【患者安全管理】-关于防范与减少意外伤害事件的思考和改进-北京大学第一医院经验
一例患者安全案例的思考和改进
中国医学科学院肿瘤医院 北京大学首钢医院 中日友好医院
中国患者安全协作网（北京工作组） 工作例会
内部期刊
北大医院的历史
1、 北大医院的历程：
• 1912年10月26日，北京医科专门学校（北京大学医学部前身）成立。 • 1914年12月30日，民国教育部批准北京医科专门学校设立诊察所（第一所国立医院）。 • 1915年2月15日，诊察所正式开诊。（北大医院诞生） • 1946年与北京大学合并，由此得名“北大医院”。 • 2000年北大与北医再次两校合并，更名“北京大学第一医院”。 • 2008年成为中央保健基地医院。
关于防范与减少意外伤害事件 的思考和改进
北京大学第一医院 医务处 2017年11月24日
1 中国患者安全协作网北京工作组
北京大学第一医院（北大医院）介绍
目录 CONTENTS
2 案例回溯及分析
3 关于医院患者安全管理的几点思考
01
中国患者安全协作网北京工作组 北京大学第一医院（北大医院）介绍
Hale Waihona Puke 例回溯案例回溯调查分析
《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》（WS444.1-2014）
人才培养的沃土 科学研究的殿堂 医疗服务的圣地 国际交流的中心 医院愿景：做医疗卫生服务的水准原点
有形载体赋予我院发展愿景
发展愿景：水准原点－寄托百年老院梦想
Vision: To be the benchmark for medical services
North China Fundamental Benchmark, in the yard of Women and children’s hospital of PUFH, established in 1915, the same year of the birth of PUFH
医生的患者安全与风险管理
医生的患者安全与风险管理随着现代医疗技术的进步，患者对医生的期望也越来越高，他们希望能够在就医过程中得到安全、高质量的医疗服务。
然而，医疗行业也存在一定的风险，这就需要医生具备患者安全管理的能力，以保证患者的权益和福祉。
本文将探讨医生的患者安全与风险管理的重要性，并提出相应的策略措施。
一、患者安全的重要性患者安全是指在医疗过程中，患者不受医源性损害的状态。
医生作为医疗团队的核心成员，对于患者安全具有重要的责任和义务。
首先，患者安全是医疗质量的重要指标之一。
只有确保患者安全，才能提供高质量的医疗服务。
其次，患者安全的保障能有效增强患者对医疗机构的信任和满意度。
如果医疗机构不能保障患者安全，患者将无法获得期望的医疗效果，甚至可能面临更严重的后果。
此外，患者安全的保障也符合医生的职业道德和伦理要求。
二、医生患者安全管理的重要性医生在患者安全管理中扮演着关键的角色。
首先，医生具备专业的医学知识和技能，能够在医疗过程中对患者进行科学、准确的诊断和治疗。
其次，医生在与患者互动的过程中，能够倾听患者的需求和关切，提供恰当的沟通和支持。
最后，医生还能为患者提供个性化的医疗服务，确保患者的特殊需求得到满足。
因此，医生的患者安全管理至关重要。
三、医生患者安全管理的策略措施为了保障患者安全，医生可以采取以下策略措施。
1. 强化医生的专业素养和技能医生应不断学习和更新医学知识，提高自身的专业素养。
他们需要密切关注最新的医疗技术和科学研究成果，以便为患者提供最佳的医疗服务。
此外，医生还应加强技能培训，提高临床技术水平，提高对医疗风险的识别和评估能力。
2. 加强沟通与团队合作医生在与患者互动的过程中，应注重沟通和信息交流。
他们需要向患者提供充分的医学知识和治疗方案解释，以帮助患者做出明智的决策。
此外，医生还应加强与其他医疗团队成员的协作与合作，共同制定患者治疗计划，并定期进行团队讨论和评估。
3. 加强风险管理和评估医生应建立科学的风险管理机制，对医疗过程中的风险进行评估和评估。
一例患者安全案例的思考和改进(第2稿)
1 中国患者安全协作网北京工作组
北京大学第一医院 （北大医院） 介绍
目录 CONTENTS
2 案例回溯及分析
3 关于医院患者安全管理的几点思考
01
中国患者安全协作网北京工作组 北京大学第一医院（北大医院）介绍
Introduction of PSCC Beijing Working Group &PKUFH
02 案例回溯及分析 Case back and analysis 缺点：感应位移物体 适用于行走速度正常人员通过的场所。
解决办法：
加装红外传感器
缺点：反应慢
案例回溯
调查分析
《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》（WS 444.1-2014）
• 4.2门 • 4.2.1自动门应使用具有合格证的产品。
中国患者安全协作网北京工作组
中国患者安全协作网（北京工作组）成 立于2014年，组长单位为北大医院，引领 首都地区12家成员单位在全国范围内率先 建立“定期例会、案例分享、教育研究、 内部期刊”的工作模式，建立学习型组织， 传播患者安全文化。
截至2017年上半年，累计召开例会14次， 出版内刊13期，内刊发放2200册。分享不 良事件135件，专家点评案例85件，共计 达成专家共识40条，给医院、医务人员建 议230条。
2002年外科楼 2008年内科楼
平安大街
2012年新门诊楼
北海
1947年左右石头楼
1989年改建妇儿楼
故宫
1929年背阴胡同
南海
长安街
1917年后孙公园
1915年和平门
医院文化
院 训：厚德尚道 办院理念：以人为本 员工至上 办院方针：继承 创新 和谐 竞争 发展方向：员工工作的乐园
预防和减少医疗不良事件分析
预防和减少医疗不良事件分析危急值是指某项或者某类检验或检查异常结果，危急值出现时，表明患者可能处于生命危险边缘，临床医生需要根据检验或检查信息及时作出积极有效的干预措施或者治疗手段，则可增加挽救患者生命的可能[1-3]。
若临床对危重患者危急值检测力度不够或者医生未及时关注到患者危急值，则会延误最佳抢救机会，导致患者出现生命危险，是临床引发医疗不良事件的一项重要且可有效控制的因素[4-5]。
本研究对2015年1月我院实施创新危急值管理前后医疗不良事件的发生情况进行研究，取得了一定研究成果，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料：我院从2015年1开始实施创新危急值管理，为探究其应用效果，本研究随机选取了1000例于2014年1月至12月入诊我院的患者，设为A组，另随机选取2015年1月至12月入诊我院的患者1000例设为B组，所有患者均来自不同科室不同月份，且患者均接受超过3天的住院治疗。
A组患者男477例，女523例，内科572例，外科428例；B组患者男462例，女538例，内科562例，外科438例。
两组患者以上资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法：2014年度进行常规危急值管理办法，在检验以及检查报告中发现危急值时，医技科室电话告知相关科室，相关临床科室必须对这些危急值进行登记和处理，医务科每月对全院危急值登记和处理情况进行检查，检查后予以全院公示。
2015年1月开始实施创新危急值管理办法，实行院科两级质控管理，具体如下：①科室：科级质控员全面检查当日危急值登记和处理情况，查到未登记或处理的危急值应及时反馈给责任医师，督促其整改并在电脑中标识红色，而危急值已处理的标记为绿色，科级质控员未抽查到的危急值为黄色；②质控科：院级质控员负责抽查每个临床科室科级质控员，质控的危急值和未质控的危急值，同时院级质控员也应提醒责任医师尽快登记和处理危急值，若当日仍不处理则当月对其进行经济处罚并全院通报，一年中累计两次则取消其年终评先评优，一年中累计三次则延迟其职称晋升一年；③奖惩制度：院级质控员对于科级质控员的工作进行每月考核并根据考核情况发放质控补助。
门诊患者突发意外事件的防范与管理
门诊患者突发意外事件的防范与管理随着医疗技术的不断发展和医疗水平的提高，门诊患者人数不断增加。
但与此门诊患者突发意外事件的发生率也在增加。
门诊患者突发意外事件不仅给患者本人带来伤害，也给医护人员和医疗机构带来很大的困扰。
如何有效预防和管理门诊患者突发意外事件，是当前亟待解决的问题。
本文将就门诊患者突发意外事件的防范与管理进行探讨。
1. 引起门诊患者突发意外事件的原因门诊患者突发意外事件是指在医院门诊就诊中，患者由于各种原因突然发生的意外情况。
这些意外事件的发生通常是由于以下原因导致的：1.1 患者基础疾病一些门诊患者患有严重的基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，容易在就诊过程中发生突发疾病，导致意外事件的发生。
1.2 医疗操作不当在门诊就诊中，医务人员需要进行一系列的医疗操作，如输液、注射、采血等。
如果医务人员操作不当，就容易导致患者突发意外事件。
1.3 患者个人因素一些门诊患者因为个人原因，如情绪不稳定、不遵医嘱、不遵守医疗规定等，容易在就诊过程中发生意外事件。
2. 预防门诊患者突发意外事件的措施针对门诊患者突发意外事件的原因，我们可以采取一系列的预防措施来降低意外事件的发生率。
2.1 加强患者安全教育医疗机构应该加强对门诊患者的安全教育，告知他们在就诊过程中需要注意的事项，如遵医嘱、服药规定、避免剧烈运动等。
这样可以提高患者的自我保护意识，减少突发意外事件的发生。
2.2 提高医务人员的技术水平医务人员是保障患者安全的第一道防线，他们应该不断提高自己的专业水平，掌握各种医疗操作的技术要点，提高操作的准确性和安全性。
2.3 加强医疗设备的维护和管理门诊设施和医疗器械是确保患者安全的重要保障，医疗机构应该加强对医疗设备的维护和管理，确保设备的正常运行和安全使用。
2.4 定期进行患者健康评估门诊患者通常是定期就诊的，医疗机构可以根据患者的健康状况，定期进行健康评估，及时发现潜在的健康风险，提前采取相应的措施，减少突发意外事件的发生。
患者安全事件分析
患者安全事件分析患者安全是医疗服务中最重要的核心价值之一。
然而，患者安全事件依然时有发生，给患者的身心健康带来潜在的风险和损害。
本文将分析患者安全事件的原因、影响和预防措施，以期提高患者的安全性和医疗服务的质量。
1. 患者安全事件的原因患者安全事件的发生常常是由于多种原因所致。
其中，人为因素是最常见的原因之一。
医护人员的疏忽、操作不当、沟通不畅、技术能力不足等问题，都可能导致患者的安全受到威胁。
此外，医院管理不善、设备维护不到位、药品管理存在漏洞等系统性问题也可能成为患者安全事件发生的原因。
2. 患者安全事件的影响患者安全事件的影响不仅仅是身体上的损害，还包括患者及家属的心理伤害、医疗机构的声誉受损以及社会信任度下降等方面。
对于患者来说，安全事件可能导致伤残、死亡等严重后果，长期的身体治疗和心理康复可能导致经济和精神上的负担。
对于医疗机构来说，安全事件不仅会面临赔偿责任和法律风险，还会影响其声誉和经营状况。
3. 患者安全事件的预防措施为了预防患者安全事件的发生，需要综合从多个方面进行防范措施。
首先，医护人员需要加强专业知识和技术能力的培训，提高操作标准和质量控制意识。
其次，医院管理层应加强对医疗服务质量的监管，建立完善的规章制度和内部审核机制，及时处理异常情况和投诉事件。
此外，医院还可以引入先进的信息技术，例如电子病历和智能医疗设备，提高信息共享和医疗过程的透明度。
最后，患者也应有权利参与医疗决策和监督过程，提高自身安全意识和权益保护意识。
4. 患者安全事件的教训与启示患者安全事件的发生给我们带来了重要的教训和启示。
首先，患者安全应当被放在医疗服务的核心位置，医护人员和管理者必须始终牢记患者的安全是第一位的原则。
其次，建立和完善医疗质量评估和监控体系，及时发现和纠正问题，提高医疗服务质量。
此外，还需要加强行业间的交流和合作，共同推动患者安全工作的提升。
最后，我们应该鼓励和支持患者和家属积极参与到患者安全事件的预防和处理中来，实现患者安全的全方位保障。
病人安全预防跌倒和其他意外事件
病人安全预防跌倒和其他意外事件在医疗机构中，病人的安全是至关重要的。
预防跌倒和其他意外事件对于保障病人安全至关重要。
本文将探讨几种预防跌倒和其他意外事件的方法，以确保病人在医疗机构中的安全。
1. 保持环境清洁整洁保持医疗机构的环境清洁整洁是预防跌倒和其他意外事件的基础。
医院的地板应保持干燥，并及时处理任何漏水问题。
地面上的障碍物应被清除，例如电缆、设备和垃圾桶等。
走廊和门口的地毯应平整，并且应安装防滑垫。
2. 提供适当的助行设备对于需要使用助行设备的病人，医疗机构应提供适当的帮助，以确保他们的安全。
例如，老年人或行动不便的病人可能需要使用拐杖、助行架或轮椅。
医疗机构应该评估病人的需要，并为他们提供合适的助行设备，并确保设备的正常运作和维护。
3. 培训医护人员医院应定期进行培训，以教育医护人员如何预防跌倒和其他意外事件。
培训内容包括如何正确的帮助病人行走和站立，以及如何使用助行设备。
医护人员还应掌握应对紧急情况的方法，如病人突然晕倒或跌倒。
4. 建立有效的沟通系统医疗机构应建立有效的沟通系统，确保病人和医护人员之间的信息传递迅速和准确。
例如，病人应及时告知医护人员有关可能导致跌倒或其他意外事件的情况，如头晕、眩晕或站立不稳。
5. 规定病人的活动限制医疗机构应规定病人的活动限制，根据他们的身体状况和病情确定。
病人和他们的家属应该清楚了解活动限制，并遵守医护人员的建议和指示。
例如，病人可能需要在起床、上下楼梯或外出时获得额外的帮助。
6. 实施监测系统为了及时发现病人的异常情况，医疗机构应实施监测系统。
例如，病房应安装适当的监控摄像头，以便医护人员随时观察病人的情况。
此外，病人也可佩戴智能设备，如警报器或传感器，以检测他们的位置和活动情况。
7. 积极处理病人的药物问题对于需要服用药物的病人，医疗机构应积极处理他们的药物问题。
药物管理应准确无误，避免出现过量或缺乏的情况。
医护人员应定期检查病人的药物情况，并与他们进行沟通，以确保他们正确地使用和储存药物。
临床实践中的患者安全与医疗事故预防
临床实践中的患者安全与医疗事故预防近年来，患者安全与医疗事故预防成为了医药领域中备受关注的话题。
在临床实践中，患者的安全始终是医务人员们最重要的责任之一。
本文将从患者安全的重要性、现有措施、互联网技术的应用以及医疗事故预防方面展开讨论，旨在为提升临床实践中的患者安全水平提供一些参考。
一、患者安全的重要性患者安全作为现代医学的核心价值之一，关乎医疗质量和医患关系。
保障患者安全对于医疗机构和医务人员来说至关重要。
临床实践中，医务人员应始终将患者安全摆在首位，采取一切必要措施来保护患者的身心健康，确保医疗过程中不会对患者造成进一步的伤害。
二、现有的患者安全措施为了提升患者安全水平，各级医疗机构和政府部门已经采取了一系列的措施。
首先，医院加强了对医务人员的培训，提高他们的专业水平和责任意识。
此外，医疗机构也逐渐建立了多层次的医疗质量管理体系，包括临床路径、病例评审、医疗风险管理等，以确保患者在医疗过程中得到全面的关怀和安全的治疗。
三、互联网技术在患者安全中的应用随着互联网技术的发展，越来越多的医疗机构开始将其运用到患者安全管理中。
例如，一些医院利用信息化平台建立了患者安全事件报告系统，患者或其家属可以通过手机或电脑及时向医院汇报医疗安全问题，医院则及时采取措施进行处理。
此外，互联网还使得医患之间的交流更加便捷，患者可以通过网络获取医疗知识，提醒医务人员遵守安全规范，从而减少医疗事故的发生。
四、医疗事故的预防事故预防是患者安全工作中的重要一环。
为了降低医疗事故的发生率，医务人员需要密切关注患者的病情变化，严格执行各项操作规范，并及时采取必要的纠正措施。
此外，医疗机构应加强对各类医疗设备的维护和检验，确保其正常运行。
而医疗事故发生后，医疗机构应及时展开事故分析，总结教训，完善医疗质量管理体系，防止类似事故再次发生。
综上所述，临床实践中的患者安全与医疗事故预防是医药领域中至关重要的问题。
只有通过医务人员不懈的努力、医疗机构的优化管理以及互联网技术的应用，才能不断提升患者安全的水平，为患者提供更安全、更优质的医疗服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
02 案例回溯及分析 Case back and analysis
案例回溯
微波雷达
优点：反应速度快 缺点：感应位移物体 适用于行走速度正常人员通过的场所。
解决办法：
加装红外传感器
缺点：反应慢
案例回溯
调查分析
《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》（WS 444.1-2014）
• 4.2门 • 4.2.1自动门应使用具有合格证的产品。
内部期刊
北大医院的历史
1、 北大院的历程：
• 1912年10月26日，北京医科专门学校（北京大学医学部前身）成立。
• 1914年12月30日，民国教育部批准北京医科专门学校设立诊察所（第一所国立医院）。
• 1915年2月15日，诊察所正式开诊。（北大医院诞生） • 1946年与北京大学合并，由此得名“北大医院”。 • 2000年北大与北医再次两校合并，更名“北京大学第一医院”。 • 2008年成为中央保健基地医院。
2、历史成就：
• 国内首创专业：小儿科（1940）、泌尿外科（1946）、
肾脏病专业（1950）、综合医院心血管病房（50年代）、 小儿神经专业（50年代）等。 • 国内首创技术：改进静脉麻醉（1951） 、开展先心手 术（50年代）、肾移植手术（1960）、人工晶体植入术 （1983）、冠心病介入性治疗(1986)、胸腔镜手术 （1992）、保留神经的胸部小切口微创手术（1992）、 第一台自体血液回收机（1997）、气管移植术（2011）、 经皮心室重建术（2013）等。
关于防范与减少意外伤害事件 的思考和改进
北京大学第一医院经验
1 中国患者安全协作网北京工作组
北京大学第一医院 （北大医院） 介绍
目录 CONTENTS
2 案例回溯及分析
3 关于医院患者安全管理的几点思考
01
中国患者安全协作网北京工作组 北京大学第一医院（北大医院）介绍
Introduction of PSCC Beijing Working Group &PKUFH
什刹海
平安大街 北海
故宫
南海 长安街
中海
医院文化
院 训：厚德尚道 办院理念：以人为本 员工至上 办院方针：继承 创新 和谐 竞争 发展方向：员工工作的乐园
人才培养的沃土 科学研究的殿堂 医疗服务的圣地 国际交流的中心 医院愿景：做医疗卫生服务的水准原点
有形载体赋予我院发展愿景
北京大学医学部（原北京医科大学）
的附属医院
1、北京大学第一医院（1915年建院，院史102年） 2、北京大学人民医院（1918年建院，院史99年，1958年成为“北京医学院附属人民医 院”，2000年后更名为“北京大学人民医院”） 3、北京大学第三医院（1958年建院，院史59年，我院左奇院长调该院任书记 一半骨干 参与创建北京大学第三医院） 4、北京大学第六医院（1942年，我院创办“神经精神科”，1980年3月，我院精神卫生 科独立建院，名为“北京医学院精神卫生研究所”，1992年更名为“北京医科大学第六 医院”， 2000年后随学校更名为“北京大学第六医院” ） 5、北京大学口腔医院（1942年，我院成立“齿科”，1962年成为“北京医学院附属口腔 医院”， 2000年后随学校更名为“北京大学口腔医院” ） 6、北京大学肿瘤医院（1969年，我院组建的“肿瘤科”，1972年“肿瘤科”独立建所， 成为北京市肿瘤防治研究所，1995年成为“北京医科大学附属肿瘤医院”， 2000年后随 学校更名为“北京大学肿瘤医院”） 7、北京大学首钢医院（1949年建院，院史68年） 8、北京大学深圳医院（1999年建院，院史18年） 9、北京大学国际医院（2014年12月5日开业，院史2年） 10、北京大学滨海医院（天津市第五中心医院）（1949年建院，2014年12月17日授牌，院史68年）
中国患者安全协作网北京工作组
l 中国患者安全协作网（北京工作组）成 立于2014年，组长单位为北大医院，引领 首都地区12家成员单位在全国范围内率先 建立“定期例会、案例分享、教育研究、 内部期刊”的工作模式，建立学习型组织， 传播患者安全文化。
l 截至2017年上半年，累计召开例会14次， 出版内刊13期，内刊发放2200册。分享不 良事件135件，专家点评案例85件，共计 达成专家共识40条，给医院、医务人员建 议230条。
中国患者安全协作网 （北京工作组）成员单位 北京大学第一医院（组长单位）
北京大学肿瘤医院 北京医院
中国医学科学院北京协和医院 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外医院
首都医科大学附属北京朝阳医院 北京大学人民医院 北京大学第三医院
中国医学科学院肿瘤医院 北京大学首钢医院 中日友好医院
中国患者安全协作网（北京工作组） 工作例会
发展愿景：水准原点－寄托百年老院梦想
Vision: To be the benchmark for medical services
North China Fundamental Benchmark, in the yard of Women and children’s hospital of PUFH, established in 1915, the same year of the birth of PUFH
案例回溯
案例回溯
调查分析
《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》（WS 444.1-2014）
• 4.4室内安装物 • 4.4.1天花板和墙面安装物应依据相应的规
范安装牢固。 • 7.2检查制度 • 医疗机构应明确患者活动场所各区域安全
负责人和检查人员；建立健全各级责任制 度；落实定期与不定期检查制度。定期巡 查每月不少于一次。
• 自动门的开门信号是触点信号，微波雷达和红外传感器 是常用的两种信号源：
• 微波雷达是对物体的位移反应，优点：反应速度快。缺 点：一旦在门附近的人员静止不动后，雷达便不再反应， 自动门就会关闭。适用于行走速度正常人员通过的场所。
• 红外传感器对物体存在进行反应，优点：不管人员移动 与否，只要处于传感器的扫描范围内，它都会反应即传 出触点信号。缺点：红外传感器的反应速度较慢。适用 于有行动迟缓的人员出入的场所。