肺部阴影病例分享
肺部病变PETCT显像-病例讨论
讨论
左肺病变定性？
病理结果及解 析 左肺上叶舌段肉芽肿；
解析： PET/CT示： 左肺上叶舌段近胸膜处结节影，大小约2.8×2.9cm， 纵隔窗见宽基底与胸膜相连，胸膜与病灶间可见线形 低密度影，肺窗见病变周围渗出影，边界尚清，另可 见长条索影，PET上其放射性摄取团状异常增高， SUV最大值为6.6，延迟后SUV最大值为8.4。 该病变CT上的形态学特征为肺部良性肿瘤的典型表现； 虽然PET上显示为团状放射性摄取异常增高，不具备 特异性，诊断时仍首先考虑为良性肿瘤。
Case 2 P12538
患者，女，57岁 半月前左胸痛，无咳嗽、发热 CT发现左肺占位，大小2.5*2.1cm 结核菌素试验及血清肿瘤标志物未查 未行治疗 否认TB及DM史 无手术史 父亲肺Ca史
PET/CT检查
PET/CT检查
PET/CT检查
PET/CT检查
大小2.8*2.9cm SUVmax6.6--8.4
肺部病变PET/CT显 像病例讨论
复旦大学附属华山医院PET中心 任树华
课程目标
在该课件结束后，您应该掌握： 肺癌PET/CT显像的典型表现 肺部良性肿瘤PET/CT显像的典型表 现 肺泡细胞癌PET/CT显像的常见表现 肺部结节（直径≤1cm）随访的重要 性
Case1 P5506
患者，女，54岁 偶有咳嗽，无胸痛、发热等不适
PET/CT检查
大小约2.1×3.1cm SUVmax4.1----5.9
PET/CT检查
T/CT检查
讨论
左肺病变定性？
病理结果及解 析 左肺下叶腺癌；
解析： PET/CT示： 左肺下叶内侧基底段结节影，大小约2.1×3.1cm，形 态不规则，分叶征，毛刺征，胸膜凹陷征，PET上其 放射性摄取异常增高，SUV最大值为4.1，延迟后SUV 最大值为5.9。 该病变具备肺癌PET/CT显像的典型表现： CT上形态学征象和PET上的FDG摄取团状异常增高，延 迟扫描SUV最大值升高。
病例 描述 病人自述
病例描述病人自述
摘要：
1.病人基本信息
2.病例概述
3.病人自述症状
4.病情分析
5.结论
正文：
1.病人基本信息
病人姓名：张三
性别：男
年龄：35 岁
职业：上班族
2.病例概述
病人张三因持续发热、咳嗽、乏力等症状前来就诊。
经过医生检查，发现其肺部有阴影，初步判断为肺部感染。
3.病人自述症状
张三表示，最近一周来，他持续发热，体温最高达到39 摄氏度，伴有咳嗽、乏力、食欲不振等症状。
他自行购买了一些感冒药和抗生素服用，但病情并未好转，因此前来就诊。
4.病情分析
根据病人的症状和肺部阴影，医生初步判断其可能患有肺部感染，如肺炎
等。
医生建议张三进行进一步的检查，如血液检查、胸部CT 等，以明确诊断并制定合适的治疗方案。
5.结论
病人张三患有肺部感染，目前病因尚未明确。
需要进一步检查和治疗，以确保病情得到及时有效的控制。
综合病案分析
`综合病案分析病例1患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。
有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。
病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。
讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现病例2患儿，男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。
1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。
实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），红细胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。
B超检查：双肾对称性增大。
1、请做出诊断？2、描述患者肾脏的病理变化？3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。
病例3：患者，男，61岁，退休工人。
突然呕血1小时入院。
患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。
伴头晕、心悸、口干。
入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。
患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。
肺部阴影查房
肺气肿：慢性阻塞性肺病 引起的肺部病变
02 病例汇报
病例本信息
年龄：50岁
职业：教师
现病史：1个月前开始出现 咳嗽、胸闷、气短等症状，
无明显诱因
体格检查：体温正常，呼吸 音粗，肺部可闻及湿性啰音
初步诊断：肺炎
患者姓名：张三
性别：男
主诉：咳嗽、胸闷、气短
辅助检查：胸部X线片显示 肺部阴影
既往史：无特殊
定期复查的重 要性：及时发 现病情变化， 调整治疗方案
随访的意义： 了解患者病情 恢复情况，提 供心理支持
复查及随访的 频率：根据病 情严重程度和 治疗效果确定
复查及随访的 内容：包括病 情评估、治疗 效果评估、心 理状况评估等
感谢您的耐心观看
汇报人：_
0 5
遵医嘱使用支气管扩张剂、糖 皮质激素等药物，缓解呼吸困 难
0 3
监测呼吸频率、深度和节律， 及时发现呼吸困难
0 6
加强心理护理，减轻患者的焦 虑和恐惧情绪
发热管理措施
监测体温：定期测量 体温，观察发热情况
物理降温：使用冰袋、 冷毛巾等物理降温方 法
药物降温：根据医生 建议使用退热药物
保持水分：鼓励患者 多喝水，保持水分平 衡
肺部阴影的诊断需要结合患者的病史、临床表现、实验室检查等综合分析。
肺部阴影的治疗需要根据病因进行针对性治疗，包括抗感染、抗肿瘤、改 善肺部功能等。
肺部阴影的分类
01
实性阴影：肺部组织密度增加，如肿瘤、 肺炎等
03
空洞性阴影：肺部组织密度降低，如肺结 核、肺脓肿等
02
磨玻璃样阴影：肺部组织密度轻度增加， 如肺结节、肺气肿等
虑情绪
06
病例分享疑似吸入性肺炎例及治疗分析
病例分享疑似吸入性肺炎例及治疗分析病例分享：疑似吸入性肺炎例及治疗分析一、病例介绍患者为一名 65 岁的男性，因突发高热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难 2天入院。
患者既往有脑血管疾病病史，遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床，生活不能自理。
入院前 2 天，患者在进食时发生呛咳，随后出现上述症状。
二、入院检查1、体格检查体温 395℃，脉搏 110 次/分，呼吸 30 次/分，血压 130/80 mmHg。
患者神志清楚，但精神萎靡，呼吸急促，口唇发绀。
双肺可闻及大量湿啰音，以右下肺为主。
心率 110 次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部检查未见明显异常。
右侧肢体肌力 0 级，左侧肢体肌力 4 级。
2、实验室检查血常规：白细胞计数 18×10⁹/L，中性粒细胞比例 90%，血红蛋白120 g/L，血小板计数 200×10⁹/L。
生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围。
C 反应蛋白（CRP）：100 mg/L。
降钙素原（PCT）：5 ng/ml。
3、影像学检查胸部 X 线片：显示右下肺大片状阴影，密度不均。
胸部 CT：右下肺可见大片实变影，内可见支气管充气征，纵隔内未见明显肿大淋巴结。
三、初步诊断结合患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为疑似吸入性肺炎。
四、治疗方案1、抗感染治疗根据患者的病情及当地的病原菌流行病学特点，经验性选用头孢哌酮舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。
同时，留取痰液进行细菌培养及药敏试验，以便根据药敏结果调整抗生素。
2、祛痰止咳治疗给予氨溴索祛痰，复方甘草合剂止咳。
3、呼吸支持治疗患者呼吸困难明显，给予鼻导管吸氧，氧流量 3 L/min。
密切监测患者的血氧饱和度，若病情加重，随时准备行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管有创机械通气。
4、营养支持治疗患者长期卧床，营养状况较差，给予肠内营养支持，鼻饲瑞能营养液，保证患者的能量及营养供应。
5、对症治疗患者高热，给予物理降温及布洛芬混悬液退热治疗。
诊断学pbl病案集
1.病史摘要：男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。
患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。
胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。
既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。
查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。
化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。
标准答案:一、诊断及诊断依据：8分(一)、诊断：右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。
(4分)(二)，诊断依据： 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。
(1分) 2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。
(1分) 3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。
(2分)二、鉴别诊断：5分 1．肺结核。
(2分) 2．肺部炎性肿块。
(1.5分) 3．肺良性肿瘤。
(1.5分)2病例摘要：男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。
患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。
无痰中带血。
无胸痛，无咽痛及关节痛。
在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。
病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。
体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。
化验：Hb140g／L，WBCl 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，尿常规(-)，粪便常规(-)。
肺部结节8年病例分析
病例简介患者，老年男性，约8年前体检时胸片示肺结节，进一步胸部CT示（图1）右上肺结节病灶，直径约0.75cm。
后每年复查X线胸片或胸部CT病灶均无明显变化（图2，图3）。
2008年6月复查胸部CT示（图4，图5）右上肺结节略增大，大小约1.46cm×1.10cm，边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影；两肺散在多个类圆形小结节影；纵隔淋巴结显示。
病程中，患者无咳嗽，咳痰及喀血，无消瘦，无低热。
否认吸烟史。
无遗传家族病史。
自发病以来，患者精神好，胃纳佳，二便正常，体重无明显改变。
图1（2001年10月）可见右肺尖外带小结节影，局部胸膜凹陷性改变；右下肺见小结节影，并见纤维束条影。
图2（2004年4月）右肺尖外带见小结节，斑片状高密度影，邻近胸膜凹陷性改变；右下肺见小结节密度增高影及斑片状，索条状高密度影。
图3（2007年11月）右肺上叶、中叶多发斑片影，两下肺纤维索条影，右肺下叶后基底段结节影，邻近胸膜增厚粘连。
图4（2008年6月）右肺上叶前段见一结节影，大小约1.25×1.10cm,边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影。
右肺尖少量条索影，两肺散在多个类圆形小结节影。
图5（2009年1月）右肺上叶前段见一结节影，大小约1.46×1.10cm，边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影；两肺散在多个类圆形小结节影。
体检：血压：160/80mmHg，T：36.5°C。
神清，对答切题，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，心率72次/min，律齐，杂音未闻。
腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下一指，质软，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，NS（-）。
有高血压20余年，最高160/95mmHg，服用缬沙坦、氨氯地平、比索洛尔降压，患者血压控制良好。
2型糖尿病约3年，服用瑞格列萘，血糖控制可。
COPD住院病例分享
• COP的诊断须遵循“临床-影像-病理诊断” ( clinical-radiologicpathologic diagnosis， CRP) 。即对临床、影像、病理等资料进行综合分 析，并排除其他可能导致机化性肺炎的原因如恶 性肿瘤、感染、过敏性肺炎、胶原血管病、结核、 风湿、某些药物的使用等，才能诊断COP。
• 1985年Epler描述了一组病理表现相同的疾病，命名为闭 塞性细支气管炎伴机化性肺炎（Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia， BOOP），COP 与BOOP 后认为是同一个病。
• 2002 年的ATS /ERS共识中，将其正式命名为COP。
病例分享
病例
• 何某某，女性，73岁 • 主诉：发热、咳嗽15天 • 现病史：入院前15天无明显诱因出现发热症状，体温最高
达38.5℃，无寒战，咳嗽，无咳痰，无呼吸困难，无咯血。 院外应用头孢菌素治疗8天无效。 • 既往史：高血压病史10余年。 • 入院查体：体温38 ℃ ，口唇无发绀，右肺背部肩甲间区 可闻及湿性罗音。 • 辅助检查：白细胞11.75×109/L，中性粒细胞0.835， CRP55.5mg/L。 • 治疗：特治星联合盐酸莫西沙星抗感染治疗。
2.右肺上叶后段病灶呈“梭形”,前缘可见“长毛刺”,后缘以宽基底 与胸膜相连。
3. 右肺上叶前段病灶呈“新月形”,后内侧缘可见“长毛刺”,前外 侧缘以宽基底与胸膜相连。中心区有两个小空洞。
预后
• COP 的预后良好，死亡病例多为治疗效果不佳的 晚期诊断病例。因此，早期诊断尤为重要，及时 给予治疗，这对改善病人的预后是至关重要的。
治疗
• 糖皮质激素治疗COP，能迅速改善症状，清除 肺部病灶，改善氧合，病灶吸收后一般不留瘢 痕。但可停药复发。
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2014-11-8
2014-11-11
诊治经过：
0 6 11-14 吸氧浓度 50%
0 7
11-19 纤维支气管镜下未见明显分泌物
0 8 0 9
11-19泊沙康唑+卡铂芬净
11-19 停呼吸机，鼻导管吸氧 11-21 复查胸部CT，转出ICU
1 0
2014-11-21胸部CT
右肺病 灶吸收
2014-12-02胸部CT
2014-12-4 CT引导经皮肺穿病理：
慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，可见 Langhans巨细胞考虑结核
最后诊断：
继发性肺结核 双肺 痰涂（-） 初治
经验教训
年龄偏大，有糖尿病等基础疾病，免疫功能低下患者，致 其临床症状、病变部位不典型，易忽视结核的诊断；此类 患者，在诊断不明确，需进一步排除结核时，慎用激素；
COP
其他
肺穿、PET均不支 持肺癌；但激素治 疗有效，停药加重， 原发肺部淋巴瘤？
恶性肿瘤
结核
糖尿病，激素，血沉、TB 感染T细胞（+）,但短期 进展迅速，反复痰抗酸（-）
诊治经过：
0 1
无创呼吸机CPAP 8cmH20 FiO2 80%
0 2 替加环素+头孢哌酮/舒巴坦+卡泊芬净+泊沙康唑
0 3 0 4 0 5 控制血糖、纠正低蛋白、对症支持等 11-11 CPAP 8cmH20 FiO2 100% 11-11 甲强龙 40mg 静滴×3d
可见小片状、条 索状高密度影， 倾向于炎症。 左侧胸腔积液。
诊断：
建议：
• 肺炎 双肺
莫西沙星口服
• 肺炎旁胸腔积液
• 2型糖尿病
积极控制血糖
2周后复查胸部CT
一月以后......
院外患者仍有咳嗽、咳少许白色痰液，无畏寒、发 热、盗汗、咯血、呼吸困难等。
于2014-7-25复诊胸部CT：左肺感染及左侧胸腔积
此后......
• 2014-8-28（激素治疗1月）复查CT:左侧胸腔积液 明显减少，左肺感染稍有吸收。甲强龙减量。
• 2014-10-18 深圳医院复查胸部CT：双肺多发异常
密度增高影，停甲泼尼龙； • 于2014年10月23日第三次入院。
诊治经过：
2014-6
白细胞 109/L 6.74
2014-7
7.23
2014-10
5.11
血红蛋白 g/L 白蛋白 g/L G和GM试验 血沉 mm/H
115 35 57
118 36.4 87
96↓ 30.8↓ + 90
侵袭性肺曲霉菌？
伏立康唑
2014-10-28胸部CT
右肺病灶明 显增加
伴有晕征、 磨玻璃变
空腔形成
• 2014-11-8患者出现喘息、 呼吸困难转入ICU； • 血气（Fio2 10L/min）PH 7.28 PCO2 48.8mmHg
• C反应蛋白：38.5mg/L • 血沉：57mm/h
• 空腹血糖：12.3mmol/L
• 胸水：PR 55.1g/L LDH 220u/L ADA 28u/L WBC1460*10 6/L CEA正常 • 血常规、降钙素原、心衰标记物、肝功、肾功、电解质、 肿瘤标记物正常
纤维支气管镜：
左主支气管下段
液较前增加，再次入院。
2014-07-25胸部CT：
实验室检查：
血常规、降钙素原正常 2014年6月 CRP 38.5mg/L 血沉57mm/h
血常规、降钙素原正常 2014年7月 CRP 88.6mg/L 血沉87.8mm/h
新增检查
结核感染T细胞：393.9Pg/ml 抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗 中性粒细胞胞浆抗体（-）
讨论：
目前诊断 下一步诊治
无畏寒、发热，抗感 染治疗无吸收。血常 规、PCT正常，不支 持普通细菌感染（X）
血糖控制差，抗感染 后症状缓解，病灶吸 收差。肺穿玻璃样变 伴炎细胞浸润（可疑）
CAP？ 结核？
血糖控制差，抗感 染治疗无效，TB 感染T细胞(+);但 无结核中毒症状， 抗酸（-）（可疑）
左舌叶支气管
病原学检查：
•痰涂片：未查见抗酸杆菌
•痰培养：正常细菌生长 •血培养：未见细菌生长 •纤维支气管镜刷检及灌洗：未查见抗酸杆菌
经皮肺穿病理：
玻璃样变纤维组织伴炎症细胞浸润
注：患者在穿刺中出现大咯血
PET-CT
左肺团片状，片 絮状高密度影 FDG（15.85）、 增高，倾向于炎
症反应。右上肺
PO251mmHg
• 血常规：HB85g/L • CRP:101mg/L
• PCT：1.29ng/ml
• 肝功：ALB28g/L • 痰涂片未见菌丝、孢子
• 痰涂片：抗酸（-）
2014-11-8胸片
高龄、糖尿病、激素， 影像学表现，CRP、 PCT↑，G、GM（+）
真菌合并 细菌
双侧、单侧的实变影，沿着 胸膜下分布，病灶变化快， 此起彼伏，对激素有效，停 激素后增加（可能小）
为进一步治疗来我院。
病史（二）：
• 自患病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，无 体重下降。 • 既往史：“2型糖尿病”10余年，血糖控制差。 • 个人史、婚姻史、家族史无特殊。
• 查体：T 36.7℃ P78次/分 R20次/分
BP141/90 mmHg
全身浅表淋巴结未扪及，左肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音减 低，未闻及干湿罗音，余无特殊。
病例分享
新桥医院呼吸内科 陈 敏
病史（一）：
• 患者柯XX，男，69岁,退休工人，于2014-6-9入院。
• 主诉：咳嗽、咳痰1月。 • 现病史：患者于1月前因受凉后出现咳嗽，咳少许黄色粘痰， 无畏寒、发热、盗汗、咯血、胸痛等。曾至重庆某医院就 诊，胸部CT提示：“左肺下叶阴影，左侧少量胸腔积液”。 纤维支气管镜：左肺下叶黏膜炎症改变。予以抗感染等治 疗20余天（用药不详）无缓解，复查胸部CT，病灶无吸收。
胸部CT：2014-06-09
初步诊断：
• 社区获得性肺炎 双肺？ • 继发性肺结核 双肺？
• 肺炎旁胸腔积液？
• 2型糖尿病
诊治经过：
完善检查
抗感染 莫西沙星+哌拉 西林/他唑巴坦
控制血糖等
辅助检查：
• 血气分析（Fio2 21%）： PH 7.43 PCO2 29.4mmHg
PO2 100.2mmHg HCO3- 19.8mmol/L
机化性 肺炎？ 肺癌？
肿瘤标记物正常， 肺穿结果及PET-CT 均不支持（X）
下一步治疗：
胸水减少，无法制造 人工气胸 既往穿刺后大咯血风 险，家属拒绝
机化性肺炎
胸腔镜
再次肺穿
全科讨论
甲强龙40mg 1次/日 2014-8-1
甲强龙治疗1周后胸部CT（08-07）
左上肺 病灶有 所吸收
胸水 减少