扁桃体炎病历模板
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。
伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。
神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。
1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。
2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。
3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。
4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。
5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。
6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。
无发热、咳嗽、气促等现像。
检查有盆腔积液。
神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科未检。
7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。
8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。
心肺未见异常，腹软无压痛。
9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。
10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。
心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。
12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。
有乳腺增生病史。
心肺未见异常。
13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。
神清，心肺未见异常。
14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。
心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。
15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。
病历模板
住院病历姓名：XXX 性别：X年龄：X岁民族：X出生地：XX市婚况：XX职业：X单位：XXXXXXXX/ 邮政编码：XXXXXX常住地址：XX市X村X街X巷X号入院时间：XXXX年X月X日X时分病史采集时间：XXXX年X月X日X时分病史陈述者：XX可靠程度：基本可靠发病节气：XX后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康状况，询问内科病、传染病史/重大外伤史、手术史、输血史/药、食过敏史。
个人史：记录出生地、居留地、居留环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
毒物、放射线、疫水疫区接触史，预防接种史。
婚育史：（若女性，包括经带胎产史）家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分R 20次/分BP整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
急性扁桃体炎病历模板
主述:咽痛,乏力２天。
现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。
即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳、营养偏差,发育正常,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3。
0mｍ,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。
鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛、视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面、颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中、胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧０、５cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率８0次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿、生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体ＩII度肿大,无糜烂面。
急性化脓性扁桃体炎首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者王xx，女，52岁，于2019-xx-xx xx:xx因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以咽部干燥、疼痛、畏寒、发热为主诉入院。
2、现病史：3天前患者因受凉后出现咽部干燥、疼痛，吞咽时加重，伴畏寒、发热，未测体温，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。
3、查体：T 39.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 120/78mmHg。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无扇动，咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
胸廓对称，无畸形，呼吸活动度正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。
心脏及腹部查体无特殊。
双下肢无水肿。
4、辅查：暂无。
二、诊断及诊断依据：急性化脓性扁桃体炎依据：中年女性患者，有明确的受凉病史，因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
主要表现为咽干、咽痛，伴畏寒、发热。
查体：咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、急性喉炎：该病是指喉黏膜及声带的急性非特异性炎症，主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽、咳痰等，结合该患者均有上述症状，需高度警惕，但该患者病因主要在扁桃体，不在喉黏膜及声带，故不考虑该病。
2、扁桃体周围脓肿：该病为急性扁桃体炎的并发症之一，多发生扁桃体前上方，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见，该患者目前诊断考虑急性扁桃体炎，需警惕该病可能，但该患者病程短，为双侧发病，故暂不考虑该病。
四、诊疗计划1、内科常规II护理，低盐低脂饮食，监测生命征，24小时陪护一人。
2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、胸部正侧位片等检查协助诊治。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
急性扁桃体炎病历模板
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病历完成日期：20１7-８－２7
病史申诉者:患儿家长代诉
可靠程度：可靠
过敏史（—）
入 院 记 录
主述:咽痛,乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧，全身乏力,头昏,无鼻塞流涕，无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解，遂来我院，查扁桃体IIＩ度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳,睡眠安,大便小便正常。
体 格 检 查
T 38℃ W 23Ｋg
神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常,唇发绀，牙列整齐,口腔粘膜红润，无溃疡,咽部充血，扁桃体III度肿大,无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形,双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤,叩诊心界不大,心率80次／分，律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性,肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
医师：
２0１7-8-３0 0８:50
急性扁桃体炎病历【范本模板】
急性扁桃体炎病历
患儿XX，7岁,男童，因“发热、咳嗽4+天"入院。
1.患儿系学龄期儿童；
2.起病急,病程短；
3.主要表现:患儿于入院前4+天因受凉后出现发热（体温不详)，伴少许咳嗽，无咳痰,无腹痛、腹泻,无呕吐、无呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐.在外口服药物治疗（药不详）后，仍然发热,遂来我院门诊就诊，门诊以“急性扁桃体炎”收入住院治疗。
患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大小便正常。
4.入院查体：T 39.8℃，P 97次/分，R 24次/分，W 22kg.急性病容,神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。
头形正常,唇红，咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着,颈软。
胸廓对称,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心界不大，律齐，心率97次/分，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及,肠鸣音4-5次/分。
脊柱及四肢无畸形,活动可。
神经系统检查未见明显异常。
5.辅助检查：血常规中性粒细胞可升高。
初步诊断及依据：急性扁桃体炎依据：患儿系学龄期儿童，起
病急，病程短;因“发热、咳嗽4+天”入院;查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;故排除。
诊疗计划：儿科护理常规,积极完善相关检查,止咳、化痰、对症支持等治疗。
急性扁桃体炎病历模板
急性扁桃体炎病历模板姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
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住院病历首页
医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：
姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧
职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号
工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码
户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话
入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别
出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天
门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般
入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日
病理诊断：无
损伤、中毒及外部因素：无
过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性
入院记录
住院号：
姓名：崔晓东职业：农民
性别：男出生地：通辽市
年龄：38岁供史者及可靠程度：本人，可靠
民族：满族入院时间：2016年03月23日
婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日
住址及电话：育新镇杨家村
病史
主诉：咽部不适5天余。
现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
生育史：子男体健。
家族史：无特殊记载。
否认家族遗传病史。
第1 页
住院病历续页
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1 住院号：
体格检查
体温38.7℃脉率84次／分钟呼吸频率18次／分钟血压135/85mmhg
一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走入病房，意识清楚，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，毛发分布正常，温湿度及弹性正常，无皮下出血，无水肿，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼睑无下垂，巩膜无黄染，眼球及角膜正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，外耳道无分泌物，无耳突压痛，听力正常。
鼻无畸形，无鼻翼扇动，无出血、阻塞及鼻中隔偏曲。
鼻窦无压痛。
鼻唇沟无偏移，口唇红润，粘膜无苍白及出血点，口腔无异味。
腮腺导管开口正常。
舌正常。
伸舌正中。
牙齿排列齐，齿龈正常。
扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血。
颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张，无肝静脉回流征及颈动脉搏动异常，气管正中，甲状腺无肿大，对称质软，无压痛、震颤及血管杂音。
胸廓无畸形，无局部隆起、塌陷及压痛，呼吸节律及频率正常，乳房正常对称，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无语颤及皮下捻发感，叩诊音清，肺下界移动度正常，呼吸规整，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦音。
未见异常周围血管征。
腹平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，无腹壁浅静脉曲张、无腹壁肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阴性，无移动浊音，肠鸣音正常，震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肢体活动灵便，肌力正常，生理反
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射存在，病理反射未引出。
辅助检查；血常规：WBC 9.1X10/9/L 中性粒细胞百分比70.6%
专科情况：血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，
双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
诊断依据：1、咽部不适5天余。
2、血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
3、血常规：WBC 9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%。
初步诊断：
急性化脓性扁桃体炎高血脂
医师签字：王力
2016年03月23日
第3页
育新镇卫生院
住院病历续页
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1住院号：
首次病程记录
2016年03月23日 9:00
患者：崔晓东，男，38岁，育新镇杨家村人，因“咽部不适5天余。
”于2016年03月23日9时00分由门诊收入院。
病历特点：
现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
体格检查：体温38.7℃脉搏84次／分呼吸18次／分血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规： WBC 9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%，
诊断依据：1、咽部不适5天余。
2、血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
3、血常规：WBC 9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%
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初步诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
鉴别诊断：1、咽白喉：多有感染疾病病史，咽白喉的伪膜不易拭去，擦去后易出血，而本病的伪膜易擦去，不易出血。
2、急性喉炎：该病患者常有急性鼻炎、鼻窦炎或咽炎的病史，且常常是麻疹、流感和猩红热等传染病的并发症，过度使用声带和吸入不利的气体都是诱发的原因。
诊疗计划：1、消炎
2、支持对症
医师签字：王力
2016年03月23日
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病程记录
2016年03月24日
该患入院第二天，查房患者仍有咽部不适，无喘息，无咯血，无头痛及抽搐，饮食和二便正常。
查体：血压130／85mmhg，五官正常，颈软，心律规整，双肺未闻及干湿罗音，继续用药。
医师签字：王力
2016年03月26日
该患者精神状态佳，咽部不适明显减轻，无呼吸困难。
查体：血压135/85mmhg,今高金钰主治医师查房，支持诊断，继续执行原治疗。
医师签字：王力
2016年03月29日
患者生命体征平稳，精神佳，无发热、无咽部不适，无咳嗽、咳痰和喘息。
无头晕头痛，无呼吸困难，饮食及二便正常。
查体：血压125/85mmhg,颈软，双肺无干湿罗音。
患者及家属要求出院，嘱回家继续口服用药，加强营养，避风寒。
医师签字：王力
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育新镇卫生院
出（转）院记录
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁住址：杨家村
入院日期：2016年03月23日出院日期：2016年03月29日出院科室：内科住院天数：6天
入院时情况(主要症状、体征、检查结果)
5天前无明显诱因出现咽部不适，当时就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
入院诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
诊疗经过（病情变化、治疗经过、名称、切口愈合情况等）
给予抗炎和对症等治疗。
出（转）院情况（存在的症状、体征等）
患者一般状态佳，无发热、无咽部不适，无咳嗽和咳痰，无喘息，无抽搐和呼吸困难，血压120/85mmhg。
颈软，心肺无异常。
肝脾未触及。
出（转）院医嘱：
继续口服用药，加强营养，避风寒。
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育新镇卫生院
入院通知书
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁民族：满族职业：农民
机关单位及现住址：杨家村就诊日期：2016年03月23日
临床主要症状、体征：
5天前无明显诱因出现咽部不适，当时就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
门诊诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
门诊医生：王力
2016年03月23日
出院通知书
入院日期：2016年03月23日
入院诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
出院日期：2016年03月29日
出院诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
病情转归：痊愈（）好转（√）无变化（）加重（）
出院医嘱：1.定期复查，
2.不适随诊。
经治医生：王力
2016年03月29日。