护理文书书写规范与更新
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范(2024)
2024/1/27
19
评估结果呈现
结果呈现方式
以文字、图表等形式呈现评估结果，便于理解和分析。
结果分析
对评估结果进行客观分析，指出护理对象存在的问题和需求。
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书写注意事项
文字简练、准确
使用专业术语，避免使用模糊或不确定的词汇。
护理文书书写规范
2024/1/27
1
目录
CONTENTS
• 护理文书概述 • 护理记录书写规范 • 护理计划书写规范 • 护理评估报告书写规范 • 护理文书管理规范 • 护理文书书写技巧与注意事项
2024/1/27
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01 护理文书概述
2024/1/27
3
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记 录，是护理人员对患者病情观察、评 估、护理措施及效果的客观、真实、 准确的记录。
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
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护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
评估护理效果
根据护理措施的实施情况，及时 评估护理效果，如患者症状缓解 、舒适度提高等。
调整护理计划
根据患者病情变化和护理效果评 估结果，及时调整护理计划，确 保患者得到最佳的护理。
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特殊事件及处理
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2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。
（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。
（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。
（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。
（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。
（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗质量和安全的保障具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
本文将对进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整护理文书应当详细记录患者的病情、治疗措施、护理过程以及患者的反应等信息。
然而，在实际工作中，有些护理文书内容不全，缺乏关键信息，如患者的基本情况、用药情况、护理措施等，导致文书无法真实反映患者的实际状况。
2. 文书格式不规范护理文书格式应当规范统一，便于查阅和分析。
但是，有些护理文书格式混乱，字迹潦草，难以辨认。
有的文书甚至出现错别字、语法错误等，影响了文书的质量和的可读性。
3. 记录时间不准确护理文书记录时间应当准确，以便于了解患者病情的变化和治疗效果。
然而，在实际工作中，有些护理文书的时间记录不准确，有时甚至出现时间倒置、漏记等现象，给患者的治疗和护理带来潜在风险。
4. 缺乏护理评估和计划护理文书应当充分体现护理评估和计划，以便于指导护理工作的开展。
但是，有些护理文书缺乏护理评估和计划，对患者的护理需求和潜在问题未进行充分分析和预判，导致护理工作难以深入开展。
5. 缺乏护理评价和反馈护理文书应当记录护理评价和反馈，以了解护理措施的效果和不足。
然而，在实际工作中，有些护理文书缺乏护理评价和反馈，使得护理工作的优缺点难以被发现和改进。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训针对护理文书书写存在的问题，医院应当加强对护理人员的文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本要求、格式规范、时间记录等，以确保护理文书质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，加强对护理文书书写的指导。
同时，医院应定期对护理文书进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
新版护理文书书写规范
护理文书主要性及法律意义
护理文书书写中存在问题
规范护理文书对策
护理文书书写基本标准
护理文书书写基本要求
新版护理文书书写规范
详细护理文书书写细则
1
第1页
概述
➢ 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成文字、符 号、图表等资料总称。 2、病历归档中护理文书包含：体温单、医嘱执行统计、手 术护理统计、ICU及各类专科护理统计等。
新版护理文书书写规范
8
第8页
护理文书书写中存在问题
➢ 4、语言表示不准确，损害护理统计真实性 ➢ 要求：护理统计是护理人员对患者生命体征、病情改变及
所采取护理办法统计，书写要符合规范要求，用语准确。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计中出现词序颠倒、漏字、
标点符号不规范及字迹潦草，或因为关键词句书写错误， 而造成统计内容不准确，甚至错误。
新版护理文书书写规范
9
第9页
护理文书书写中存在问题
➢ 5、统计不及时降低护理统计准确性 ➢ 要求：护理统计是反应护士在观察、诊疗、护理患者过程
中行为，是护理工作质量详细化记载，衡量工作好坏、责 任心和技术水平主要依据。客观护理统计实质就是按照患 者实际发生情况如实记载，不允许有任何加工和修饰。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计不及时、不全方面，漏记、 错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如普通情 况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。
所以，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、 真实、准确、及时、完整地反应患者情况，严格病历管理， 禁止任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并 要求护理统计并应提升到一个法律高度来认识 。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写质量控制标准
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
护理文书书写规范与更新
3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。
面罩吸氧
4、皮肤情况 压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。
5、管路管理 根据患者臵管情 况填写相应臵管名称， 如：静脉留臵、导尿 管、引流管等。 在病情观察栏内具体 描述异常情况。
医嘱处理原则
医嘱必须由医生签名方有效。在抢救 和手术过程中可执行口头医嘱，抢救 结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单 上（不得超过6小时），由执行护士 核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。
先急后缓。
执行者需在医嘱单上签全名
护理记录单
危重患者护理记录单
手术清点记录单
基础护理执行单
10、按时间先后，于相应栏 内记录医嘱执行情况。 11、每次记录应在护士签名 栏内签全名。
术毕回病房护理记录
患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX 回病房，观其神志XX、伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉尚 未完全恢复（或正常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动 ,肢端 皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，质XX，（或伤 口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整 无破损，遵医嘱给予XX （医嘱内容），无不良反应，血氧饱和度为XX%。 加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。 日间小结；次日后夜总结，并将总出入量记录于体温单表格内。 停心电监护护理记录 患者神志XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，伤 肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于 床旁并保持通畅，（或伤口负压引流管保持通畅），静脉输液 XX,遵医 嘱停心电监护。
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2、体重
底栏（项目栏）
3、排出液量
尿量
导尿患者排尿2500ml“2500/C”，尿失禁 “*”
未置尿管患者估计尿量
4、过敏试验
我院电子体温单维护
1、维护 登录
—眉栏左键点维护，出现下拉菜单
—选中“体温单项目设置” —主要护理事件（40-42℃之间的内容） —辅助护理项目（底栏机动空格）
如用呼吸机患者,以®表示？
血压以mmHg为单位，上午在前半格，下午后半格。
底栏(项目栏)
1、大便
24h 记录一次，入院第二天开始，每天记录 1 次，记前一天大便的 次数。 符号 未解“0” 大便失禁或人工肛门“*” 灌肠后排便1次1/E, 1 自行排便1次，灌肠后排便1次(1 /E)“1,1/E" 以kg为单位，一般新入院患者记录体重，住院患者每周测量1次或 遵医嘱测量并记录 病重或卧床注明“卧”字
转入时间由转入科室填写
体温、脉搏曲线
1、体温
符号口温蓝点 “·” 、腋温蓝 “ × ” 、肛温蓝圈 “ ○ ” 。相同两 次体温之间红线相连 物理或药物降温，降温后的温度以红圈 “ 温前的同一纵格内，并用红虚线相连 ” 表示，划在物理降
体温低于35度时，与相应时间纵格内用蓝笔划向下箭头“↓” 体温与上次相差较大或与病情不符应重测 ，小写英文字母 "v" （verified 核实） 拒测、外出、请假 断开不连 Q2h?
பைடு நூலகம்
医嘱单
长期医 嘱
A
临时医 嘱
B
疾病护理常规
护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药
临时医嘱的内容为临时处理的医疗 措施，包括各种检查和治疗、处置 等。 有效时间在24h以内,应在短时间内 执行，有的需立即执行,一般只执行 一次。12小时未用则用红笔在该项 医嘱的执行时间栏内写明“未用” 两字，并在“执行者签名栏”签名
6、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水 量（包括口服及鼻饲管肠管输
注的营养液等）、经静脉输注
的各种药物液等。
（2）出量：
单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、 各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将 颜色、性状记录于病情栏内。
几种常见病情记录
•
•
记录的时间为实际给药、治疗、护理的时间
书写错误时（错误），并签全名。
3、完整
• • •
眉栏、页码填写完整 各项表格按要求逐项填写，并签全名。 如患者出现病情变化、拒绝治疗护理、有自杀倾向、请假外出、 并发症先兆等特殊情况详细记录、及时汇报、交接班。
4、规范
• •
记录内容重点突出、简洁、流畅。
使用医学术语和公认缩写。如：下腹痛3小时。PICC（）
出院、转出患者书写床号、姓名、诊断、及出院或转出时间 死亡患者书写床号、姓名、诊断及呼吸心跳停止时间
护理交班报告
新入院、转入患者书写床号、姓名、性别、年龄、诊断、时间； 新入标明“新”转入标明“转入” 手术或分娩需填写去手术室 /产房及返回时间，手术/分娩方式、 麻醉方式。 病危、病重患者书写姓名、床号、诊断，并注明“*” 次日手术患者书写床号、姓名、拟定手术时间、麻醉方式及手术 名称。 交班报告作为索引 交班内容衔接，如白班产妇产后出血较多，夜班应注明阴道出血 情况及护理措施 病情描述第一页未完，第二页只写患者姓名及床号
护理文书书写规范
濉溪县医院---贾丽 2017年7月6日
护理文书记录的基本原则
及时 准确 完整 规范 清晰
1、及时
护理记录必须及时，不得拖延或提早。
抢救未能及时记录，应在抢救结束后6小时之内据实补记，并注明抢 救完成时间和补记时间
2、准确
• •
记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。 必要时是法律依据
体温、脉搏曲线
2、脉搏
脉搏符号 红点“
”
心律以红圈“
”表示
”。肛温先
相临的脉率或心律以红线相连，相同两次可不连 脉搏与体温重叠时先划“×”，再用红笔在外划“ 划蓝“○”，其内划红点“ ”表示脉搏 脉搏短绌
呼吸、血压
呼吸以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红笔填在呼吸栏内， 上下交替．
拔尿管的护理记录 患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协 助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水 2000ml以上， 预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml ,观尿色XX，未诉尿频、尿 急、尿痛等不适。 使用开塞露、灌肠法排便的护理记录 患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆， 报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克 后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化清淡食物，三餐 后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。 输血的护理记录 患者神志XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。 XX 与XX两位护士核对无误后,现为病人输入XX型XX血XXml,限速为15滴/ 分，无不良反应。(输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心 痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊 不适者，调节滴数为40—60滴/分并记录)
内科护理记录单
评估单
评估单
护理交班报告
一、眉栏各项清晰、完整、准确 二、顺序及写法
出院、转出、死亡、新入、转入、手术、分娩、病危、病重、特 殊治疗、拟定第二天手术、特殊检查。
顶格书写出院、转出、死亡后，空两行书写其他交班项目。 无出院、转出、死亡者，开头空两行书写交班项目。
三、内容
—保存
—点变化曲线图核对 —出院前打印（彩打）
电子体温单的使用
注意事项 1、记录及时、准确。出院结算后不能更改！结算后的体温单不显示 护理单元及床号! 2、与管床医生沟通，手术通知及时下，影响体温单术后日数。 3、护理信息录入后一定要核对并保存 4、办理出院前主班护士仔细核对，无误后予以打印，再点出院。
我院电子体温单维护
1、维护
主要护理事件—新增—录入—保存
主要护理事件为40-42℃之间，如： 入院||、出院||、分娩、手术等 两竖线shift+
我院电子体温单维护
1、维护 —辅助护理项目—新增—录入—保存 辅助护理事件为底栏各项如： 出入量、身高、体重 过敏试验等
电子体温单的使用
登录—患者床位点右键 —下拉菜单选“护理”—弹出“护理信息录入"对话框 —在相应的时间栏内录入
3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。
面罩吸氧
4、皮肤情况 压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。
5、管路管理 根据患者置管情 况填写相应置管名称， 如：静脉留置、导尿 管、引流管等。 在病情观察栏内具体 描述异常情况。
护理交班报告
谢谢聆听
5、清晰
• • •
按要求分别用红、蓝、黑钢笔书写 白班黑或蓝黑钢笔，夜班红钢笔 字迹清楚、字体端正，不涂不改
•
不用简化字
护理文书的五种表格
体温单 医嘱单 护理记录单 护理交班报告 护理病历
体温单
用于记录患者的体温、脉搏、 呼吸及其他情况，如入院、 手术、分娩、转科、出生、 死亡时间。大小便、出入量、 血压、身高、体重等
体温单
眉栏 40~42℃横线之间 体温、脉搏曲线 底栏（辅助护理项目）
体温单
1、眉栏
黑色钢笔填写姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院号
日期栏每页第1天填写年-月-日，如:2014-12-31.其余6天只写日，如 在6天中遇到新的年度或月份，则应填写年-月-日,如:2015-1-1,或月 -日如:4-1 住院日数，入院当天为第一天，直至出院
凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者，需做好 特别护理记录，以便及时了解和掌握患者情况，观察治疗或抢救后 的效果。
填写事项 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特
点，密切观察并及时、客观记录患者病
情变化、生命体征、给予的治疗、护理 措施和效果，记录时间采用24小时制， 具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、 昏睡、浅昏迷、深昏迷等；
医嘱处理原则
医嘱必须由医生签名方有效。在抢救 和手术过程中可执行口头医嘱，抢救 结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单 上（不得超过6小时），由执行护士 核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。
先急后缓。
执行者需在医嘱单上签全名
护理记录单
危重患者护理记录单
内科、外科护理记录单
1、危重患者记录单
手术（分娩）后日数,手术（分娩）次日为第1天，至14天为止。若14 天内进行第2次手术，则1次手术为分母，2次手术为分子。
体温单
2、40-42℃之间
入院、出院、手术、分娩、出生、死亡等项目下划两竖线,其下用中 文书写时间
手术不写具体手术名称及时间，其他全部24小时制，用中文书写时间
死亡应以“死亡于几时几分”