痔疮病情告知书模板
病情告知书
兴隆县人民医院
病情告知书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情增加医患间的信任，以利于各项医疗方案的实施，根据患者目前的病情病情状况，经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下：目前主要诊断：
简要病情及诊治情况：
可能出现的医疗风险：
●限于目前的医学技术水平，因疾病是一个动态演变的过程，随时可能出现如下难以预料的情况：
●因自身隐匿性疾病或其他原因出现意外；
●治疗过程中可能会出现难以避免的药物不良反应；
●其它不可预知的风险和意外。
如出现上述情况，我院将全力及时采取措施进行抢救、治疗。
虽上述情况出现几率甚少，但难以预料，后果严重，直接危及患者生命，往往在瞬间发生，希望家属能理解并积极配合医务人员工作。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我已（知晓）并（理解）上述有关病情、治疗及医疗风险的全部内容。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医师陈述：
我已经将患者的病情、诊治情况及可能出现的风险和后果等向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知，并解答了关于病情的有关问题。
医师签名签名日期年月日时分。
血栓性外痔(痔病)适合中医或西医,日间手术临床路径告知单
8、完成术后病程记录及手术记录
1、上级医师查房
2、观察病情变化及引流情况
3、中医辨证施治
4、肛门部理疗等
5、伤口换药
6、注意排便情况，交待坐浴
1、上级医师查房、确定出院
2、完成出院小结交给患者
3、通知患者及家属出院
4、向患者交代出院注意事项、复查随访日期
5、伤口换药（必要时）
护士的工作
1、介绍病房环境、设施和设备
血栓性外痔（痔病）日间手术临床路径告知单
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
住院天数
住院第1天
（手术日）
住院第1-2天
（术后第1日）
住院第2-3天
（出院日）
医生的工作
1、病史询问，体格检查
2、开具术前检查单
3、完成病历书写
4、上级医师查房及术前评估确定手术
5、签署各项知情同意书
6、向患者及家属交待围手术期注意事项
2、入院护理评估
3、术前心理护理
4、入院宣教、治疗宣教
5、术前手术物品准备
6、术后生活和心理护理
7、观察术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报
8、指导患者手术手术后活动及坐浴
3、指导术后饮食
1、协助患者办理出院手续
2、出院指导
患者及家属
的工作
配合完成术前准备及完成手术
配合医生、护士工作，办理出院手续
患者或亲属签字：经治医师签字：
年月日
痔疮病情证明书
3.受委托人有权了解并获取委托人的病情资料、病历、检查报告等，以便更好地为委托人提供医疗服务。
二、委托权限
1.受委托人有权在委托人痔疮病情治疗期间，代表委托人行使以下权利：
（1）选择医疗机构、医生及治疗方式；
（2）同意或拒绝相关医疗方案、检查项目及药物使用；
2.委托人书面撤销本委托书；
3.双方达成一致，提前终止本委托书。
五、保密义务
受委托人应严格遵守医疗保密原则，对于委托人的个人隐私、病情资料及治疗过程中的所有信息负有保密责任。未经委托人明确同意，受委托人不得向任何第三方透露相关信息。
六、法律责任
1.受委托人在行使委托权限时，应尽到合理注意义务，确保委托人权益不受侵害。若因受委托人过失导致委托人遭受损失，受委托人应承担相应法律责任。
痔疮病情证明书
第1篇
痔疮病情证明书
委托人：__________
身份证号码：__________
联系地址：__________
受委托人：__________
联系地址：__________
鉴于委托人因痔疮病情需进行相关医疗治疗及事宜处理，特此制定本委托书，具体内容如下：
一、委托事项
1.受委托人全权代表委托人处理与痔疮病情相关的医疗事宜，包括但不限于就诊、检查、治疗、取药等。
2.受委托人负责以下事务处理：
-与医疗机构的沟通协调，确保委托人获得及时有效的医疗服务；
-在必要时，代表委托人与医疗机构协商医疗费用事宜；
-根据委托人需求，协助处理因病导致的个人工作、学习等方面的相关事宜。
四、委托期限
本委托书自双方签字之日起生效，有效期限至以下任一条件满足之日止：
痔疮病历书写范文
痔疮病历书写范文患者信息：姓名：[XXXXX]性别：X年龄：XX岁主诉：肛门疼痛、出血XX月，加重XX天。
现病史：患者自诉肛门疼痛、出血症状已持续XX月，近XX天症状明显加重。
出血量有所增加，疼痛呈持续性，排便时尤甚。
无发热、腹泻等症状。
患者曾自行使用痔疮膏等药物治疗，症状有所缓解，但未完全消失。
既往史：患者有高血压病史X年，目前服用降压药物治疗，血压控制良好。
无其他慢性病史及传染病史。
体格检查：体温：X℃脉搏：XX次/分血压：XX/XXmmHg肛门检查发现肛门周围皮肤红肿，肛门外痔核突出，大小约XX×XXmm，表面充血，质地柔软，触之疼痛明显。
指检未发现肛门狭窄及肿物。
初步诊断：痔疮（混合痔）诊断依据：根据患者症状、体征及肛门检查，初步诊断为痔疮（混合痔）。
患者长期便秘，导致腹压增加，静脉回流受阻，形成痔疮。
痔疮发生后，由于炎症刺激，出现肛门疼痛、出血等症状。
鉴别诊断：1. 肛门裂：肛门裂常表现为排便时肛门疼痛，但无出血。
检查可见肛管皮肤裂口，易于鉴别。
2. 肛门息肉：肛门息肉常表现为无痛性便血，息肉可脱出肛门外。
肛门镜检查可发现息肉样肿物，易于鉴别。
3. 直肠癌：直肠癌早期常无明显症状，进展后可出现便血、肛门疼痛等症状。
肛门镜检查及病理检查可确诊。
治疗计划：1. 药物治疗：给予消炎止痛药物，缓解症状。
2. 手术治疗：对于症状较重、保守治疗无效的患者，考虑手术治疗。
手术方式为外剥内扎术或吻合器痔上黏膜环切术等。
痔疮诊断意见书
痔疮诊断意见书尊敬的患者先生/女士：经过您的详细检查与咨询，根据症状、体征以及医学知识的综合判断，我诊断您为痔疮。
痔疮是一种常见的直肠和肛门疾病，主要表现为痔核的形成和出血，常伴有肛门肿胀、疼痛、瘙痒等不适症状。
经体检发现，您表现出以下特征：排便时有明显肛门疼痛、出血，且疼痛可持续较长时间；肛门周围出现明显的肿胀、瘙痒等不适感；直肠指检发现肛管壁松弛光滑，可触及肛门黏膜突出。
经充分解读您的症状与体征，并结合您的病史和性别等因素，我对您的病情得出如下结论：1. 第一度痔疮：根据您所述的排便时出现明显疼痛和出血，以及直肠指检发现的肛管壁松弛光滑，我初步判断您患有第一度痔疮。
第一度痔疮是指痔核仅局限于肛管黏膜上皮内，常表现为出血和疼痛。
基于您的病情，我给出以下治疗建议：1. 饮食调整：增加膳食纤维摄入量，如蔬菜、水果、全谷类等，帮助软化大便，减少便秘的发生。
2. 规律排便：保持良好的排便习惯，避免憋便和过度用力排便。
3. 局部护理：使用温水清洗肛门，并轻柔用纸巾擦拭。
4. 避免过度用力：避免长时间用力排便，需迅速排便，尽量减少大便时间。
5. 药物治疗：可以选用保湿剂、抗炎药物等进行局部治疗，如肛门软膏、痔疮栓剂等。
但需谨慎使用，避免依赖和滥用。
在治疗的过程中，您还需注意以下事项：1. 避免食用辛辣刺激食物、酒精及咖啡因等，以免加重症状。
2. 注意个人卫生，保持肛门周围清洁，避免感染。
3. 注意休息，避免长时间坐立不动，避免长时间的久坐。
4. 需要密切注意症状的变化，如出现持续性出血、严重疼痛或肿胀加重等情况，应及时就医。
总结：痔疮是一种常见的直肠和肛门疾病，治疗过程中需进行个体化的管理。
建议您遵循上述治疗建议，并严格按照医嘱服药，积极配合治疗，可望缓解症状，恢复健康。
最后，请您遵守医生的指导，定期复查，并请不要自行泄露个人隐私，保护个人信息安全。
祝您早日康复！此致敬礼医生。
痔疮
河南省按病种付费治疗临床路径指南编码: 疾病名称：内痔（III、IV期）、混合痔（环状）适用对象：：内痔（III、IV期）、混合痔（环状）患者（成人）拟行：PPH术住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数： 8天/实际住院天数：天预期术前住院天数： 1天/实际术前住院天数：天住院日数第一天（术前第一日）（住院日）第二天（术日）第三天（术后第一日）日期临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级首程及入院记录住院诊察床位费调温费归档各项检查结果医疗废物处理评估基本生命体征护理级别：一级住院诊察床位费调温费医疗废物处理BD留置针护理手术记录和术后小结评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费调温费BD留置针护理医疗废物处理病程记录处置与手术测血压准备影像学资料及病史资料皮试留置导尿备皮静脉采血肛门指检清洁灌肠静脉输液直肠粘膜环切术（PPH）硬膜外阻滞麻醉内痔硬化剂注射治疗静脉输液肛周皮下美兰注射术肌肉内注射氧气吸入心电监护强化麻醉中换药静脉输液中药熏洗治疗尿道口护理患者门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：床号：检查血常规尿常规粪常规肝功能肾功能电解质血糖血脂乙肝五项艾滋病抗体梅毒抗体丙肝抗体凝血四项床边心电图术前体检胸正位片会诊麻醉科、手术室会诊药剂角菜酸酯栓生理盐水消痔灵注射液术前肠道准备（必要时）苯巴比妥钠针（成人）术前30分钟肌注硫酸阿托品针（成人）术前30分钟肌注生理盐水100ml+头孢哌酮舒巴坦4.5甲硝唑氯化钠注射液术后12小时再次给药：生理盐水100ml+头孢哌酮舒巴坦4.5甲硝唑氯化钠注射液250ml（如果头孢呋辛钠阳性改克林霉素0.95%葡萄糖注射液250维生素C注射液3.0庆大霉素注射液美宝生理盐水100ml+头孢哌酮舒巴坦4.5(2组)甲硝唑氯化钠注射液250ml5%葡萄糖注射液250ml维生素C注射液3.0维生素B6注射液0.2氨基酸注射液500ml维生素B6注射液0.2氨基酸注射液500ml手术室用药乳酸钠林格氏液麻醉药2%利多卡因针布比卡因注射液亚甲蓝注射液曲安奈徳注射液角菜酸酯栓甲磺酸罗哌卡因注射液芬太尼注射液咪达唑仑注射液生理盐水卫生材料备肛肠吻合器一次性备皮包加压式灌肠包医用垫留置针服帖输液三通B式导尿包一次性可吸收线吸收性明胶海绵腰硬联合包一次性尿护包一次性换药盒营养流质饮食，术前禁食水6小时术后禁食水6小时流质饮食排泄清洁灌肠控制大便1-2天活动适量活动平卧休息平卧休息，适量活动医疗卫教入院病情沟通，给患者告知书并进行说明术前检查说明护理及卫教入院宣教；入院护理评估；饮食指导；住院基础护,患者检查指导；告知基本病情术后护理及注意事项、用药指导、观察病情、术后心理护病情观察；分级护理；用药指导；康复指导及手术；说明手术风险及术前告知事项；用药指导. 理、术后生活护理、术后卧位指导 变异□有 □无 □有 □无 □有 □无护士签名 白班 小夜大夜白班小夜 大夜白班小夜 大夜医生签名住院日数 第四天（术后第二日） 第五天（术后第三日） 第六天（术后第四日） 日期 临床评估 评估基本生命体征 护理级别：二级 住院诊察 床位费 调温费 BD 留置针护理 医疗废物处理 病程记录 评估基本生命体征 护理级别：二级 住院诊察 床位费 调温费 BD 留置针护理 医疗废物处理 病程记录评估基本生命体征护理级别：二级 住院诊察 床位费 调温费 BD 留置针护理 医疗废物处理 病程记录处置与手术 静脉输液 中药熏洗治疗 中换药中换药 静脉输液 中药熏洗治疗 中换药 静脉输液中药熏洗治疗 检查 会诊 药剂 生理盐水100ml+ 头孢哌酮舒巴坦4.5g （2组）甲硝唑氯化钠注射液250ml5%葡萄糖注射液250ml 生理盐水100ml+头孢哌酮舒巴坦4.5g （2组）甲硝唑氯化钠注射液250ml5%葡萄糖注射液250ml5%葡萄糖注射液250ml 维生素C 注射液3.0维生素B6注射液0.2维生素C注射液3.0 维生素B6注射液0.2 维生素C注射液3.0 维生素B6注射液0.2卫生材料一次性换药盒一次性换药盒一次性换药盒营养流质饮食流质饮食半流饮食排泄控制大便如有便意可自行排便，避免久蹲，必要时清洁灌肠活动下床适宜活动下床适宜活动下床适宜活动护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；变异□有□无□有□无□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第七天（术后第五日）第八天（术后第六日）第九天（术后第七天）日期临床评估评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费调温费医疗废物处理病程记录评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费调温费医疗废物处理出院记录评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费调温费医疗废物处理出院记录处置与手术中换药静脉输液中药熏洗治疗中换药静脉输液中药熏洗治疗中换药静脉输液中药熏洗治疗检查会诊药剂角菜酸酯栓角菜酸酯栓角菜酸酯栓5%葡萄糖注射液250ml 维生素C 注射液3.0 维生素B6注射液0.2 5%葡萄糖注射液250ml 维生素C 注射液3.0 维生素B6 0.25%葡萄糖 250ml 维生素C 3.0 维生素B6 0.2卫生材料 一次性换药盒 一次性换药盒 一次性换药盒营养 半流饮食 半流饮食 易消化饮食，禁食辛辣刺激性食物。
内镜下内痔套扎术治疗知情同意书
XXXXXX医院内镜下内痔套扎术治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院病历号：病区：床号：医生已告知我患有□内痔I度、□内痔II度、□内痔III度、□内痔IV度、□混合痔合并□内痔脱出 直肠黏膜脱垂□皮赘等，需要在□清醒状态、□镇静状态、□麻醉状态下进行□经内镜痔胶圈套扎、□经内镜痔上直肠粘膜套扎、□经内镜痔硬化剂注射的治疗。
医生已告知我和我的家属，痔疮是常见病、多发病，痔是指直肠末端黏膜下及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的柔软静脉团。
目前对痔的认识主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说。
由于痔疮发病位置较为特殊，如果处理不好，会引起出血过多，造成贫血。
痔疮严重者还会出现痔疮脱出、或者痔疮脱出不能还纳造成嵌顿，痔疮处剧烈疼痛，最后形成血栓等严重后果。
痔疮的治疗主要包含非手术治疗（一般治疗、药物治疗等）、内镜下治疗（硬化治疗、套扎治疗等）和手术治疗（内痔套扎术、外剥内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、选择性痔上黏膜吻合术等）。
我和我的家属综合考虑，决定选择内镜下治疗方法。
手术潜在风险和对策医生告知我痔疮内镜微创治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。
2、痔疮手术过程中，因病变炎症、浸润、解剖异常等，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能。
手术中发现病情与术前预见的不同，可在患者知情同意的情况下，更改手术方式。
3、内镜下痔疮治疗术可能会出现肛门坠胀、疼痛、出血、排尿不畅、尿储留、大便困难、便次增多等现象，亦可出现肛门水肿、肛周脓肿、感染甚至感染性休克等，创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
4、术后效果不明显或不能一次治疗成功或术后疾病复发，需再次内镜下治疗或需补充外科手术等。
5、术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。
病情告知书格式范文
病情告知书格式范文尊敬的[患者姓名]及其家属：你们好！我是[医生姓名]，今天呢，想跟你们好好唠唠[患者姓名]目前的身体状况。
一、病情概述。
[患者姓名]现在就像一辆有点小故障的汽车，不过咱们可不能掉以轻心。
他/她得了[具体疾病名称]，这个病呢，就好比汽车的发动机某个小零件出了问题，虽然现在还不至于让整辆车立马就报废，但要是不管不顾，那可就麻烦大了。
二、症状表现。
目前他/她呀，总是感觉[描述症状，比如头晕得像脑袋里装了个小风车，一直转啊转；或者是肚子疼得像有人在肚子里打拳击]。
而且这种情况呢，不是偶尔冒出来吓唬人一下，是经常出现，就像一个调皮捣蛋的小鬼，时不时就出来捣个乱。
三、发病原因。
这个病的病因呢，就像一个小谜团。
不过咱们现在大概能推测出一些原因。
可能是之前[描述可能的发病因素，比如老是熬夜，就像在身体里种下了一颗小坏种子；或者是饮食习惯不太好，吃的东西乱七八糟的，把身体的消化系统都搞糊涂了]。
四、诊断过程。
为了搞清楚到底怎么回事，咱们就像侦探一样进行了一系列的检查。
先给他/她做了[检查项目1]，这个检查就像给身体内部拍了个小照片，能看到一些大概的情况。
然后又做了[检查项目2]，这个呢就更详细了，就好比用放大镜去看那些小问题。
经过这么一通查呀，最后确定就是这个[具体疾病名称]在捣乱。
五、治疗方案。
那既然知道了“敌人”是谁，咱们就得想办法对付它。
咱们的治疗方案就像是一套组合拳。
首先呢，得吃一些药，这些药就像是身体的小帮手，进去和那些让身体不舒服的“坏家伙”打仗。
然后呢，可能还需要[其他治疗方式，如定期打针、物理治疗等，如果有住院必要的话，就说还需要住院观察一段时间，就像把车开到修理厂，让师傅好好检查修理一番]。
不过在治疗的过程中呢，可能会有点像爬山，不是一帆风顺的。
吃药可能会让身体有些小反应，比如说可能会感觉[描述可能的药物反应，像有点恶心，就像晕车的感觉；或者是有点困，感觉像被瞌睡虫缠上了]。
但是这些都是暂时的，就像小乌云遮住了太阳，很快就会过去的。
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疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下行手术，术前需要。
痔是最常见和多发的肛门良性疾病，按解剖部位的不同，痔可以分为内痔、外痔和混合痔。其病因尚未完全清楚。内痔主要的临床表现：包括出血和脱出，根据症状可分为四度；外痔主要临床表现包括：肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒；混合痔主要临床表现为内痔和外痔的症状可能同时存在，重者可成环形脱出，甚至嵌顿、水肿、坏死。HCPT痔核切除术为目前最常用，出血少，相对安全，治愈率较高，手术部位不会复发的手术方式。其愈合与患者痔疮大小、位置、手术创面及个体差异相关。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和存在的局限性：
1)麻醉意外、心脑血管意外；
2)术中损伤大血管、神经等意外；
3)术中损伤相邻组织和脏器；
4)术中、术后血栓脱落引起重要脏器及肢体血管栓塞；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危困素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医生签名签名日期年月日
替代医疗方案：1、保守治疗2、注射治疗。此两种方案，只能改善症状，容易复发或症状不能改善，甚至加重出现嵌顿、坏死等情况。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)术后肝、肾功能、呼吸及循环衰竭；
6)术后术部或全身感染；
ห้องสมุดไป่ตู้7)切口不愈或愈合迟缓造成不适；
8)术后大出血可能；
9)脓肿形成或痔复发；
10)大便失禁或肛门狭窄；
11)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
____________________________________________________________________________________________________。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
经慎重考虑，我选择：。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。