急性有机磷农药中毒刘勇

பைடு நூலகம்
5.联合用药方法
轻度中毒 阿托品首剂 阿托品化后 维持量 氯磷定首剂 IM/IV 1－3mg 15－30min一次 IM 0.5mg 每2－6h一次 0.5g IM 中度中毒 IV 3－5mg 15min一次 IM/IV 1－2mg 每2－6h一次 0.5-1.0g IM 重度中毒 IV 5－15mg 5－15min一次 IM/IV 1－2mg 每1－6h一次 1.0-1.5g IM/IV
吸收和代谢示意图
中毒机理：抑制AchE的活性
有机磷┼AchE→磷酰化胆碱酯酶，使其失 去水解Ach的活性。Ach在神经突触处大量积 蓄，持续作用于 chR ，致胆碱能神经功能紊 乱。出现胆碱能神经危象的三大症状。
有机磷中毒机理及解毒图解
1. 胆碱能神经和胆碱能受体的分布

交感和副交感神经节前纤维。（ N1-AchR ）
理化特性
有机磷农药呈棕色油状物或结晶状， 有强烈的蒜臭味，具有脂溶性和挥发性， 难溶于水，对光、热、酸、氧较稳定，遇 碱易分解失效。
基本化学结构相似：
根据毒性大小分四类

剧毒类：LD50<10mg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫 磷（1605）等。 高毒类：LD5010-100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、久效磷、氧 化乐果、DDV等。 中毒类：LD50100-1000mg/kg，如甲基内吸磷、乐果、乙硫磷、敌 百虫等。 低毒类：LD501000-5000mg/kg，如马拉硫磷，氧硫磷等。 复方制剂：高氯马（高效氯氰菊酯、马拉硫磷）毒辛（毒死蜱、 辛硫磷）
双解磷
0.125-0.25 0.25-0.5 0.5-0.75
IM/IV起效快。半衰期约1－2h。 根据病情和药物半衰期重复用首剂半量。 ChE活性60%以上或症状消失，停药观察。 注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制。
4.抗毒剂应用原则
早期 足量 重复：毒物在体内存留时间长（2448h）,抗毒剂半衰期短（1-2h） 联合：各种抗毒剂各有其特点和局限性 给药途径合理：肌注或静注。 根据酶活力停药：症状消失、 ChE>60% ， 停药观察。
氯磷定维持量
解磷注射液首剂
0.5g IM 每2－8h一次
1－2ml I M
0.5-1.0g IM 每2－6h一次
2-4ml IM 1-2ml·
0.5-1.0g IM 每2－4h一次
4-6ml IM 2-4ml·
注：· 必要时重复使用
三）血液臵换及血液净化

血液置换：输新鲜血（补充ChE） 吸附疗法 血液灌流：可清除血中游离毒物及与蛋 白结合的毒物。对磷酰化ChE不能清除。
其他原因
毒物清除不彻底重吸收。 农药品种有关。 有机磷对心脏的毒性。 毒物杂质溶剂及有毒代谢产物

反跳的症状

反跳的临床表现与有机磷中毒表现相似， 多表现为精神萎靡、头昏、面色苍白、 恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物 增多、瞳孔缩小、胸闷、心悸、气促、 气憋、心动过速甚至室颤，呼吸衰竭。



毒物的吸收和代谢



有机磷农药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜 迅速吸收分布全身各脏器。 大部分在肝脏氧化和水解。氧化后毒性增加， 水解后毒性减低或失去。 排泄快。 24h 内均能经肾脏排出。体内无蓄积。 部分与各靶组织的ChE结合形成中毒酶。 少部分以原形存于贮存库，缓慢释放再循环重 新分配。
各复能剂对中毒酶均有不同程度的重活化作 用。作用强度随不同农药而异。 用药原则：早期足量，尽快达到有效血药浓 度。并维持用药。常用复能剂首次剂量（g）

解磷定 轻度 0.6-0.8 中度 0.8-1.6
重 度 1.6-2.5

氯磷定
0.5-0.75 0.75-1.5 1.5-2.5
双复磷
0.125-0.25 0.25-0.5 0.5-1.0
反跳的治疗

主要针对其症状进行防治： 1.早期应反复洗胃 必要时可留置胃管2～3小时后再次 洗胃，并应彻底清洗皮肤，换掉被污染的衣物，以防 止机体贮存库释放吸收中毒。 2.早期足量应用阿托品和复能剂治疗 快速“阿托品 化”，减量时应严密观察病情变化，全面分析判断而 决定用药量，既要大胆，又要细心，既要足量又不可 过量。 避免大量补充含糖液体、含辅酶A类药物及使用胆碱酯 酶抑制药物，如：胃复安，维生素B1等。 3.积极治疗并发症 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 4.反跳治疗 一旦发生反跳，应立即重新“阿托品化”， 并维持足够时间。
二）立即注射抗毒剂：
1、抗胆碱药的应用
生理拮抗剂，能与 Ach 争夺 ChR ，阻断 Ach与ChR的结合，对抗和缓解中毒症状。 治“标”。

外周性：阿托品、山莨菪碱、樟柳碱等 中枢性：苯那辛、东莨菪碱、开马君等 新型抗胆碱药：长效托宁




阿托品能阻断Ach与M-chR的结合，迅 速消除和缓解M－样症状。 具有较弱的促醒和抗中枢呼吸抑制作 用。 对N－样症状和ChE复活无作用。 用药原则：早期足量、维持用药，尽 快达到阿托品化或使M-样症状消失。 用法：首次轻度 1-2mg 、中度 2-4mg 、 重度 5-10mg 。 IM 或 IV 起效快。不宜 VD 。

有机磷农药鉴定：剩余毒物、呕吐物。 尿中代谢产物测定。

诊断

接触史
典型症状+特殊大蒜臭味 全血chE活力降低。70% 阿托品试验 鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它 农药中毒（氨基甲酸酯类、拟除虫萄酯类和有 机氮类）。
[中毒程度]



轻度：轻度M样症状+中枢症状。头痛、头 昏、恶心、呕吐、多汗、无力、瞳孔缩小。 chE活性为正常值的50-70%。 中度：轻度症状加重+N样症状。瞳孔更小、 呼吸困难、大汗、流涎、肌颤、肌无力， 意识轻度改变 。ChE活性30-50%。 重度：上述症状更重。瞳孔针尖样、深昏 迷、大汗淋漓、肌颤、呼吸极度困难、心 跳缓慢、血压下降、大小便失禁。肺、脑 水肿、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性30%。
反跳与猝死

概念：急性有机磷中毒经抢救治疗好转 后，数日至一周在恢复过程中突然病情 恶化或死亡，称反跳或猝死。
主要原因


1.毒物的再吸收 包括两种类型：一类多见于乐 果中毒，因乐果在肝脏氧化酶的作用下转化成 氧化乐果，其毒性较乐果大300～600倍，并随 胆汁储存在胆管内，于进食等刺激后随胆汁排 入小肠再吸收中毒；所以，乐果中毒后中毒反 跳现象的发生率较高。另一类则由于毒物贮存 于体内某些特定组织内缓慢释放吸收。 2.缓解期阿托品减量过快或过早停用 这两种因 素均可导致乙酰胆碱的再度蓄积而引发反跳。 此外，大量补充含糖液体及补入能量合剂等含 辅酶A类药物，可使体内乙酰胆碱合成增加， 从而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。

阿托品中毒与阿托品用量不足鉴别
阿托品用量不足 正常 稍快或减慢 正常或缩小 淡漠、昏迷 湿冷多汗 增多 尿频 肌颤 病情加重
阿托品中毒 体温 明显上升 脉搏 明显加快 瞳孔 散大 神智 谵妄狂躁 皮肤 红而无汗 呼吸道 分泌物减少 膀胱 尿潴留 四肢肌肉 抽搐抓空 停阿托品 病情好转
2、复能剂 (重活化剂)的应用： 复能剂：能使被有机磷抑制的ChE重 新恢复活性。是治“本”药。 重活化原理：




阿托品化前每10－20分重复一次半量。 半衰期1－2h。病情好转或阿托品化后， 1－2mg小剂量维持，2－6h一次。 维持用药时间：轻度1－2d、中度2－ 3d、重度3－5d或症状消失或ChE活性 60%以上，停药观察。 阿托品化指征：瞳孔较前扩大，面红、 口干、皮肤干、肺部罗音消失、心率 加快。

非重活化作用：

直接阻滞N受体，抗N-样症状和促醒。 降低M受体对Ach敏感性，具有阿托品样作用。 抑制ChE抑制剂失活。 抑制Ach释放。
复能剂对“老化”的中毒酶无复活作用，
对M-症状作用好，对N-症状作用差。

常用复能剂：
单肟类：氯磷定、解磷定、黄磷定、酰胺磷定。 双肟类：双复磷、双解磷、双吡啶双肟。
四)综合对症、防治并发症

维持呼吸循环功能。 防治脑水肿。 纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。 保护肝、肾功能。 预防肺部感染。
急性有机磷农药中毒救 治中的几个临床问题
反跳、猝死现象

AOPP反跳现象是AOPP缓解期的一个常见并 发症，病情非常凶险，病死率较高，反跳发生 时间多于入院后第2～7天。因此，临床医生必 须引起高度重视。
2.烟碱样症状（Nicotne）
过多的 Ach 在运动神经肌肉接头处和交 感神经节过度蓄积，持续作用于 N-chR,引 起骨骼肌和交感神经过度兴奋所出现的症 状。

骨骼肌过度兴奋：肌颤、肌无力、肌麻痹。 呼吸肌麻痹－周围性呼吸衰竭。

交感神经节过度兴奋：皮肤苍白、心跳加 快、心律失常和血压上升。但往往被副交 感神经兴奋占优势所掩盖。
副交感神经节后纤维。（M-AchR） 部分交感神经节后纤维（汗腺分泌和肌肉 的血管舒张神经）。（M-AchR） 全部运动（骨骼肌）神经。（N2-AchR）


中枢神经。（M-AchR、N-AchR）
2.
眼
胆碱能受体的分布和生理效应
受 体 M M M M M M M M M M N N N 生理效益 收缩、瞳孔缩小 收缩、近视 心率变慢 传导减慢、阻滞 收缩力减弱、心衰 舒张 舒张（交感神经支配） 收缩、喉、支气管痉挛 分泌（交感神经支配） 分泌、量多、稀泻 兴奋 收缩、肌颤 分泌（交感神经支配）
治疗
急救原则：

切断毒源，治本为主；标本兼治，以表保本。
急救措施：