朝阳区医师定期考核人员申报表
医师定期考核表
附件1：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：XX镇卫生院注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前10日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
附件2：医师定期考核表注：1、在选定的□内划√；2、考核不合格原因填入备注栏；3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4、其他需说明的问题记入备注栏。
5、此表由考核机构存档备查。
附件3：医师行为记录表医师执业注册单位：XX县XX镇卫生院考核周期：2014 年 1 月至 2015 年 12 月注：1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；2、不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师述职报告医师执业注册所在医疗机构名称：XX县XX镇卫生院医师定期考核档案姓名：医师执业机构、科室： XX县XX镇卫生院医师定期考核类别：中医医师定期考核级别：执业助理医师医师定期考核专业：中西医结合医师资格证书编码：2013000000000000000000000000医师执业证书编码： 2400000000000000填表时间：年月日遵义市卫生局制填表及归档说明1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施方案》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
医师定期考核表(一般程序)DOC
附件3
医师定期考核表（一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核
目录
考核方式及管理
执业记录与考核程序
概述
卫生部关于统一使用医师定期考核系统的通知(2张)
医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。
医师定期考核分为执业医
师考核和执业助理医师考核。
考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。
医师定期考核每两年为一个周期。
考核机构
县级以上地方人民政府卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作：（一）设有100张以上床位的医疗机构；
（二）医师人数在50人以上的预防、保健机构；
（三）具有健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织。
县级以上地方人民政府卫生行政部门应当公布受委托的考核机构名单，并逐级上报至卫生部备案。
编辑本段考核方式及管理
医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。
业务水平测评由考。
参加定期考核医师信息汇总表(简易程序)
页，共
页
附件2-2
参加定期考核医师信息汇总表（简易程序） （中医、中西医结合类别）
医疗机构名称：（盖章）
序号 姓名 医师资格证书号码
本单位参加本年度医师定期考核共 计： 人，其中本类别共计： 人
日期：
Hale Waihona Puke 年月日医师执业证书号码
首次执业注册 上次定期考核 适用考核程序 时间 时间
注明：1、本表须按不同类别分别填写，原则上同一表格不能同时填写多个类别医师信息； 2、须同时上报本表的电子版到电子邮箱：dgzyxh@； 3、本页为首页，可续页。 第 填表人： 联系电话：
医师定期考核执行简易程序申请表
申请人签名： 年 月 日
（证明材料附后，提交复印件应加盖公章，同时提供原件以复核）
科室意见：
负责人签字： 年 月 日
单位意见： 同意 不同意
单位盖章： 年 月 日
考核机构意见： 同意 不同意
考核机构盖章： 年 月 日
注：良好行为记录包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
医师定期考核执行简易程序申请表
医师间
开始执业时间
年 月
专业
科 室
医师资格证书编号
医师执业证书编号
执行简易程序的条件
1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；
2、具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；
3、考核周期内，通过职称晋升考试（考核）；
4、考核周期内，通过住院医师规范化培训阶段考核或考试的；
5、考核周期内，通过专科医师规范化培训考核或考试的；
6、通过省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试，或认可的相关考试；
7、医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的；
8、考核周期内在二级及以上医疗机构进修学习并取得结业证书的；
符合上述第 条。
3 医师定期考核表
考核年度：20 姓 学 名 历 性 别 毕业院校 参加工作时间 取得时间 取得时间 年 年 年 月 照片 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业范围 提前考核原因 完成工作数量 完成工作质量 工作成绩 完成政府指令性工作情况 执业机构评定意见 □合格 □合格 □合格 □合格 执业机构公章 执业机构评定意见 职业道德 考核意见 执业机构公章 年 月 日 □合格 年 □不合格 □不合格 □不合格 □不合格 月 日 月 月 出 生 年 月 年 月 年度至20 年度
工作单位
□不合格
□ 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 □ 医学文书的检查 □ 患者评价和同行评议 业务水平测试 考核结论 □合格 □不合格
考核机构公章
年
月
日
考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 考核结果 考核结论 □ 月 日
备注
注1：在选定的□内划√ 2：考核不合格的医师申请提前考核时还须提供3至6个月培训和继续医学教育证明
医师定期考核表格
医师定期考核表（一般程序）
注：1、在选定的口内划“J”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
区（县）级卫生局所属医疗机构报表。
医师定期考核表模板
附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
表1附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师定期考核表格
医师定期考核表格医师定期考核表
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的缘故填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情形填入备注栏。
4、其它需要讲明的总是记入备注栏。
附件2：
医师定期考核执行简易程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生治理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时刻为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时刻。
附件3：
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，要紧工作表现有关栏目不够填的可另附A4空白页补充
附件4：
医师定期考核结果登记表
注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。
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妇科
√
17
陈秉中
男
临床
外科
√
18
于忠信
男
2002
110110105001305
主治医师
临床
外科
√
19
田莉
女
2004
110110105001616
副主任医师
临床
内科
√
20
刘冰
女
临床
眼科
√
21
陈智慧
女
临床
内科
√
序号
姓名
性别
注册
年度
医师执业证书编号
技术
职称
类别
专业
医师级别
考核结果
备注
执业
助理
职业道德
工作成绩
附件2：
朝阳区医师定期考核人员申报表
（□临床类、□口腔类、□中医类、□公共卫生类）
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
序号
姓名
性别
注册
年度
医师执业证书编号
技术
职称
类别
专业
医师级别
考核结果
备注
执业
助理
职业道德
工作成绩
1
宋燕
女
2002
110110105001155
副主任医师
临床
内科
22
梁硕
男
2009
210110105000933
助理医师
临床
影像
√
23
韩美琴
女
√
24
甄志民
男
临床
影像
√
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。类别：临床、口腔、中医、公共卫生分别填表。
√
2
丁琪瑛
女
2008
110110105005756
主治医师
临床
影像
√
3
徐树春
男
2002
141110105000149
主治医师
临床
中医
√
4
刘秋伏
男
2002
120110105000150
主治医师
临床
口腔
√
5
宿彦品
女
2002
120110105000132
副主任医师
口腔
口腔
√Байду номын сангаас
6
李同英
女
2002
120110105000112
110110105002536
主治医师
临床
外科
√
12
绳秀君
女
临床
内科
√
13
刘蕊
女
2002
110110105000841
副主任医师
临床
儿科
√
14
王洪才
男
2004
141110105000660
主治医师
临床
中医
√
15
胡广芹
女
2005
141110105002551
副主任医师
临床
中医
√
16
王波军
女
110110105003885
主治医师
口腔
口腔
√
7
潘凤影
女
2002
110110105000799
主治医师
临床
内科
√
8
孙爱岁
女
2002
110110105000514
主治医师
临床
内科
√
9
张敏秀
女
2004
110110105002528
主治医师
临床
内科
√
10
李芳
女
2002
110110105000425
主治医师
临床
外科
√
11
高梅娟
女
2004