：2016年04月07日12：00
住院天数：6天
入院诊断:肺部感染
入院情况：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热,头晕,胸闷、胸痛.自服药治疗无效,（具体服药不详）1天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰,不易咳出，无视物旋转，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。
查体:双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
...。
..文档交流
诊疗经过：入院后完善相关检查，辅助检查回报:血常规：WBC升高，大小便常规正常，胸片提示:肺纹理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。
症状明显缓解。
给予出院。
.。
.。
.文档交流出院时情况:患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。
无发热畏寒，无头痛头晕，无恶心呕吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。
体查：,双肺呼
吸音清，未闻及干湿性啰音,心率80次/分，律齐，无杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
双下肢无浮肿。
病理征阴性。
.。
..。
文档交流出院诊断:肺部感染
出院医嘱：1、注意休息、避免受凉
2、清淡饮食
3、不适随诊
住院医生：xxx
首次病程记录
2016年04月02日10:10
一、病历特点：
1、患者女，56岁，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。
2、临床表现：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰,无发热,头晕，胸闷、胸痛.1天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊,门诊以：肺部感染。
收致我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无改变...。
文档交流
3、既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。
.。
文档交流
4、入院体查：T 36。
5℃,P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg。
神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软,无压痛，无反跳痛.肝、脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
病理征(—）。
..。
.。
文档交流
5、辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论
1、诊断：肺部感染
诊断依据:患者56岁,咳嗽、咳痰3天，加重1天，体查：T 36.5℃，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg,双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
.。
....文档交流
三、病例分型:B型
四、诊疗计划
1；内科护理常规
2、2级护理。
3、完善相关检查。
4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗
病程记录
2016—04—03:科主任查房记录9:00
今随科主任xxx查房:患者因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕,胸闷、胸痛,2天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，来我院就诊，门诊以:肺部感染收住我科。
体查：T 36.5℃，P75次/分,R18次/分，BP 120/75 mmHg。
神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软,无压痛，无反跳痛.肝、脾肋下未触及.双下肢无浮肿。
科主任分析病情：患者因“咳嗽、咳痰3天,加重1天入院，根据症状、及体查，诊断为：肺部感染，成立并指示给予：完善相关检查.抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理。
以上已遵嘱执行..。
.。
文档交流
科主任：xxx
住院医生: xxx
2016—04—049：00
今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，呈阵发性，咳出白色粘液痰，一般情况可,大小便正常，查体：生命体征平稳,神志清楚,呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大.双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿性啰音。
心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
门诊辅助检查结果回报：血常规：WBC:升高,胸片提示：肺纹理增粗，余治疗同前，续观.。
..。
.文档交流
住院医师：xxx
2016-04—05 09:00
今晨查房患者一般情况可，按前方治疗。
住院医生:xxx
2016-04-07 09：00
今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正常,查体：生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。
心率78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛,无反跳痛，肝、.。
..文档交流
病程记录
脾肋下未触及。
双下肢无浮肿.患者病情好转要求出院,予以办理。
出院带药：蛇胆川贝枇杷膏1瓶，每次10ml、口服、每日3次，复方罗汉果颗粒1盒，每次1包、冲服、每日3次。
不适随诊。
.。
..。
.文档交流
住院医生：xxx
文档交流感谢聆听。