神经系统疾病护理常规

神经内科疾病护理常规第一章脑血管病第一节脑梗死一.定义脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生的神经系统症状群。

不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。

二.疾病相关知识（一）流行病我国1986～1990 年大规模人群调查显示，脑卒中发病率为109.7/10万～217/10 万，患病率为719/10 万～745.6/10 万，死亡率为116/10 万～141.8/10 万。

男性发病率高于女性，男∶女约为1.3∶1～1.7∶1。

（二）临床表现按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状不同临床表现也不同。

1.颈内动脉闭塞综合征病灶侧单眼黑蒙，或病灶侧Horner征；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等；优势半球受累还可有失语，非优势半球受累可出现体象障碍等。

尽管颈内动脉供血区的脑梗死出现意识障碍较少，但急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍。

2.大脑中动脉闭塞综合征最为常见。

（1）主干闭塞出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；可伴有不同程度的意识障碍。

（2）皮质支闭塞上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失，Broca失语或体象障碍；下分支闭塞可出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。

（3）深穿支闭塞对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏瘫；优势半球病变可出现皮质下失语。

3.椎基底动脉闭塞综合征（1）主干闭塞常引起广泛梗死，出现脑神经、锥体束损伤及小脑症状，如眩晕、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、消化道出血、昏迷、高热等，患者常因病情危重而死亡。

（2）闭锁综合征又称为睁眼昏迷系双侧脑桥中下部的副侧基底部梗死。

患者意识清楚，因四肢瘫痪、双侧面瘫及球麻痹，故不能言语、不能进食、不能做各种运动，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。

（3）延髓梗死最常见的是Wallenberg综合征（延髓背外侧综合征），表现为眩晕，眼球震颤，吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹，共济失调，面部痛温觉障碍，Horner综合征，对侧偏身痛温觉障碍。

（4）基底动脉尖综合征是椎-基底动脉供血障碍的一种特殊类型，即基底动脉顶端2cm内包括双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端呈“干”字形的5条血管闭塞所产生的综合征。

其常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕叶、颞叶、丘脑、脑干和小脑，出现眼部症状，意识行为异常及感觉运动障碍等症状。

（三）治疗1．尽早恢复脑缺血区的血液供应。

2．防治缺血性脑水肿。

3．加强监护和护理，预防和治疗并发症。

4．早期给予系统化及个体化康复治疗。

（四）康复病情平稳后，早期康复锻炼，可促进症状恢复（五）预后本病的病死率约为10%，致残率可达50%以上。

存活者的复发率高达40%，脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。

三．专科评估与观察要点1、病情评估（1）生命体征。

（2）偏瘫的程度。

（3）有无抽搐症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

四．护理问题1、躯体移动障碍与神经肌肉受损有关。

2、语言沟通障碍与脑血管意外引起的失语，偏瘫等有关。

五．护理措施（一）常规护理1、定时翻身防止压疮的发生。

2、心理护理多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。

3、卧位平卧位，以增加脑部的血液供应。

4、饮食低脂、低盐、高蛋白、高维生素易消化饮食。

有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流食。

（二）专科护理1 体位与休息病情危重患者绝对卧床休息，意识障碍痰液粘稠者给予侧卧位或平卧，头偏向一侧。

鼻饲患者床头抬高。

2 病情观察密切观察生命体征，瞳孔，意识，肢体活动变化以及有无抽搐等，如有异常随时通知医生。

、3 用药护理严格把握剂量，密切观察用药期间意识血压变化，观察皮肤及消化道有无出血倾向，观察有无药物不良反应发生，如有异常，及时通知医生。

4 偏瘫肢体的护理按摩及抬高患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。

避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防止冻伤和烫伤。

根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼。

（三）危重病人的护理1、绝对卧床休息，平卧位，头偏向一侧，利于口鼻腔分泌物引流。

2、头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。

3、持续低流量吸氧。

4、保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。

5、有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。

6、留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。

7、中枢性高热的病人可置冰毯，酒精或温水擦浴物理降温。

8、按时快速输入脱水剂，降低颅内压，防止脑疝。

六．健康指导1、环境创造一个安静整洁，空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休养。

2、饮食指导低脂低盐、高蛋白、高维生素饮食，戒烟酒。

3、日常活动劳逸结合，避免过度劳累。

做力所能及的事，增强其自我照顾能力。

4、心理指导保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。

5、医疗护理措施的配合。

6、教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。

7、提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压、定期进行复查。

七．护理结局评价1、生命体征平稳，神志清楚，无并发症发生。

2、对于失语、吞咽困难、肢体瘫痪患者继续康复训练。

3、对于有诱发因素患者，如高血压、高血脂、糖尿病患者能够饮食控制或使用药物控制在正常范围。

第二节脑出血一.定义脑出血是指原发于脑实质内的出血，故称为自发性脑出血；高血压性小动脉硬化和破裂是本病最常见的原因，故也称作高血压性脑出血。

脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用，以及肿瘤和脑梗死为其他的脑内出血原因。

自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑室等。

二.疾病相关知识（一）流行病脑血管病是神经系统常见病及多发病，目前已成为危害我国中老年人群人身健康和生命的主要原因，其发病率、致残率、死亡率均高，是导致人类死亡的三大疾病之一。

近年来我国的流行病学资料表明，脑血管疾病在人口死亡顺序中居第1、2位。

具有明显的季节性，寒冷季节发病率高，尤其是出血性卒中的季节性更为明显。

（二）临床表现1．急性起病并出现局限性神经功能缺损，一般可于数小时内达高峰。

个别患者因继续出血和血肿扩大，临床症状进行性加重，持续时间6～12小时。

2．除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障碍。

意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。

3．头痛和呕吐是脑出血最常见的症状，它可单独或合并出现。

脑叶和小脑出血头痛最重，少量出血可以无头痛。

头痛和呕吐同时出现是颅内压增高的指征之一。

4．血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。

血压增高和心跳及脉搏缓慢同时存在，往往是颅压高的重要指征。

5．脑出血者可出现癫痫发作，癫痫发作多为局灶性和继发性全身发作。

以脑叶出血和深部出血最多见。

（三）治疗1. 一般治疗卧床休息2～4周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，预防和及时治疗压疮(褥疮)、泌尿道和呼吸道感染等。

2.控制血压。

3.控制脑水肿，降低颅内压。

4.控制体温。

5.癫痫发作的预防和处理。

6.手术治疗。

（四）康复及早康复治疗，降低致残率。

（五）预后出血部位靠外，出血少者。

预后较好。

反之，留有后遗症。

三．专科评估与观察要点1、意识障碍病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确，观察判断力，计算力是否正常，意识有无加重，及脑疝的发生迹象。

2、语言沟通障碍与病人沟通有困难、失语、说话困难、观察患者能否表达、保持呼吸道通畅、有痰液吸出，必要时行气切术。

3、偏瘫影响活动、观察肌力，反射力的变化。

四．护理问题1、排尿异常尿失禁或尿储留与意识障碍、中枢神经紊乱有关。

2、便秘与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。

3、体温过高与出血吸收有关。

4、营养失调低于机体需要量，与意识障碍，吞咽困难有关。

5、躯体移动障碍与偏瘫有关。

6、有脑疝的危险与颅内压增高有关。

五．护理措施（一）常规护理1、活动避免剧烈活动，卧床2-4周，躁动者加床挡。

必要时使用约束带或给予镇静药。

2、保持床铺平整，干燥清洁。

每2小时翻身，防止压疮发生，做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。

3、保持呼吸道通畅及时清除口鼻腔分泌物。

4 低盐低脂饮食急性重症48小时禁食，以静脉输液来维持营养，补充足量的热能，每日液体量为1500-2000ML。

48小时后不能进食者给予鼻饲，以肠内营养为主，鼻饲过程中注意温度和量，观察胃内残余量，注意有无消化道出血，如有应立即禁食，待无咖啡色物质排出后再进食。

5、心理护理对意识清楚的，意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗、消除其紧张的心理，使情绪稳定利于患者康复。

（二）特殊护理1、颅压高护理体位床头抬高15-30度，以促进脑部血液回流。

2、大小便护理做好尿道口护理、预防泌尿系感染，预防便秘。

3、瘫痪的护理注意肢体摆放及功能锻炼。

（三）专科护理1.密切观察病情变化2.呼吸道护理保持呼吸道通畅，必要时吸痰，如有呼吸异常，及时通知医生。

3.脑疝的监测密切观察意识，瞳孔及头痛，呕吐，生命体征变化，如有脑疝先兆表现，及时报告医生并配合抢救。

4.用药观察使用脱水药物观察尿量及电解质情况，防止低钾血症和肾功能损害，每日准确记录出入量。

5.潜在并发症上消化道出血的监测，观察胃液及大便的性状，观察患者的全身情况，如有异常及时报告医生积极处理。

（四）急危重症护理1、观察注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝的发生。

2.观察生命体征的变化血压急骤上升，呼吸脉搏变慢，剧烈头痛，昏迷都是颅压升高的表现，每15分钟测一次并记录。

3.建立静脉通路，快速给脱水剂250-500ml。

4.抬高床头15-30度，呼吸困难者给予呼吸兴奋剂或气管插管。

六．健康指导1、环境创造安静、舒适、光线柔和的环境、便于情绪稳定、休息、减少探视、陪侍员、避免声光刺激、保证休息、避免情绪激动。

2、饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主、血糖增高的应控制食物的量、种类。

多吃蔬菜、水果、戒烟酒、多喝白开水，确保大便通畅。

3、日常活动急性期绝对卧床休息2-4周，并摆放好肢体功能位，2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行康复锻炼。

4、心理护理保持平静的心情，避免情绪的激动及过渡紧张，焦虑、对疾病要有认识，不要独处，尽量和他人多相处，有事可以向他人倾诉，保证血压的稳定。

5、医疗护理措施的配合高血压患者要知道降压药物使用原则，使用方法及注意事项：血压不可下降的过快，过低，以免引起心脑肾灌注不足，使高血压患者的血压维持在110/95mmHg左右。

七．护理结局评价1、生命体征平稳，神志清楚，无并发症发生。