陕西省监理统一表格
常用监理A、B、C类表格
A1工程开工/复工报审表工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印238A2施工组织设计(方案/变更)报审表工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印239A3分包单位资格报审表工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印240A4报验申请表工程名称：编号：陕西省建设监理协会承印241A5 工程款支付申请表工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印242A6监理工程师通知工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印243A7工程延期申请表工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印244A8工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：陕西省建设监理协会承印245A9工程竣工报验单工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印246A10施工进度计划报审表工程名称：编号：陕西省建设监理协会承印247A11施工测量放线报审表工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印248A12 质量事故(缺陷)处理方案报审表工程名称：编号：本表一式四份，建设、监理、设计、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印249A13 混凝土浇注报审表工程名称；宁强阳光维也纳小区：编号：002本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印250B1监理工程师通知单工程名称：宁强阳光维也纳小区编号：013-2013本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B2251工程暂停令工程名称：宁强阳光维也纳小区1#2#楼编号：002-2014本表一式四份，建设、监理、承包单位、各一份。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表8 施工记录资料隐蔽工程验收记录
施工单位自查记录
监理（建设）验收意见
1、《建筑地基处理技术规范》
（JGJ79-2012）
2、《湿陷性黄土地区建筑标准》
2020年9月29日
（GB50025-2018） 3、《地基与基础工程施工及验收
完成素土挤密桩
10 根
规范》（GB50202-2018）
4、地基处理采用素土挤密桩，桩
长6.4m，成孔直径1.2m，成桩直径
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 施工记录资料
素土挤密桩
隐蔽工程验收记录
C5-21
2
工程名称
XXXXXXXXXXXX项目桩基工程
施工单位
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
隐蔽工程部位 标准、规范、规程、设计的规定
建设单位
XXXXXXXXXXX实业有限公司
分包单位
XXXXXXXXXXXXX建设工程有限公司
施工单位自查记录
监理（建设）验收意见
1、《建筑地基处理技术规范》
（JGJ79-2012）
2、《湿陷性黄土地区建筑标准》
2020年9月29日
（GB50025-2018） 3、《地基与基础工程施工及验收
完成素土挤密桩
10 根
规范》（GB50202-2018）
4、地基处理采用素土挤密桩，桩
长6.4m，成孔直径1.2m，成桩直径
1.8m，桩间土的平均挤密系数≥
0.93，桩身的压实系数≥0.9
符合设计要求
施工班组长
施工单位 施工员
质量员
监理（建设）单位检查结论
XXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
专业监理工程师 （建设单位项目技术负责人）
陕西省建筑工程施工质量验收技术材料统一用表格
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表工报告陕ZTY—0004建设单位监理单位设计单位勘察单位工程名称中标价格总承包企资质等级施工企业建筑面积层数及证号结构合同约定工程内容合同工期日历天方案开工方案竣工工程地址承包方式包工包料合同1、施工图设计会审和交底4、工程材料进场满足施工进度需要施工准备5、施工机械和周转材料进场满足工2、施工组织设计审批已完成程需要3、施工管理人员配置到位6、文明施工根本就绪上述工程准备工作已就绪，定于2021年4月8日正式开工，希监理〔建设〕单位于2021年4月7日前进行审批，特此报告。
施工单位：渭南市银厦建筑有限责任公司〔公章〕工程负责人：2021年4月5日审查意见：〔公章〕总监理工程师：〔建设单位工程负责人〕2021年4月7日陕西省建设工程质量监督总站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表竣工报告陕ZTY—0005建设单位工程名称陕西中烟工业有限责任公司陕西中烟工业有限责任公司经监理单位合同工期西安四方建设监理有限责任60天设计单位/勘察单位/总承包单位西安未来国际信息股份有限工程造价合同编号分包单位/488万元/工程内容网络改造及机房搬迁实际开竣工日2021年7月12日至2021年9月2实际工期53天竣项目内容施工单位自检情况完成工程设计和合同约定的情况已完成工施工管理和技术资料已完成主要材料、配件、设备进场试验资料已完成条工程款支付情况20%工程质量保修书商品住宅质量保证书、住宅使用/件监督部门责令整修问题的执行情况/具备已完成设计、合同约定及变更工程的各项内容，工程质量符合法律、法规和国家标准要求，特申请办理工程竣工验收手续。
施工单位：西安未来国际信息股份有限公司工程工程经理：施工单位企业技术负责人：施工单位负责人：年月日陕西省建设厅建制陕西省建设监理协会承印陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表工程工程施工管理人员名单陕ZTY—0007工程名称中铁二十局技工学校教学楼建设单位中铁二十局技工学校施工单位职务岗位渭南市建总公司姓名工程工程部行政职务专业职称联系单位技术部门负责人单位质量部门负责人工程经理工程部总工程师工程部工程质量负责人工程部专职质检负责人工程部专职材料负责人工程部土建技术负责人工程部水暖技术负责人工程部电气技术负责人工程部空调通风技术负施上述人员是我单位技术、质量部的负责人及为该工程工程部配备的施工管理人员，请监理〔建设〕单位审查。
陕西监理用表
工程开工／复工令工程名称：黄陵县桥山镇淤泥沟土地整治项目Ⅱ标段编号：01致延安市嘉泰建筑安装有限公司黄陵县桥山镇淤泥沟土地整治项目Ⅱ标段(施工单位)：你方 2014 年 10 月 02 日报送的黄陵县桥山镇淤泥沟土地整治项目Ⅱ标段工程开工/复工申请一通过审核。
你方可以即日起，按施工计划安排开工/复工。
本开工/复工令确定此（黄陵县桥山镇淤泥沟土地整治项目Ⅱ标段）工程的实际开工/复工日期为2014年10月05日。
已完成报审的条件有：1．□施工组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)2．□施工测量放线3．□主要人员、材料、设备进场4．□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件5．□项目监理机构(盖章)：总监理工程师(签字)：日期：年月日今已收到工程开工/复工令。
施工单位(盖章)：项目经理(签字)：日期：年月日注：本表一式3份，经监理单位签发后，承担单位、监理机构、施工单位各一份。
工程暂停工令编号：工程名称致___________________________(施工单位)：由于原因，先通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构(盖章)：总监理工程师(签字)：日期：年月日签收人：签收日期：年月日注：本表一式3份，经监理机构签发后，承担单位、监理机构、施工单位各一份。
工程款支付证书编号工程名称日期致_________________________(项目承担单位)：经审核， __________________(施工单位)的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写），（小写），请按合同规定及时付款，附件：１．施工单位的工程付款申请表及附件2．项目监理机构审查说明合同金额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师(签字)：日期：年月日项目承担单位审查意见：负责人(签字)：日期：年月日注：本表项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
09建设管理类 陕西省公路工程施工监理资料通用表格
丹凤至陕豫界高速公路
工程交工证书
建管表09 工程名称： 项目法人： 施工单位： 本合同段主要工程量： 交工验收时间： 合同段名称及编号： 设计单位： 监理单位实际
项目法人对工程质量的评价，遗留问题及缺陷的处理要求及同意交工的决定（内容较多时， 可用附件）
日
日
月
月
日
（单位盖章） 年
（单位盖章） 年
月
（单位盖章） 年
（单位盖章）
陕西省公路建设通用表格
年 设计单位法人代表或授权人（签字）
月
日
------------------------------------------------------------------------------------------
线
附件：本合同段设计工作、监理工作、施工管理综合评价表 （注：表中内容较多时，可用附件。 ） （合同段监理单位对有关问题的意见） 监理工程师（签字） （设计单位的意见） 承包人（签字）
项目法人代表或授权人（签字）
（项目法人的意见）
（施工单位的意见）
建管表 09（续）
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
装
订
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表模版
精品文档04-B1004陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表开工报告陕ZTY—0004 建设单位陕西天诚新开置业有限公司监理单位设计单位勘察单位工程名称东城国际弱电安防工程中标价格 269500总承包企业西安增诚安防工程有限公司资质等级及证号安防壹级施工企业西安增诚安防工程有限公司G2******* 建筑面积层数结构合同约定工程内容监控系统、非可视对讲系统、停车场管理系统、门禁系统合同工期 35 日历天计划开工2016年月日计划竣工2016年月日工程地址灞桥区纺渭路与灞瑞二路十字东南角承包方式包工包料合同号施工准备已完成1、施工图设计会审和交底4、工程材料进场满足施工进度需要2、施工组织设计审批5、施工机械和周转材料进场满足工程需要3、施工管理人员配置到位6、文明施工基本就绪上述工程准备工作已就绪，定于 2016年月日正式开工，希监理（建设）单位于 2016年月日前进行审批，特此报告。
施工单位：西安增诚安防工程有限公司（公章）项目负责人：年月日审查意见：（公章）总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日陕西省建设工程质量监督总站编印. P.B 1005陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表竣工报告陕ZTY—0005 建设单位陕西天诚新开置业有限公司监理单位工程名称东城国际弱电安防工程合同工期35天设计单位/ 勘察单位/总承包单位西安增诚安防工程有限公司工程造价合同编号分包单位/ 269500万元/工程内容监控系统、非可视对讲系统、停车场管理系统、门禁系统实际开竣工日期2016年月日至 2016年月日实际工期35天竣工条件具备情况项目内容施工单位自检情况完成工程设计和合同约定的情况已完成施工管理和技术资料已完成主要材料、配件、设备进场试验资料已完成工程款支付情况20%工程质量保修书商品住宅质量保证书、住宅使用说明/监督部门责令整修问题的执行情况/已完成设计、合同约定及变更工程的各项内容，工程质量符合法律、法规和国家规范要求，特申请办理工程竣工验收手续。
11建设管理类 陕西省公路工程施工监理资料通用表格
致：
根据(巡查单位)年月日时第号巡查通知书指令，我合同段对指令指出的问题进行认真处理，现将处理结果报告如下：
回Hale Waihona Puke 签署被巡查单位（签名）
年月日(盖章)
巡查人员
（签名）
年月日
注：次表本表一式三份，巡查单位、管理处财务部、被巡查单位执一份。
丹凤至陕豫界高速公路建设项目
巡查通知书
建管表11合同号：编号：年第号
巡查单位名称
时间
被巡查单位名称
天气
巡查人员
巡查记录：
结论：
签名：日期：
处
罚
情
况
项目
罚金
小计
项目经理（高级驻地）：现场负责人：
注：本表一式三份，一份送被巡查单位，一份巡查单位留存，另一份送管理处财务部。
丹凤至陕豫界高设项目速公路建
巡视通知书回执
新陕西监理用表
陕西省监理工作用表A类表（承包单位用表）A1 工程开工/复工报审表A2 施工组织设计（方案/变更）报审表A3 分包单位资格报审表A4 报验申请表A5 工程款支付申请表A6 监理工程师通知回复单A7 工程延期申请表A8 工程材料/构配件/设备报审表A9 工程竣工报验单A10 施工进度计划报审表A11 施工测量放线报审表A12 质量事故（缺陷）处理方案报审表A13 混凝土浇注报审表B类表（监理单位用表）B1 监理工程师通知单B2 工程暂停令B3 工程款支付证书B4 工程延期审批表B5 费用索赔审批表B6 安全隐患通知单B7 工程变更令C类表（各方通用表、监理月报表、监理记录表）C1 监理工作联系单C2 工程变更单C3 费用索赔申请表C4 监理日志C5 备忘录C6 监理工作月报C7 工地例会纪要C8 试验记录C9 验收记录C10 在建工程监理卡片工程开工/复工报审表本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印施工组织设计(方案/变更)报审表本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印分包单位资格报审表本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印报验审请表本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印工程款支付审请表本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印监理工程师通知回复单本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印工程延期审请表本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印工程材料/构配件/设备报审表本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印工程竣工报验单本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
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工程开工/复工报审表
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
施工组织设计（方案/变更）报审表
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
分包单位资格报审表
工程名称：编号：
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
报验审请表工程名称：编号：
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A5
工程款支付申请表
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：编号：
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程临时延期申请表
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程材料/构配件/设备报审表
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程竣工报验单
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程进度计划报审表
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
施工测量放线报审表
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
质量事故（缺陷）处理方案报审表
本表一式四份,建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
混凝土浇注报审表
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B1
监理工程师通知单
工程名称：编号：
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B2
工程暂停令
工程名称：编号：
本表一式四份,建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程款支付证书
工程名称：编号：
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程延期审批表
工程名称：编号：
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
费用索赔审批表
工程名称：编号：
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
安全隐患通知单
工程名称：编号：
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程变更令
工程名称：编号：
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
监理工作联系单
工程名称：编号：
本表一式两份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程变更单
工程名称：编号：
本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、设计单位各一份。
注：重大变更须经有关单位审批。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
费用索赔申请表
工程名称：编号：
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
监理日志
工程名称：编号：
本表一式三份
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
备忘录
工程名称：编号：
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C6
监理工作月报
（年月）
工程名称：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
项目总监：
填报时间：年月日
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印
本表一式三份，建设单位、监理公司、项目监理机构各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C7
工地例会纪要
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工地例会纪要
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印
陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印。