新修订xxx医院感染性疾病科医院感染控制质量评价标准
医院感染控制质量考核评价标准
9。灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
10。一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
11.整箱的一次性无菌医疗用品存放在阴凉清洁干燥、通风良好的无菌物品库；一次性无菌用品应去除外包装后进入无菌物品存放区，与重复灭菌使用的灭菌包分区、分架、分格放置。
④使用中的消毒剂：(1）使用中皮肤消毒剂:≤10cfu/ml；（2）使用中消毒剂:≤100 cfu/ml；（3）灭菌剂：无菌生长
⑤消毒灭菌合格率：100%。
1.少1次扣3分。
2。其他一项不合格扣1分。
（三）消毒、灭菌效果监测
1。使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天监测2次（更换、核查）；戊二醛每周1次，使用前随时监测。
2。循环风紫外线空气消毒机：
3。不得使用不合要求的化学消毒剂、灭菌剂。
四、消毒隔离管理
1.治疗室、换药室、抢救室等每日进行循环风消毒机消毒，记录规范。
2.治疗室、治疗车、换药车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手.
3。查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）.
4。连续使用呼吸机时，湿化瓶用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换2次、消毒2次。
9.晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。
10拖布、抹布分区使用,标记清楚，定点放置,用后消毒处理,晾干备用。
11。按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服.
1.实地查看，并查看记录,酌情扣分。
医疗质量控制指标
医院对科室质量与安全管理指标XXX人民医院医务科2019-01-18修订医院对科室医疗质量与安全控制目标(一)临床医疗1.病床使用率≤93%2.病床周转次数≥35次/年3.平均住院日≤10天4.住院药占比≤30%5.住院基药比≥50%6.入院患者三日确诊率≥90%7.择期手术患者术前平均住院日≤3天8.入出院诊断符合率≥95%9.手术前后诊断符合率≥95%10.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%11.符合重症评估患者≥30％12.急危重症抢救成功率≥80%13.疑难病症好转率≥90%14.住院患者死亡率≤1.5%15.三级以上手术率≥30%16.无菌手术切口甲级愈合率≥97%17.甲级病案率≥90%(无丙级病案）18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故19.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%20.不良事件报告率≥20件/百床/年21.院内急会诊到位时间≤10分钟22 .手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率100%23.法定传染病报告率100%24.本地患者复诊预约比例≥20%25.住院患者满意度≥90%26.投诉按时反馈率100%27.继续医学教育学分完成率≥90%28.住院病历首页各项信息的正确率≥98%(二）急诊29.急救物品完好率100%30.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%31.急诊留观时间≤72小时32.需急诊会诊患者，10分钟内获得会诊率≥95%(三）门诊33.处方合格率≥95％34.门诊基本药物使用比例≥35%35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例≥60%36.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟37.门诊患者满意度≥90%(四）护理38.临床一线护士占护士总数≥95%39.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95%;基础护理合格率≥90%(合格标准为90分）40.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%(合格标准为85分）41.护理人员对所管患者病情知晓率≥90%42.患者对护理工作和服务态度满意度≥90%43.健康教育覆盖率达到100%;知晓率≥95%44.护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95%45.一人一针一管执行率应达到100%46.无护理并发症（压疮、坠床）（已上报的难免压疮、院前压疮例外）47.年护理事故发生次数为零48.新护士上岗前培训率100%;49.技术操作考核合格率≥95%(90分合格）；护理人员理论考试每年一次，参与率100%50.病房床位与病房护士比例1:0.451.重症医学科护床比≥2.5:152.手术室护士与手术间比≥3:153.责任护士负责患者数≤854.优质护理服务病房覆盖率100%55.护士每年离职率<10%56.护理人员“三基”考核合格率100%(90分合格）57.急救药品/物品完好率100%(五）医院感染58.手卫生依从性≥70%59.洗手正确率英≥90%61.医院感染率≤10%60.医院感染漏报率≤10%62.无菌手术切口感染率≤1.5%63.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%64.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%(六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）65.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%66.检查报告缺陷率≤2%67.报告及时性≥95%68.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（含预约时间）69.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时，细菌培养报告≤72小时。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染质量控制与考评制度
医院感染质量控制与考评制度
是针对医疗机构的感染管理工作的规范性文件，旨在通过制度化、规范化的管理措施，提高医院感染管理工作的质量和水平。
医院感染质量控制与考评制度一般包括以下内容：
1. 感染管理组织和职责：明确感染管理部门的组织架构和人员职责，确定感染管理工作流程。
2. 感染监测与报告：规定医院感染的监测指标和监测方法，包括手术感染率、医院获得性肺炎率等，并要求医院定期报告感染情况。
3. 感染预防与控制措施：制定感染预防与控制的标准操作规程（SOP），包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等，确保医护人员和患者遵守相关规定。
4. 感染教育和培训：要求医院进行感染管理相关的培训和教育，提高医务人员感染管理的专业知识和操作技能。
5. 感染事件与事故处理：规定医院感染事件和事故的报告、调查和处理程序，并明确责任追究的原则。
6. 质量考评和激励措施：制定医院感染管理的考评指标和评分标准，将感染管理工作纳入医院的质量管理体系，对相关人员进行考核和激励。
医院感染质量控制与考评制度的实施需要各级医疗机构积极配合，依法依规推行，确保医院感染管理工作的规范和有效。
同
时，定期的质量评估和持续改进也是医院感染管理工作的重要环节，以提高医院感染控制水平，保障患者和医务人员的安全。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染控制风险评估
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4
血液净化系统监测（透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等）
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4
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2
消毒、灭菌内窥镜监测
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4
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2
消毒隔离的依从性
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4
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4
医疗废物管理
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4
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2
2、降低危险的措施：
任 务
目 标
采 取 措 施
负 责 人
1、提高手卫生的依从性
50%
1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；
5、翻阅病例
6、现场查看
7、实验室报告
院感办专职人员
ICU 护士
1、9
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6
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Ⅰ类手术切口感染
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4
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3
医务人员针刺伤
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4
手卫生依从性
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9
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6
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多重耐药菌感染
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4
抗菌药物使用前标本送检率
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9
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3
灭菌器的监测
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3
无菌物品的监测
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使用中消毒剂的监测
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环境卫生学监测（空气、物表、手）
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4
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2
血液净化感染率
医院感染质量控制标准
（五）检验科院感质控标准
环境管理
1、每日物表、地面清洁、消毒，并有记录。遇污染及时清洁消毒
2、三区用物分开使用，布巾分区使用、固定放置，标记清楚。
3、空气紫外线消毒记录清洗。按照使用进行灯管强度监测，有记录
个人防护手卫生
l、工作人员做好个人防护：着装规范；戴一次性外科口罩，手套，必要时穿隔离衣、或戴面罩。
2.限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。
3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。
环境管理
1、各区门及时关闭不得互通。
2、洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。
3、洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。
2.知晓职业暴露发生后处理原则上报流程。
3.科室医院感染培训记录考核。
环境管理
1.环境清洁、无尘，各区布巾分区使用，标识清楚、用后清洁干燥。
2 工作区温度、相对湿度符合要求（去污区：温度16-21℃湿度30-60%。检查包装区：温度20-23℃湿度30-60%，无菌物品存放：温度低于24℃湿度低于70%）
1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。新上岗人员有岗前培训，感染知识知晓率95%
2.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。
环境管 理
1.保持病室室环境整洁、干燥、每日空气物表清洁消毒有记录
2..设备仪器表面每天湿式清洁，有明显污染及时清洁、消毒。
3.治疗车物品摆放有序，上层清洁区、下层污染区。区域清洁无污渍。
4床单元使用应一人一更换。
5.洁具分区使用，标识请楚，擦拭物体表面的布巾地巾，区域之间应更换每次使用后及时清洁消毒，干燥备用
《医院感染管理质量控制指标(2024年版)》解读PPT课件
新版《医院感染管理质量控制指标》 为医院感染管理工作提供了更加明确 和具体的指导方向。各医疗机构应结 合自身实际情况，认真学习和贯彻落 实新版指标要求，不断完善和改进医 院感染管理工作，为保障患者安全和 医疗质量奠定坚实基础。
07 未来展望与改进方向
发展趋势预测与前沿动态关注
智能化监测系统的应用
监测数据质量有待提升
当前医院感染监测数据存在漏报 、误报等问题，需加强数据质量 管理和控制。
防控措施执行不到位
部分医务人员对医院感染防控措 施执行不够严格，需加强培训、 监督和考核力度。
科研与临床结合不紧密
医院感染管理领域的科研工作与 临床实践结合不够紧密，需加强 科研成果的转化应用。
全面提升医院感染管理水平路径研究
解读内容与结构概览
解读内容
本解读将对《医院感染管理质量控制指标（2024年版）》中 的关键指标进行逐一剖析，包括指标定义、计算公式、数据 来源与应用等方面。
结构概览
该质量控制指标体系共分为多个部分，包括医院感染监测、 消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测等，每个部分下设若 干具体指标，形成了完整的医院感染管理质量控制框架。
3
监测与报告体系不完善
医院感染监测与报告体系尚待完善，数据准确性 和时效性有待提高，以支持科学决策和精准防控 。
《指标》出台的必要性与紧迫性
提高防控水平
通过制定具体的质量控制指标，引导医院加强感染管理，提高防控 水平，保障患者安全。
应对复杂形势
随着医疗环境的不断变化，医院感染面临新的威胁和挑战。《指标 》的出台有助于及时应对复杂形势，提升感染防控能力。
05 保障措施与政策支持
组织领导与责任落实方案
成立专门领导小组
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6.不同诊室和病区都应备有专门的听诊器、血压计、体温计等医疗用品。听诊器、血压计使用后采用适宜的消毒剂进行消毒。
2、空气、物体表面、医务人员手应定期进行环境卫生学监测，结果符合卫生部消毒卫生标准要求，对监测超标的项目，应及时查找原因，进行分析并采取措施，并追踪监测
2
3、使用中的化学消毒剂应符合国家相关规定，并定期进行浓度和微生物污染监测。消毒灭菌物品合格率达到100%。
1
五、医疗废物、污水管理
10
1.医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》具体要求执行，感染性疾病科门诊和病房患者产生的生活垃圾应按医疗废物处置。
xxx医院感染性疾病科医院感染控制质量评价标准(试行)（100分）
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
计分
一、布局与设备管理
10
现场查看布局流程及防护用品配备情况，一项不符合扣0.5分
感染性疾病门诊
1.肠道、发热、肝炎门诊等设专用挂号、收费、取药窗口、检验室、诊室、治疗室、隔离观察室、病人专用厕所、处置室等，发热门诊还应设专门的放射检查室。发热门诊内成人患者与儿童患者应分诊疗室。检验室应严格按照生物安全实验室的要求进行布局和管理。
7.隔离患者尽量使用一次性湿化瓶、鼻导管等吸氧和呼吸治疗装置。需复用的物品，密闭容器送消毒供应中心集中处置。
8.隔离患者尽量使用一次性餐饮具，可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用。
9.病人用物均应消毒后才能送出病区。
10.患者出院后应对床单位进行终末消毒。甲类或按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、床垫等，应采用有效的消毒方法进行终末消毒或按医疗废物处置。
2.不同区域的地巾、布巾等清洁用具应专区专用，用后专池清洗、消毒、晾合规定的方法对感染性疾病科门诊及病区的空气进行净化。定期对集中空调通风系统进行清洗和维护。呼吸道传染病患者所在场所需加装空气消毒器。
4.根据疾病的不同传播方式，如空气、飞沫、接触及虫媒传播等，采用不同的隔离预防措施。接触经空气传播或近距离接触（1m以内）经飞沫传播的的患者，应戴帽子和医用防护口罩（N95口罩），患者病情允许，应戴外科口罩。
2.各区标识清楚、流程合理、通风良好，各门诊人员出入口、窗户等处应设立防蝇等设施。配备手卫生设施如流动水、非手接触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸等及足够的个人防护用品。
感染性疾病病房
1.传染病房严格划分清洁区、污染区和潜在污染区，设立两通道及三区之间的缓冲间。各区有明显标志，不交叉、不逆流，安装适量的非手触式洗手设施。工作人员与病人分道出入，缓冲间内配备个人防护用品与手卫生设施。
一项不符合扣1分；交接记录不全，扣0.5分。
2.病区内有独立的污水预处理系统，污水通过预处理后方能进入医院污水处理站。
株洲市中心医院医院感染管理委员会
二○一九年十一月三十日修订
2.按照不同病种安置在不同区域，病室门口挂有隔离标志。确诊同种病原体可安置一室，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1m，经空气传播传染病房间距≥1.2m。疑似病人应单间安置。
3..应配备足够的个人防护装备，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等，防护用品符合国家标准；配备消毒药品和器械，如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等。
5
查制度及会议记录缺一项扣1分,未结合本科特点制定一项扣0.5分。
2.非本室人员未经许可不得入内，所有人员入内须根据不同疾病的传播方式做好个人防护。私人物品不得带入感染病区。
10
现场查看，一项或一人次不符合要求扣0.5分
3.医务人员做好标准预防。接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套，手上有伤口时应戴双层手套。进行无菌技术操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣或防护服。
四、医院感染监测
5
1、科内发现医院感染病例时，应24-48小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科；疑有医院感染暴发流行时，立即上报院感科，并按照《株洲市中心医院医院感染暴发报告处置预案》的要求配合调查处置。
2
查看感染病例报告及采样结果。漏报1例扣0.5分，采样不符合要求扣0.5分；未及时查找原因，采取整改措施扣0.5分。
4.医务人员应每年体检一次，做好相应的预防接种，如乙肝疫苗等。
三、消毒隔离措施
60
1.保持病区环境和物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的区域清洁、干燥。每日采用500mg/L有效氯的含氯消毒液液擦拭消毒。有明显污染时应随时去污、清洁与消毒。
现场查看，
一项或一处不符合要求扣0.5分。
二、制度建设及人员管理要求
15
1.成立医院感染管理小组，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施；建立医院感染管理的规章制度和预防控制措施。如感染性疾病科医院感染管理制度、消毒隔离制度、职业暴露应急预案及处置流程等，医院感染管理小组有对相关制度、措施的执行情况的检查记录。