我支气管结核的诊断与治疗

气管完全闭塞 肺不张和肺毁损 肺功能丧失
支气管结核
软骨破坏 气管塌陷 反复感染 结核肉芽肿形成
• 广州市胸科医院对5071例肺结核患者进行了支气 管镜检查，确诊为EBTB患者727例（14.3%）， 其中30岁以下患者占40.2%，大多数并发EBTB的 患者均为我国劳动大军组成成员，如果不及时发 现和治疗，将是我国劳动力市场的一个打击。 • 支气管结核的病灶位于气管、支气管，直接与外 界相通，具有比一般肺结核更大的危害；有时被 误诊为肺炎、肺癌而延误治疗。
二、延时效应
1、冷冻使微血管收缩，血流减缓， 微血栓形成，阻断血流，导致组织缺血 坏死。 2、血管通透性增加，血浆外渗引起 局部水肿，血管内血液浓缩，黏稠度增 大，流动缓慢，血管壁内的促凝物质激 活内源性和外源性凝血机制，诱发组织 代谢障碍
三、免疫效应
1、冷冻治疗不仅能直接杀伤局部肿 瘤细胞，而且伴有继发的免疫杀伤作用 2、冷冻杀伤肿瘤细胞后，肿瘤组织 的抗原性(即肿瘤特异性抗原TSA)具有激 发机体产生免疫抗体和提高机体细胞免疫 反应的能力
支气管结核的诊断与治疗
咸阳市中心医院呼吸内科
党焱
• 说起林黛玉无人不知她的悲惨人生，而很多人对 于肺结核(肺痨)的认识也源于她。
定
义
结核病是由结核分支
杆菌感染引起的慢
性呼吸道传染病。
支气管结核(EBTB)
( tracheobronchial tuberculosis)是指发生在 气管、支气管的黏膜、黏 膜下层、平滑肌、软骨的 结核病,是肺部结核的一种 类型。占肺结核10%左右 。 也称支气管内膜结核、气 管-支气管结核，简称支气 管结核。
49岁，咳嗽、脓痰、发热20余天
支气管镜下可见右主支气管管壁被坏死物 覆盖，管腔呈溶洞样改变；痰检抗酸++
• 1、EBTB传染性较强
• 肺结核是由结核分枝杆菌引起的经空气传播的呼 吸道传染性疾病。带菌的空气微粒是肺结核传播 的主要途径。活动性肺结核患者在咳嗽、大声说 话、打喷嚏时，细菌会随着飞沫排出，直接感染 新宿主。咳嗽是EBTB患者的常见症状。有报道 EBTB患者呼吸道症状明显，其中以咳嗽（97.8% ）最为常见，其次为咯痰（87.8%）；在EBTB患 者中痰菌阳性者占71.2%。因此，对EBTB患者的 诊断延误，将可引起结核分枝杆菌在社会人群中 广泛传播。
经支气管镜冷冻治疗的优点
(1)微创、患者耐受性好 (2)操作简便易行、安全有效 (3)近期疗效显著，很快缓解临床症状 (4)明显改善生活质量 (5)增加机体抗肿瘤免疫力 (6)支气管镜具有较好的可弯曲性，治疗 3至4级甚至更远端病变 (7)可根据病情重复治疗
经支气管镜冷冻治疗适应证
(1) 不能手术的中央型肺癌，即气管、 支气管腔内肿瘤的姑息治疗 (2) 肺癌术后残端复发、支架植入后支 架两端以及腔内再狭窄的治疗 (3) 其他良性或恶性支气管肺部疾病， 如支气管结核、类癌、肉芽肿、淀 粉样变、气管-支气管软骨发育不 良、脂肪瘤、息肉、平滑肌瘤等 (4) 去除异物、血块、痰栓
3
4 5 6
支气管镜检查的禁忌 症
1
2
新近的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史 严重的高血压及心律失常、活动性大咯血 全身情况极度衰竭 多发性肺大疱、疑有主动脉瘤
3
4 5 6
严重的上腔静脉阻塞综合征
不能纠正的出血倾向、严重心肺功能障碍
术前准备
镇静麻醉 镇静剂及阿托品 麻醉方式 局部喷雾麻醉 全身麻醉（吸入或静脉）
图2炎症浸润型 图3溃疡坏死型 图4肉芽增殖型 图5瘢痕狭窄型（管 腔狭窄）图6瘢痕狭窄型（管腔闭塞）图7管壁软化型（近端）图8管 壁软化型（远端）图9淋巴结瘘型（破溃期）图10淋巴结瘘型（破溃 后期）
治疗原则
活动性支气管结核
•尽快控制结核感染 非活动性支气管结核
•最大限度恢复病变
• 段气道的通畅 •改善肺通气和引流 •尽可能保全肺功能
常用治疗设备
库兰冷冻治疗仪
冷冻探头冰晶
治疗步骤
冷冻方法的选择
典型病例
例1： 23岁男性，右中间支气管结核后瘢痕狭窄，患者气短明显， 经3次球囊扩张治疗，管腔明显扩大，症状缓解
• 例2：48岁男性 气管结核后遗留气管上中段极度 狭窄表现为气短，活动耐量差
最狭窄处仅 1mm
针形电刀放射状切割狭窄处并球囊扩张
• 3、继发肺部感染 • 一方面EBTB使气道狭窄、扭曲变形，甚至闭锁、 气道引流不畅，导致肺不张及阻塞性肺炎；另一 方面EBTB患者常并存肺部空洞，以炎症浸润型为 主，空洞内干酪坏死组织引流受阻，造成继发肺 部感染；第三，EBTB患者的肺组织结构受损，气 道排痰自洁能力下降，易引起其他病原体或条件 性致病原感染。后期出现呼吸困难，甚至窒息导 致患者死亡。
实验室检查： 1 ：细菌学检查：a) 涂片显微镜检查阳性； b) 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群 2 ：分子生物学检查：结核分枝杆菌核酸检测阳性 3 ：结核病病理学检查 4、免疫学检查 结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性 γ-干扰素释放试验阳性。 结核分枝杆菌抗体阳性。
药物敏感性测定 培养法
全 身 症 状
病变累及气管、支气管，引起局部狭
体
窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮 鸣音， 当引起肺不张时，可表现气管向患侧
征
移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、
叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱
或消失
中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断
体
气管及中心气道（气管、主支气管和 中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如 “犬吠”，吸气性呼吸困难
治疗前
治疗后
Ⅱ型：溃疡坏死型 镜下给药+冷冻
治疗前
治疗前
治疗中
治疗中
Ⅱ型：溃疡坏死型 镜下给药+冷冻
治疗前
治疗前
治疗中
治疗后
Ⅲ型（肉芽增殖型）冷冻+注药（氩气、电刀）
治疗前
治疗后
Ⅳ型：瘢痕狭窄型冷冻+球囊扩张
Ⅳ型：瘢痕狭窄型冷冻+球囊扩张
Ⅳ型：瘢痕狭窄型 未治疗管口闭锁
V型（管壁软化型）可回收支架
介入方式 引导方式 全身情况
术前常规检查
输血前全套 血常规和血小板计数 出凝血时间 心电图 氧合指数90%上（血气分 析）
治疗方法选择
炎症浸润型 溃疡坏死型 肉芽增殖型
冷冻+镜下注药
冷冻+镜下注药 冷冻+氩气刀+电刀+镜下注药 冷冻+针形电刀+球囊扩张+镜下注药
支架置入
瘢痕狭窄型 管壁软化型
I型：炎症浸润型 冷冻及镜下给药
右肺中间段下 叶基底段管口
冷冻治疗中
治疗后气管粘膜光滑
右肺中间段下叶基底 段管口治疗后
例5：44岁女性， 咳嗽、咳痰2月， 气短8天。于“西安
交大一附院”就诊，胸 部CT示：右肺炎症；于 “当地医院”住院抗感 染治疗8天，咳嗽减轻， 痰量减少，但仍气短， 复查胸部CT见右肺病灶 无明显吸收，就诊我院
•避免耐药的产生
•预防或减轻病变段 气道遗留下器质性 狭窄或软化
抗结核药物+介入治疗
完全 杀菌剂 半 杀菌剂 抑菌剂
异烟肼： 肝损害 神经炎 利福平： 肝损害 过敏反应 链霉素： 听力损害前庭功能失调 吡嗪酰胺： 肝损害胃肠道反应 视神经炎 乙胺丁醇：
常用经支气管镜介入治疗方法
针形电刀
支架置入
氩气刀
支气管镜下见双侧声带 点状坏死，气管上段、 中段、下段全程、右肺 中叶外侧支管口坏死物 覆盖、堵塞，荧光缺失 。病理结果提示：“右 肺中叶、气管”肉芽肿 性炎及凝固性坏死，特 殊染色：抗酸（+）。
结核菌素试验
病理学 γ-干扰素释放试验
临床症状：
病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽 ，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入 支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼 吸困难。
中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断
呼 吸 症 状
刺激性剧烈咳嗽 咳痰 声音嘶哑---喉结核 咯血 痰中带血 呼吸困难 午后潮热 倦怠乏力 月经不调 消瘦盗汗
国外有学者报道，活动性肺结核患者10%40%合并气管支气管结核，其中菌阳患者 60%-70%，菌阴患者25%-30%，另外5%-10% 患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管 、支气管。
流行病学
我国疫情
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发病率高的原因
1993年WHO宣布 结核病处于“全球紧急状态”
死亡 率高 致残 率高
原理
冷冻时产生的是一种冷冻生物学的综合效应， 正常和新生的细胞，均可由于极度冷冻而产 生不可逆的损害、破坏从而崩解死亡
特点
具有杀伤效果可靠、出血少、局部神经 麻醉以及防止肿瘤转移等特点
一、即时效应
1、当温度快速下降到0℃以下时，首先在 细胞间隙产生冰晶，细胞内液外渗，细胞脱水 皱缩，导致细胞赖以生存的环境 2、细胞内的蛋白质和酶的结构发生变性 3、低温引起脂蛋白变性解体，细胞膜破裂， 细胞崩解。酸性增加，pH值下降可达4．0以下， 最终导致细胞的死亡
治疗后狭窄处明 显变宽，镜身可 顺利通过
例3：患者魏某，女，24岁，以“咳嗽 2年”就诊。入院后支气管镜示左主支气管极度狭 窄，遂给予球囊扩张术，术后第二天突发胸痛
2次左主支气管冻融及肉芽清除，球囊扩张治疗后
6次治疗后左主支气管恢复通畅，粘膜光滑，肉芽清除
例4：患者女，23岁，主因咳 嗽、气短就诊。支气管镜检 ：气管中下段、右肺中间段 粘膜充血、肿胀，可见坏死 及肉芽组织附着
Ⅵ型：淋巴结瘘型 局部用药+冷冻
治疗前
治疗后
治疗后
Ⅵ型：淋巴结瘘型 局部用药+冷冻
用药前
用药前
用药中
用药中
用药中
其他：结核张力性空洞局部喷洒药物+冷冻
治疗前
治疗中
治疗中
治疗后
冷冻治疗是利用致冷物质（液态二氧 化碳）产生的局部超低温（-70度）， 作用于病变组织，引起一系列物理化 学变化，导致组织细胞坏死，从而达 到治疗目的的治疗方法
• 2、EBTB是耐多药结核病产生的危险因素 我国《气管支气管结核诊断和治疗指南》明确指出 ：EBTB治疗的主要目的是，治愈结核病患者、减少 结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。 初治患者抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月 。因此，EBTB早期诊断、早期治疗及全程治疗十分 重要，是防止耐药产生的关键。早期一项研究提示 ：初治肺结核并发EBTB患者治疗后的2个月末痰菌 阴转率仅为59.0%。如若临床上忽略并发EBTB的存 在，其患者疗程不足或病情反复，可导致产生耐药 结核病。EBTB易出现气道狭窄和堵塞，使气道引流 不通畅，造成结核病患者迁延不愈，成为慢性排菌 患者。
痰涂片检查
标本收集
其他技术：如PCR、核酸探针、色谱技术以及采用 免疫方法检测特异性抗原和抗体等
诊断支气管内膜结核和 淋巴结支气管瘘的必要 手段
肺结核的诊断 以病原学（包括细菌学、分子生物学） 检查为主，结合流行病史、临床表现、 胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊 断等，进行综合分析做出诊断。 以病原学、病理学结果作为确诊依据
惋惜的病例
因此
• 结核科医生要提高对EBTB危害性的认识，对疑似 患者开展支气管结核筛查，减少误诊及漏诊。 • 对EBTB患者开展气道腔内介入治疗能够有效引流 肺部分泌物及干酪样坏死组织，有利于减少继发 肺部感染及改善患者肺功能。
治疗后气管恢复通畅
临床表现 影像学诊断 痰结核分枝杆菌检查 电子支气管镜检查
可闻及吸气相肺部哮鸣音、干湿性哕 音及呼吸音减弱 出现胸廓不对称、气管偏移
征
气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚 、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性 不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等
中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断
值得注意的是 很大一部分仅表现为轻 微的支气管肺炎征象； 甚至胸部CT未见明显异 常
高压球 囊扩张
冷冻
支气管镜检查的适应 症
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2Байду номын сангаас
•咳嗽、气促、呼吸困难等与肺部病变不符 •肺结核化疗后，肺内病变好转，症状无改善 •治疗中出现病灶增多、增大，病灶播散 •影像检查提示阻塞性肺炎、肺不张、多叶段广泛病灶 •影像提示气管壁粗糙、不光滑或伴有狭窄、闭塞 •不明原因慢性持续性咳嗽、咳痰、咯血、喘 鸣等，痰MTB阳性而肺部无结核病灶
气管支气管结核的确诊
1、支气管镜检查气管和支气
管病变+气管、支气管病理学检查
2、支气管镜检查气管和支气管病变+ 及气管、支气管分泌物病原学检查（涂片 显微镜检查阳性、分枝杆菌培养阳性或 结核分枝杆菌核酸检测阳性）
支气管结核类型
活动性支气管结核 炎症浸润型 溃疡坏死型
肉芽增殖型
非活动性支气管结核 瘢痕狭窄型 管壁软化型