急性化脓性扁桃体炎首次病程书写模板
急性扁桃体炎病例书写范文
急性扁桃体炎病例书写范文病例一：急性扁桃体炎患者简介：李某，女，24岁，主诉咽喉疼痛、发热、食欲减退，持续两天。
病史回顾：患者两天前开始出现咽喉疼痛、咳嗽、发热，伴有咽部红肿和脓痂。
患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。
体格检查：患者体温38.5℃，心率100次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
咽部充血，扁桃体红肿，表面有黄白色脓性分泌物，无颈部淋巴结肿大。
辅助检查：血常规提示白细胞计数13×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
咽拭子培养结果显示β-溶血性链球菌阳性。
诊断：急性扁桃体炎治疗过程：患者予以静脉注射头孢哌酮舒巴坦2g每12小时，同时予以人工合成抗生素泰能600mg每12小时。
口服维生素C和盐酸利多卡因溶液漱口，加做水合氯醛溶液外敷。
随访：患者2天后体温降至正常，咽部症状减轻，病情稳定。
术后给予护理指导，建议规律锻炼，增强体质，预防再发。
讨论：急性扁桃体炎是由链球菌感染引起的一种急性传染病，临床主要表现为咽部疼痛、发热等症状。
患者咽部充血、扁桃体红肿、表面有黄白色脓性分泌物，血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。
诊断主要依靠患者的症状和临床表现，辅助检查包括喉拭子培养、C反应蛋白等。
治疗主要以抗微生物治疗为主，根据药敏结果选用合适的抗生素，如青霉素、头孢等，同时对症治疗，如解热镇痛、退热、润喉等。
对于出现鼻咽部炎症的患者，可适当加用抗过敏药物，如抗组胺药。
对于病情较重的患者，可选择支持性治疗或手术治疗，如扁桃体切除术。
总之，对于急性扁桃体炎的治疗，应根据患者的症状和临床表现进行综合判断和治疗，加强对患者的护理和随访工作，以提高治疗效果，预防病情恶化和复发。
病例二：急性扁桃体炎患者简介：王某，男，28岁，主诉咽喉疼痛、发热、咳嗽，持续三天。
病史回顾：患者三天前开始出现咽喉疼痛、发热、咳嗽，伴有咽部红肿和脓痂，伴有咽后窝深部疼痛感。
患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。
扁桃体炎病历模板
住院病历首页医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日病理诊断：无损伤、中毒及外部因素：无过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性入院记录住院号：姓名：崔晓东职业：农民性别：男出生地：通辽市年龄：38岁供史者及可靠程度：本人，可靠民族：满族入院时间：2016年03月23日婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日住址及电话：育新镇杨家村病史主诉：咽部不适5天余。
现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
生育史：子男体健。
家族史：无特殊记载。
否认家族遗传病史。
第1 页住院病历续页姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1 住院号：体格检查体温38.7℃脉率84次／分钟呼吸频率18次／分钟血压135/85mmhg一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走入病房，意识清楚，查体合作。
急性扁桃体炎门诊病历
急性扁桃体炎门诊病历患者基本信息：•姓名：张XX•性别：男•年龄：28岁•职业：公司职员•联系电话：XXXXXXXXXXX•就诊日期：2023年XX月XX日•就诊科室：耳鼻喉科门诊主诉：咽痛、吞咽困难伴发热2天。
现病史：患者自述2天前开始出现咽痛，伴有吞咽困难，进食时疼痛加剧。
随后出现低热，体温最高达38.5°C，自服解热镇痛药后体温有所下降，但咽痛症状未见明显缓解。
无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难及声音嘶哑。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
有过敏性鼻炎史，否认药物过敏史。
个人史及家族史：无吸烟、饮酒嗜好。
家族中无遗传性疾病史。
体格检查：体温37.8°C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖黄白色脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生。
颈部淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例82%。
2.C反应蛋白：35 mg/L。
初步诊断：急性扁桃体炎（化脓性）。
治疗计划：1.药物治疗：给予青霉素类抗生素（皮试阴性后），每次0.5g，每日3次，口服，连用7天。
同时辅以清热解毒中成药，如蒲地蓝消炎口服液，每次10ml，每日3次，口服。
2.一般治疗：建议多休息，多饮水，保持口腔清洁，避免刺激性食物。
3.随诊计划：嘱患者若症状无改善或加重，及时复诊。
一周后复查血常规，评估治疗效果。
医生签名：[医生姓名]日期：2023年XX月XX日备注：本病历记录仅供医疗参考，具体治疗需结合患者实际情况由医生决定。
请注意，上述病历为模拟范文，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并确保所有信息的准确性和完整性。
同时，医生在书写病历时应遵循相关法律法规和医疗规范，保护患者隐私。
急性扁桃体炎门诊病历书写范文
急性扁桃体炎门诊病历书写范文# 急性扁桃体炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子疼得就像被火烤着一样，都好几天了，特别是咽东西的时候，那简直是要命啊！”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，无明显诱因开始出现咽痛，起初疼痛较轻，未予重视。
随后咽痛逐渐加重，呈持续性疼痛，吞咽时疼痛加剧，疼痛像小针在嗓子眼里扎似的。
感觉喉咙里就像堵了个东西，说话声音都有点变了，变得沙哑低沉，像个破了的风箱。
没有咳痰，也不怎么咳嗽，就是单纯嗓子疼得厉害。
自己在家吃了点[之前服用药物名称]，但没什么效果，这才跑来医院看。
这几天吃饭都不香了，只能喝点粥，就像个小可怜虫一样。
四、既往史。
既往身体还算不错，没得过什么大病。
小时候有过几次感冒，但都很快就好了。
没有药物过敏史，也没有手术史。
五、体格检查。
体温：[具体体温]℃，有点低热，患者说自己感觉浑身没劲儿，像个泄了气的皮球。
一般情况：神志清楚，精神状态尚可，就是被嗓子疼折磨得有点萎靡不振。
咽部：双侧扁桃体肿大，达到[具体肿大程度，如Ⅱ度]，充血特别明显，就像两个红彤彤的小灯笼。
扁桃体表面可见白色脓性分泌物，就像给扁桃体披了一层白色的小薄纱。
悬雍垂也有点水肿，红红的，像个小香肠。
咽后壁黏膜充血、红肿。
颈部：双侧颈部淋巴结可触及肿大，有压痛，就像小豆子一样，一按就疼，患者还嗷嗷叫呢。
其他：心肺听诊未见明显异常，腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。
六、辅助检查。
血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L（升高），中性粒细胞百分比[X]%（升高），提示存在细菌感染。
就像身体里闯进了一群小坏蛋，白细胞和中性粒细胞正在和它们战斗呢。
七、诊断。
急性扁桃体炎（细菌性）八、治疗计划。
1. 药物治疗。
抗生素：阿莫西林克拉维酸钾片，每次[具体剂量]，每日[X]次，口服。
这就像给身体派去了一群超级战士，去消灭那些引起扁桃体炎的细菌坏蛋。
急性扁桃体炎病历
急性扁桃体炎病历病历记录：急性扁桃体炎患者信息：患者男性，35岁，已婚，从事IT行业。
居住于北京市海淀区，近期有出国旅行史。
病史摘要：患者于2023年5月10日无明显诱因下突然出现发热，体温最高达39.5℃，同时伴有乏力、咽痛、咳嗽、头晕、头痛等症状。
患者自服感冒药（具体不详）后症状无明显改善，次日出现吞咽疼痛，难以进食。
患者此时意识到病情严重，遂于2023年5月12日前往我医院就诊。
就诊情况：患者初诊时体温38.5℃，咽部充血，双侧扁桃体肿大，并伴有黄色脓性分泌物。
根据患者的主诉和体征，医生考虑为急性扁桃体炎。
建议患者进行血液检查、咽拭子培养和药物敏感试验。
检查结果：血液检查显示白细胞计数12.3×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85.7%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例10.8%（正常范围20-40%）。
咽拭子培养结果显示乙型溶血性链球菌（Groseillus pyogenes）阳性，对青霉素类药物敏感。
药物敏感试验结果与咽拭子培养结果相符。
诊断：根据患者的病史、体征和实验室检查结果，最终诊断为急性扁桃体炎，致病菌为乙型溶血性链球菌。
治疗过程：医生建议患者接受静脉注射青霉素治疗，每日两次，每次160万单位，连续治疗7天。
同时，患者需口服板蓝根颗粒（1包/次，3次/日）和布洛芬片（1片/次，2次/日）以辅助治疗。
在接受治疗后的第3天，患者体温恢复正常，咽痛、咳嗽等症状明显减轻。
治疗7天后，患者病情基本得到控制，扁桃体肿大消退，脓性分泌物消失。
建议与随访：患者出院时，医生建议患者保持良好的生活习惯，增强免疫力，避免过度劳累和情绪波动。
此外，患者应定期进行体检，以便及时发现并处理潜在的健康问题。
医生还建议患者在此次急性扁桃体炎治愈后，仍需继续观察一段时间，以免复发。
总结：急性扁桃体炎是一种常见的感染性疾病，多由乙型溶血性链球菌引起。
本病发病急骤，病情较重，患者常出现发热、咽痛、咳嗽等症状。
急性化脓性扁桃腺炎病程记录
2013 年 5 月 10 日-11:00患者，男，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、痛苦 3 天，吞咽时加重”于2013 年 5 月 10 日 8:39 时收入我科。
一、病例特色：1.患者中年男性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、痛苦 3 天。
3.住院查体 T：℃ P ：83 次/ 分 R：21 次/ 分 BP：128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊议论：（一）初步诊断和诊断依照：1.急性化脓性扁桃腺炎：咽部干燥、痛苦 3 天，无发热，无咯血，查体: 扁桃腺和舌腭弓呈洋溢性充血，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物。
（二）鉴识诊断和鉴识重点：（1）急性咽炎；急性急性咽炎的咽痛及浑身症状均比扁桃腺炎稍微，检查可见咽部红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴识。
(2)咽白喉：咽白喉浑身中毒症状显然，精神委靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴识。
三、诊断计划：1.内科护理惯例2.左氧氟沙星抗感染治疗3.对症支持办理：柴胡退热、利巴韦林抗病毒等4、完美有关检查。
医生署名：2013 年 5 月 11 日-9:00主治医师今天查房，重点查体，对诊断、鉴识诊断与诊断计划提出剖析指导建议以下：1.昨日用药疗效显然，持续用药。
2.嘱患者应注意歇息，多饮水，进流质或半流质食品，多吃富含维生素和蛋白质的食品，保持口腔洁净。
医生署名：2013 年 3 月 13 日-9:00今天查房患者自诉咽部干燥、痛苦较住院时好转，查体：扁桃腺和舌腭弓呈洋溢性充血减少，隐窝口黄、白色干酪样点状物好转，病人出现频频发热现象，T：℃，予以柴胡退热办理。
持续抗炎对症支持治疗。
医生署名：2013 年 3 月 15 日-9:00今天查房患者自诉干燥、痛苦较昨好转，未见其余异样，病情好转，今天出院。
医生署名：。
扁桃体炎文档
首次病程记录患者史国饶，男，22岁，**县湖村乡茶园村人，因畏寒、发热、咽痛1日余于2015年03月04日15:50时入院。
一、病例特点：1、患者青年男性，病程短，起病急。
2、患者缘于2015年3月3日无明显诱因下出现发热，最高达40℃，伴咽痛，无鼻塞、流涕，无胸痛，无呼吸困难，自行服药治疗（具体用药不详），治疗效果欠佳，遂来我科诊治，门诊查胸部后前位片未见明显异常；血常规：WBC13.06*10^9/L，N%84.5%。
以“急性化脓性扁桃体炎”收入我科留观。
起病以来，患者精神差、纳差，体力活动正常，大、小便未见异常。
3、体格检查：体温：38.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：22次/分，血压：126/74mmHg。
神志清楚，咽红，双侧扁桃体I度肿大，可见1cm×1cm大小溃疡面，上见散在脓点，浅表淋巴结无肿大。
肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心界无扩大，心率78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛反跳痛，未见胃肠型，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
4、辅助检查：胸部后前位片未见明显异常；血常规：WBC13.06*10^9/L，N%84.5%。
二、拟诊讨论：初步诊断：急性化脓性扁桃体炎诊断依据：1、患者青年男性，因畏寒、发热、咽痛1日余。
2、体格检查：体温：38.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：22次/分，血压：126/74mmHg。
神志清楚，咽红，双侧扁桃体I度肿大，可见1cm×1cm大小溃疡面，上见散在脓点，浅表淋巴结无肿大。
肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心界无扩大，心率78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛反跳痛，未见胃肠型，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
3、辅助检查：血常规：WBC13.06*10^9/L，N%84.5%。
鉴别诊断：1、急性支气管炎：支持点：起病急，发热、咽痛、咳嗽；不支持点：双肺呼吸音清，未闻及罗音；胸片有助鉴别。
爱爱医资源-电子病历模板-急性化脓性扁桃体炎
病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采集日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病史陈述者：患者本人主诉：发热咽痛天现病史：患者自述于天前无明显诱因自觉咽痛不适，同时伴（不伴）发热，自测体温为 3 ℃，经口服阿莫西林500毫克，症状无缓解。
今日上述症状加重，吞咽时咽痛明显，（吞咽受限）自测体温为度。
今日门（急）诊收入我科。
自发病以来，患者精神较差，饮食不佳，不伴有咳嗽，咳痰，腹痛，腹泻，二便均正常。
过去史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，按计划预防接种，无外伤手术史，曾于１９９２年９月患肺炎住院治愈，无药物、食物过敏史。
第 1 页病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：个人史：生于青岛市，高中毕业，无疫区接触史，无特殊物质接触史，吸烟８０年支，不饮酒，月经史：１２岁６天／２８天１９９９-１０-１０，孕１产１。
家族史：无家族遗传疾病史。
体格检查：体温３９.９℃脉搏１０８次／分呼吸２０次／分血压１３.３／１０.０Ｋpa。
神清语明，查体合作，发育良好，自动体位，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，眼睑正常，眼球运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口腔粘膜未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸部：视诊无畸形，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及罗音。
心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及，脊柱四肢无异常，运动自如，生理反射存在，双侧对称，病理反射未引出。
专科情况：耳科检查：双耳廓未见异常，双外耳道未见异常，双鼓膜未见异常、乳突正常，听力检查：WT居中，RT双阳性。
鼻科检查：外鼻正常，鼻前庭正常，鼻中隔不偏，双中鼻道、下鼻道未见异常，双下甲不大，鼻窦压痛区（-）。
咽喉检查：咽部充血，双扁桃体２度大，充血，表面见脓点，悬雍垂居中，双软腭运动对称。
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首次病程记录
2019-xx-xx xx:xx
患者王xx，女，52岁，于2019-xx-xx xx:xx因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
一、病史特点：
1、中年女性患者，以咽部干燥、疼痛、畏寒、发热为主诉入院。
2、现病史：3天前患者因受凉后出现咽部干燥、疼痛，吞咽时加重，伴畏寒、发热，未测体温，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。
3、查体：T 39.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 120/78mmHg。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无扇动，咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
胸廓对称，无畸形，呼吸活动度正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。
心脏及腹部查体无特殊。
双下肢无水肿。
4、辅查：暂无。
二、诊断及诊断依据：
急性化脓性扁桃体炎
依据：中年女性患者，有明确的受凉病史，因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
主要表现为咽干、咽痛，伴畏寒、发热。
查体：咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
故诊断。
三、鉴别诊断：
1、急性喉炎：该病是指喉黏膜及声带的急性非特异性炎症，主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽、咳痰等，结合该患者均有上述症状，需高度警惕，但该患者病因主要在扁桃体，不在喉黏膜及声带，故不考虑该病。
2、扁桃体周围脓肿：该病为急性扁桃体炎的并发症之一，多发生扁桃体前上方，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见，该患者目前诊断考虑急性扁桃体炎，需警惕该病可能，但该患者病程短，为双侧发病，故暂不考虑该病。
四、诊疗计划
1、内科常规II护理，低盐低脂饮食，监测生命征，24小时陪护一人。
2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、胸部正侧位片等检查协助诊治。
3、治疗：
（1）对因治疗：予头孢唑林钠抗感染治疗。
（2）对症治疗：积极予以补液，布洛芬降体温等治疗。
4、观咽干、咽痛、畏寒、发热等情况。
医生签名：xxx，手签：。