危险源动态管理检查表

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HSE重要环境因素危险源检查表

2、组织项目监理部人员学习HSE相关知识，提高业务素质。
重要环境因素/危险源
控制情况
环境因素/危险源名称
存在
部位
存在
时限
控制措施
（简述）
检查情况
说明
基坑内污水排放
基坑周边
上午7：00-下午20:00
承包单位设置了污水沉淀池，配置了污水泵，定时进行抽水如沉淀池，经沉淀达到排污标准后方可排入城市污水管网。
施工现场
上午7：00-下午20:00
施工单位专人管理配电箱，及时更换破损电线，严格按照临时施工用电方案。
符合要求
塔吊无周检、月检
施工现场
上午7：00-下午20:00
监理方要求施工单位认真做好塔吊的周检、月检工作并做好检查记录。
符合要求
重要环境因素/危险源
控制情况
塔吊司机无证上岗
施工现场
上午7：00-下午20:00
符合要求
检查人
检查日期
符合要求
施工噪声
施工现场
上午7：00-下午20:00
现场限制施工噪音，噪声较大的施工机械采取降噪隔声措施。
符合要求
施工塔吊吊运材料时可能滑落伤人
施工现场
上午7：00-下午20:00
现场专人指挥吊运，设置警戒线，及时提醒周边人员。跨越高压线的位置承包方编制了相关方案并严格按其执行。
符合要求
线路老化破损、私拉乱接
重要环境因素
记录号：编号：
部门
项目监要
事项
本月项目正进行基础施工阶段，现场存在的重要环境因素有基坑内污水排放、施工噪声，危险源主要有塔吊吊运材料时可能滑落伤人、施工机械、临时用电伤人等。
本期安全工作落实情况

重大危险源专项安全检查表(空白表格)

否决项，发现问题扣50分
11
自2020年5月起，新入职的涉及重大危险源的生产装置、储存设施操作人员必须具备高中及以上学历或化工类中等及以上职业教育水平。
查台账、查记录、查看人员学历
《危险化学品安全专项整治三年行动实施方案》
发现问题扣20分
12
企业应当对重大危险源的管理和操作岗位人员进行安全操作技能培训，使其了解重大危险源的危险特性，熟悉重大危险源安全管理规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和应急措施。
查现场、查记录
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）第十八条；《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第七条
发现问题扣5分
10
1.企业应建立安全风险研判与承诺公告管理制度，主要负责人应每天签署安全承诺，并在工厂主门外向社会公告。
发现问题扣20分
8
技术负责人每季度至少组织对重大危险源进行一次针对性安全风险隐患排查。操作负责人每周至少组织一次重大危险源安全风险隐患排查。
查记录
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第五条、第六条
发现问题扣10分
9
应当在重大危险源所在场所设置明显的安全警示标志，写明紧急情况下的应急处置办法。应当在重大危险源安全警示标志位置设立公示牌，写明重大危险源的主要负责人、技术负责人、操作负责人姓名、对应的安全包保职责及联系方式，接受员工监督。
查现场、查记录、查预警系统
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第四条

重大危险源安全管理检查表[1]

第二十二条
已进行登记建档，但无安全评估报告或者安全评价报告
第十三条
一、三、五加压已配备温度、压力远传，现场有固定式CO报警仪，如有可能可以考虑在现场平台上装设固定式CO报警仪
重大危险源的化工生产装置装备满足安全生产要求的自动化控制系统；一级或者二级重大危险源，装备紧急停车系统；
第十三条
一、三、五加压能满足安全生产要求的自动化控制系统，可以实现紧急停车
对重大危险源中的毒性气体、剧毒液体和易燃气体等重点设施，设置紧急切断装置；毒性气体的设施，设置泄漏物紧急处置装置。涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级或者二级重大危险源，配备独立的安全仪表系统（SIS）；
重大危险源安全管理检查表
序号
检查内容
法律依据
检查情况
检查结果
危险化学品单位应当建立完善重大危险源安全管理规章制度和安全操作规程，并采取有效措施保证其得到执行。
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第十二条
有重大危险源警示标识，岗位上有安全操作规程
重大危险源配备温度、压力、液位、流量、组份等信息的不间断采集和监测系统以及可燃气体和有毒有害气体泄漏检测报警装置，并具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储等功能；一级或者二级重大危险源，具备紧急停车功能。记录的电子数据的保存时间不少于30天；
（五）重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；
（六）安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；
（七）重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；
（八）安全评估报告或者安全评价报告；
（九）重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；
（十）重大危险源场所安全警示标志的设置情况；
（十一）其他文件、资料。

重大危险源专项安全检查表

重大危险源专项安全检查记录表
检查人员：序号检查来自目1 是否建立重大危险源管理制度并严格执行；
2 是否建立重大危险源应急预案且制定演练计划并按期演练；
3 重大危险源安全风险研判与承诺公告是否严格执行；
4 重大危险源温度、压力、液位等信息采集和监测报警系统是否完好；
5 重大危险源温度、压力、液位等远传信息与现场是否一致；
12 安全阀进口前部切断阀是否全开并采取铅封或锁定；
13 重大危险源设备设施防雷防静电措施是否符合国家标准要求；
14 消防设施是否完好，能随时投用；
15 泡沫泡沫发生器是否保持完好，零部件齐全，随时保持备用状态；
16
罐体无腐蚀、变形；设备基础钢结构完好，无变形沉降；地沟、防火围堰完好，孔洞密封良好，无开裂，渗漏：
6 重大危险源视频监控系统运行是否良好；
7 重大危险源区域可燃气体泄漏检测报警装置是否正常运行；
8 重大危险源其他安全保护系统或装置是否符合相关要求；
9 重大危险源安全设施和监测系统是否定期维护、保养；
10 重大危险源区域压力、温度、液位报警参数设置是否正常；
11 安全阀、压力表等安全附件是否在定期检验有效期内；
17 重大危险源区域安全警示标识、标志，应急疏散通道是否畅通；
18 重大危险源区域是否有易燃物、可燃物；
19 重大危险源应急救援物资是否按国家相关要求配备；
20 有无“三违”现象
检查时间：检查结果/发现问题
其他问题
年
月
日
备注

监理重大危险源检查记录表

监理重大危险源检查记录表
监理在进行重大危险源检查时需要详细记录检查过程、发现的问题以及采取的措施。

以下是一个可能用于监理重大危险源检查的记录表格的简单示例：
监理重大危险源检查记录表:
说明：
1.日期：记录检查的具体日期。

2.检查项目：将检查分为不同的项目，如工地安全管理、危险化
学品管理、电气安全等。

3.检查内容：详细描述检查的具体内容，例如检查制度、设备、
操作等。

4.检查发现：记录在检查中发现的问题或不符合要求的情况。

5.整改措施：对于发现的问题，明确采取的整改措施，可以是下
发通知书、停用设备、要求培训等。

6.整改责任人：指定负责整改的责任人。

7.整改完成日期：记录整改措施的完成日期。

这样的记录表有助于监理及时发现和解决工地中存在的危险源问题，确保施工过程的安全性。

请注意，具体的检查项目和内容可能需要根据工地实际情况进行调整。

重大危险源检查表

主要负责人签字审核。
13.是否对从业人员进行安全教育和技术培训，避险方法是否告知
每一位从业人员，达到应知应会应对的要求。使其全面掌握本岗
培训中心
教育培训位的安全操作技能和在紧急情况下应当采取的应急措施。
五和应急救 14.是否制订重大危险源应急救援预案，并报安全生产监督管理部安监部、安全生产信
援门和有关部门备案。
安监部一通三防部
5.是否对重大危险源进行安全评估三评估评价 6.安全生产条件发生重大变化的是否及时委托有资质的安全评价
机构重新进行安全评价。
一通三防部一通三防部
8.重大危险源监控管理具体负责人是否明确
一通三防部
9.重大危险源监控管理机构相关人员日常监控、管理岗位职责是否明确 10.是否在重大危险源现场设置明显的安全警示标志
重大危险源考核表
被检查单位：序号项目
检查内容
检查日期：2014年月日
检查部门
检查情况
一
机构及 1.煤矿企业是否建立重大危险源监控管理机构
一通三防部
方案
2.是否制定煤矿重大危险源安全管理与监控实施方案，并采取有效措施保证其落实到位。
一通三防部、安监部
二制度建设 3.是否建立重大危险源安全管理规章制度 4.是否建立重大危险源辨识评估动态工作机制
一通三防部安监部
11.是否编制有针对性的重大危险源监控检查表，定期或不定期适四责任落实时对重大危险源的安全设施和监控设施进行检测、检验，并记录
检测、检验结果；是否对重大危险源设施、设备进行经常性维护
一通三防部
、保养和定期检测。
12.重大危险源监控管理检查是否分解落实到各部门、工种、岗

重大危险源安全检查表

气柜重大危险源检查表检查单位：检查人：序项目检查标准实际情况1管理所有管理、操作重大危险源的人员必须培训、教育合格，取证后方能上岗2对重大危险源进行巡检，主管领导定期检查3重大危险源必须建立监控、监测制度4每年必须向主管部门报告重大危险源的状况5应急救援应急救援预案编制重大危险源应急救援预案（包括应急组织和职责、应急程序、恢复程序等）6相关人员熟知7根据变化，及时修订8应急救援演练定期组织演练9有演练计划（确定演练内容、演练范围、演练人员和演练日期，编写演练方案，确定演练现场规则，制定评价人员，讲解演练方案与演练要求）10有演练记录及分析11应急物品防护用品和防护器械配备合理，确保完好有效12有毒物质现场必须配备足够的防毒器材13重大危险源场所工作人员配备一定数量的便携式可燃气体、有毒有害气体监测仪14应急物品存放点有明显标志，便于取用15门卫设有门卫，无门卫处院门上锁16电气设施易燃易爆场所必须使用防爆电气设施17电气设施无裸露18设备、设施各类电气设施符合防爆要求19各种接地线完好20各种设施、管道腐蚀不超标21防火防爆各类消防器材完好、有效22设可燃气体报警装置，并完好、有效23通风各类通风、换风设施完好有效24环境生产区域出入口不得少于两个，且正门设门岗。

25现场重大危险源现场必须有明显的安全标志和安全须知牌。

26重大危险源现场必须保持通畅的安全通道。

27保持现场的整洁、清洁、文明。

28防雷设立良好的防雷接地装置29防洪设立良好的防洪排水设施30其它序号检查内容检查标准检查情况1.煤气柜周围须设围墙，消防设施完好，消防通道畅通无阻。

2.柜位指示准确。

3.操作室设有压力计、流量计、高度指示计，容积上、下限声光讯号装置、故障信号装置和联系通讯设备，还应设呼吸装置和灭火器,并指示准确。

4.密封严密。

5.水封在冬季要采取防冻措施6.煤气柜除生产照明外，还应设事故、检修、楼道及过道照明，各种检测仪表照明以及外部升降机上、下出入口照明。

危险源安全检查表

吕江
2
生产车间饲料加工过程
粉尘浓度超标
定期检查、粉尘浓度检测、及时整改
张新海
3
提升机、电葫芦
货物坠落
严格执行提升机安全操作规程
张新海
4
外电防护
小于安全距离未采取措施
按方案制定防护措施并落实
吕江
防护措施不符合要求
按规范制定防护措施并落实
吕江
5
配电箱
开关箱
未达到“三级配电、两级保护”要求
按要求实行“三级配电、两级保护”
制定设备检修计划定时检修，严格执行检修操作等操作规程
张新海、吕江
7
锅炉
锅炉自动调节、控制、联锁、保安系统失灵或操作不当，可能发生锅炉压力过高、水位失常，造成炉体结构损坏，受热部件局部鼓包、爆破，严重时甚至造成锅炉爆炸。
定期检查检测，严格执行安全操作规程
申东林彭龙新
8
空压机储罐
1、超压使用、2、辅助安全设施失灵未检测、3超期服役该淘汰的容器。4、违章操作。
吕江
漏电保护器失灵
及时检查更换
吕江
未接保护零线
及时检查，按规范要求接好保护零线
吕江
电器元件损坏或配备不符合要求
定期检查，及时更换损坏的电器元件
吕江
6
生产设备：提升机刮板机、粉碎机、制粒机等
1．设备、设施缺陷；2．违章操作；3．机械设备安全防护装置缺乏或损坏等；4．操作人员疏忽大意，身体进入机械危险部位；5．在检修工作时，机器突然被别人随意启动；6．在不安全的机械上停留、休息。
按规定检测辅助安全设施，定期检测检查。严格执行安全操作规程
吕江
9
谷物粉尘
粉尘浓度超标而又无防护措施或防护设施有缺陷

重大危险源管理安全检查表

安全检查
明确重大危险源中关键装置、重点部位的责任人或者责任机构，并对重大危险源的安全生产状况进行定期检查，及时采取措施消除事故隐患。事故隐患难以立即排除的，应当及时制定治理方案，落实整改措施、责任、资金、时限和预案
对毒性气体、剧毒液体和易燃气体等重点设施应设置紧急切断装置；毒性气体的设施，应ห้องสมุดไป่ตู้置泄漏物紧急处置装置。涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一、二级重大危险源，配备独立的安全仪表系统。储存剧毒物质的场所或设施，设置视频监控系统
检验检测维护保养
对重大危险源的安全设施和安全监测监控系统定期检测、检验，取得检验合格证，并经常性维护、保养，保证系统有效、可靠；维护、保养、检测应有记录，并由有关人员签字。在重大危险源现场设置明显的安全警示牌、危险物质安全告知牌，写明紧急情况下应急处置办法，并将可能发生事故的危害后果、应急信息，以适当方式告知可能受影响的单位、区域及人员
出现下列情况应对重大危险源重新进行辨识、安全评估及分级：1、重大危险源安全评估已满三年的；2、构成重大危险源的装置、设施或者场所进行新建、改建、扩建的；3、危险化学品种类、数量、生产、使用工艺或者储存方式及重要设备、设施等发生变化，影响重大危险源级别或者风险程度的；4、外界生产安全环境因素发生变化，影响重大危险源级别和风险程度的；5、发生危险化学品事故造成人员死亡，或者10人以上受伤，或者影响到公共安全的；6、有关重大危险源辨识和安全评估的国家标准、行业标准发生变化的
重大危险源管理安全检查表
项目
内容
结果
制度规程
建立重大危险源管理制度，对涉及重大危险源操作岗位人员制定安全操作规程；对管理和操作岗位人员进行专门培训，熟悉规章制度和操作规程，掌握本岗位安全操作技能和应急措施

重大危险源安全检查表

重大危险源安全检查表
XXXX化工有限公司
二0二0年
重大危险源安全检查表（每周检查一次）
危险源名称：XXXX
序号
检查项目
实际情况
检
2
XXX与周边工厂企业距离
3
XXX与明火安全距离
4
XXX与配电房安全距离
5
XXX与办公区安全距离
6
XXX有明显警示标志、危害告知牌
7
XX储罐、XX管线、阀门等无泄漏，状态完好
8
XXX有消防措施，消防设施齐全完好，消防通道畅通无阻
9
机动车进入禁火区需有阻火器
10
洗眼淋洗器设施完好
11
XXX无脏、乱、差、漏，无杂物、杂草等易燃物
12
照明设施齐全，符合规定
13
电视监控图像清晰
14
劳动防护用品齐全、有效
检查人员：检查日期：

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疾病饮酒
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
药物不良反应
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
违章驾驶
一般性违规
违规行为指向他人具有攻击性
操作不当
危险性无危害错误性错误
注意力分散
主观原因
客观原因
检查时间
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
检查人：
签字
序号车号
晋 KN 12
保险杠损
坏
灭火器、应急门开关等设施
损坏
是□ 是□
是□
否□ 否□
否□
是□ 是□
是□
否□ 否□
否□
是□ 是□
是□
否□ 否□
否□
是□ 是□
是□
否□ 否□
否□
是□ 是□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
危险源动态管理检查表（二）
主动安全
发动机故
障
电路老化、短路
后视镜损
坏
刮水器失
效
喇叭失效
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
2002 晋 KB 13 4007 晋 KB 14 4073 晋 KB 15 4075 晋 KB 16 4117 晋 KB 17 4118 晋 KB 18 4330 晋 KB 19 4412 晋 KB 20 6739 晋 KB 21 6748 晋 KB 22 6749
技术状况
制动失效
照明、转向故障
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
操作不当
危险性无危害性
错误
错误
注意力分散
主观原因
客观原因
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
违章驾驶
一般性违规
违规行为指向他人具有攻击性
操作不当
危险性无危害性
错误
错误
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否是否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
生理异常
疾病
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
饮酒
是□ 否□ 是□ 否是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
药物不良反应
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
签字
检查人：
序号
驾驶员
12 王安芸 13 王二伟 14 王跃文 15 李润丑 16 范俊鸿 17 冀惠斌 18 赵树春 19 马志强 20 冯建忠 21 闫治国 22 贾哲峰
危险源动态管理检查表（一）
序号车号
晋K 1
78562 晋K 2 19069 晋 KB 3 8197 晋 KB 4 8252 晋 KB 5 8255 晋 KB 6 8258 晋 KB 7 8535 晋K 8 07316 晋 KN 9 2362 晋 KF 10 0699 晋 KP 11 7356
技术状况
制动失效
照明、转向故障
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
签字
检查人：
车速表故
障
轮胎磨损严重
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
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是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
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是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
危险源动态管理检查表（二）
主动安全
发动机故
障
电路老化、短路
后视镜损
坏
刮水器失
效
喇叭失效
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
饮酒
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
药物不良反应
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
违章驾驶
一般性违规
违规行为指向他人具有攻击性
是□
否□ 否□
否□
是□ 是□
是□
否□ 否□
否□
设备在线
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
卫星定位装置
人为损坏或关闭设备
超速、疲劳驾驶等违章行为
设备故障
检查时间
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
检查时间
签字
检查人：
序号
驾驶员
23 赵志兵 24 张少云 25 王建生 26 朱计生 27 程志奎 28 王安贵 29 武鹏明 30 武晓宝 31 赵永东 32 王毅 33 岳嶺 34 陈晋
疲劳
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
生理异常
疾病
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
饮酒
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
注意力分散
主观原因
客观原因
检查时间
是□否□ 是□否□
是否□
是否 □
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
是□否□
是□否□
是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 检查人：
签字
危险源动态管理检查表（一）
序号
驾驶员
35 李真才 36 刘永沛 37 李文兵 38 刘建军 39 王永俊
疲劳
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是否□