疑难病例护理查房记录表
疑难护理病例讨论记录
（3）合理用氧
（4）呼吸兴奋剂的应用
（5）酸碱失衡及电解质紊乱的处理
（6）支持治疗
2：密切观察
（1）呼吸困难时的节律、频率
（2）紫绀：观察口唇吸氧后的表现
（3）神志的改变：患者出现烦躁不安、神志恍惚、昏迷、双侧瞳孔缩小和颅内压升高的表现
（4）心血管系统的改变：心动过速、过缓，心律不齐、血压升高或降低
11.抬高水肿的下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。
12为改善肾血流，遵医嘱泵入小剂量多巴胺。
13、遵医嘱输入白蛋白。
14、遵医嘱给予鼻饲肠内营养液。
15呕吐时头偏向一侧或侧卧位，防止误吸。
此次查房目的：系统学习呼衰及急性脑梗塞相关知识,讨论该病人的护理措施
查房（讨论）记录：
责任护士xxx：我来讲一下呼衰概念
5：肺血管疾病：如肺动脉栓塞。
6：神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢。
护士xxx：我来讲一下呼衰的分类：
1：按动脉血气结果分为两种类型
1型呼衰：缺氧而无二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压降低或正常）
2型呼衰：缺氧伴二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg）
6、营养失调：与患者鼻饲饮食营养摄入不均有关
7、有误吸的危险与意识障碍留置胃管有关
已采取的护理措施：
1、严密观察病人电解质变化情况。
2、准确统计病人出入量，异常时及时报告医生。
3.体温超过38.0℃，报告医生，遵医嘱给予物理或药物降温。
4.出汗后更换衣物，注意保暖。
5观察痰液颜色、量及性质。
6.保持室内空气新鲜，每日通风2-3次，每次30分，注意保暖。
查房记录模板
查房记录模板
日期，__________ 时间，__________ 地点，__________。
被查房者姓名，__________ 年龄，__________ 床号，__________。
一、基本情况。
1. 身体状况，（包括精神状态、饮食情况、排泄情况等）。
2. 体温，__________ 脉搏，__________ 呼吸，__________ 血压，__________。
3. 特殊情况，（如有特殊病情、医嘱等）。
二、护理情况。
1. 个人卫生，（包括洗漱、更衣、床位整理等）。
2. 饮食情况，（包括饮食量、饮食偏好、饮食摄入情况等）。
3. 活动情况，（包括起床活动、体位转换、康复训练等）。
4. 特殊护理，（如伤口换药、导尿护理等）。
三、医疗情况。
1. 用药情况，（包括药物名称、剂量、用药时间等）。
2. 医疗检查，（包括化验、影像学检查、特殊检查等）。
3. 医嘱执行情况，（包括医嘱执行情况、医嘱遵从情况等）。
四、其他情况。
1. 家属沟通，（包括家属来访、沟通内容、家属意见等）。
2. 心理护理，（包括心理状况、心理护理措施等）。
3. 其他特殊情况，（如突发事件、护理问题等）。
五、记录人，__________ 时间，__________。
六、值班护士，__________ 时间，__________。
七、备注：
以上为本次查房记录，如有问题或特殊情况，请及时向主管医生汇报。
病区护理查房记录
上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx考核人员;护理部主任xx责任护士：xx查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。
腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率,防止术后感染。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导,多提宝贵意见.副护士长xx讲一讲护理查房目的：1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查.3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。
根据需要把查房分为三种：管理查房,业务查房，教学查房.我们今天是根据业务查房的方法进行查房。
一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。
查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史.简要病史：患者38床xx，男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。
查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4—5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。
现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受,左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重,于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4—5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。
排尿困难护理查房记录表
护理业务查房记录表癃闭，在本穴施术，既有通调冲任、清利膀胱之作用，又有调理足三阴经的功效。
关元为任脉经穴，任脉与足三阴经的交会穴，有培肾固本、补益元气、温中散寒、固精同脱，强体保健等功效；气海穴的“气”为人体元气之意“海”有聚会之意。
为人体先天元气聚会之处。
养生家以该穴为宗气所归，犹如百川之汇海者。
《铜人》：“今附气海者是男子生气之海也。
” 《医宗金鉴》：“主治一切气疾。
”二穴的部位相近，均在腹白线上。
深部为小肠，主要功效也相似：有升阳补气，益肾固精，调理冲任等作用。
两穴合用可治下腹疼痛，大便不通，遗尿，遗精，阳痿，早泄，疝气，泻痢，月经不调，痛经，经闭，尿闭，尿频，眩晕，气喘麓真气不足，四肢力弱等，以上三穴共用，以清艾条灸之之，能温阳固肾、培补元气、通利三焦。
王潇潇：还可以采用热奄包的方法：唐磊你知道咱们科室的热奄包有什么成分吗？作用机理是什么吗？唐磊：醋元胡、制川乌、制草乌利湿散寒冰片通窍止痛。
王潇潇：中药热奄包作用原理是：①经络的传导作用；②局部皮肤的透入及热力作用；③神经的调节作用；④药物本身的治疗作用。
热奄包中药中含有厚朴、大腹皮、槟榔以行气利水，醋元胡、制川乌、制草乌利湿散寒止痛，干姜、小茴香、艾叶温阳通络，三棱、莪术、透骨草行气消积止痛，车前子、茯苓、泽泻利尿通淋，冰片通窍止痛。
也可使患者肛门部位痉挛的括约肌变松弛，从而减轻其对尿道部位的括约肌的牵拉作用，使其放松，达到利于排尿的目的；外敷腹部，可温通经络，行气止痛，通则不痛，使膀胱气血通利而利尿。
药浴的方法：《内经》又言：“阴脉集于足下，而聚于足心⋯⋯三经皆起于足”，说明足是三阴、三阳会聚之处，中药浴足可通经活络、扶升阳气。
经研究选用菟丝子、大黄、小茴香三药煎水浴足。
其中菟丝子性味辛、甘，平，具有补气益肾的功效；小茴香味辛，性温，气窜，具有温肾和胃、理气行气的功效，是宣化气机的良药；大黄苦寒，有活血祛瘀的作用，为治疗血证之要药。
肛肠疾病术后患者气血亏虚，气虚血瘀，经络受损，以致膀胱气化不利，经脉不畅，小便不能顺利排出。
阑尾炎护理业务查房记录范文
阑尾炎护理业务查房记录范文
病人姓名:
年龄:岁
住院日期:年月日-年月日
查房日期:年月日
主诉:腹痛已5天,症状日益加重,就诊后确诊为阑尾炎。
护理情况:
1. 体格检查:全身无异样,腹部触诊略微肿胀,阑尾部位轻按痛。
2. 手术情况:年月日行阑尾切除术,手术顺利无并发症。
术后第1天适度腹部肿胀,无腹水出现。
3. 饮食:予清淡饮食,食欲状态良好。
4. 口腔护理:每3小时冲口一次,口腔清洁状况良好。
5. 伤口护理:切口纯粹,边缘结合良好,无渗血表现。
每天进行伤口清洗更换纱布。
6. 输液:术后予静脉输液1日,无输液并发症。
7. 其他:术后1日起恢复自主呼吸,排气情况良好。
大小便次数适中。
8. 护理措施:监测体温、脉搏、血压等生命体征。
注意伤口护理。
口腔卫生、恢复饮食。
护士教导口服指南。
总体状况:术后恢复良好,无并发症,可以出院。
继续口服指南。
两周后复诊。
主治医生签名:
护士签名:。
护理查房记录表
查房人员
查房人员姓名： 张三
查房时间： 2023年5月
10日Байду номын сангаас
职称：主管护 师
查房地点：病 房301
02
查房内容
患者病情状况
患者基本信息：姓名、年龄、性别、诊断等 病情状况：主要症状、体征、检查结果等 护理评估：评估患者的病情状况、护理需求和风险等 护理措施：针对患者的病情状况和护理需求，采取相应的护理措施
患者及家属反馈
患者对护理工作的满意度 家属对护理工作的建议和意见 患者及家属对护理人员的评价 患者及家属对护理效果的期望
护理问题及改进措施
患者病情状况：评估患者情况，确定护理重点 护理操作流程：规范护理操作，提高护理质量 患者沟通交流：加强与患者的沟通，提高患者满意度 护理安全防范：加强安全防范措施，预防护理不良事件发生
XX
护理查房记录表
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汇报人：XX
目录
01 03 05
基本信息
02
护理效果评估
04
总结与反思
查房内容 护理计划与建议
01
基本信息
患者姓名
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
科室：内科
查房日期
查房时间：每次查房的具体时间 查房地点：查房发生的地点 查房人员：参与查房的医护人员名单 患者情况：查房患者的病情、治疗情况等信息
03
护理效果评估
患者情况评估
患者基本信息： 姓名、年龄、性 别、病情等
护理效果评估指 标：自理能力、 疼痛程度、心理 状态等
护理效果评估方 法：量表评价、 观察法、访谈法 等
护理效果评估结 果：评价量表进 行评价，分数越 高护理效果越好
中医护理查房
中医护理查房第一篇：中医护理查房中医护理查房记录组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)西医：1、腰椎间盘突出症2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞一、管床护士田田汇报病情（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。
T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。
舌质暗淡，苔白，脉沉。
现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
（二）辨证施治患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。
肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。
舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。
故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。
中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
（三）护理问题1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
护理查房及疑难病例讨论
3、根据Байду номын сангаас人的饮食习惯，注意食物的色、香、味，少量多餐，设法促进食欲
4、不能进食、吞咽困难者给予鼻饲。
5、必要时静脉补充所需营养和水分。
五、健康教育：
六、护士长总结：
1，做好心理护理，使患者能正视现实，使其恐惧感减轻或消失，并得到家人及社会的帮助，积极乐观地面对疾病。
2、根据需要协助日常活动，减少能量消耗，根据病情逐渐增加活动时间，劳动强度。
3、指导病人合理的休息，减少机体代谢，利于体能恢复。
（5）知识缺乏
1、了解文化程度，用通俗易懂的语言向 病人仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员。
2、向病人及家属讲解疾病知识、向病人讲解所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。
2、做好基础护理、预防感染、一旦发生感染，选择合理的抗生素控制感染。
3、加强患者药物知识宣教，提高服药依从性。
4、加强饮食宣教，指导患者摄取足够营养，进食高热量，高蛋白饮食，少量多餐，注意饮食卫生。
5、普及获得性免疫缺陷综合征的隔离预防知识针对普通人群、高危人群、患者及家属进行，必要时进行医学检查。
1.按感染科常规护理，特殊疾病护理常规，卧床休息，普通饮食，床旁隔离。 2.完善血常规，肝功能，肾功能，凝血功能，降钙素原胸部CT等相关检查。
3.给予抗感染、止咳、抗炎及对症治疗等综合治疗，必要时口服抗HIV病毒治疗。
4.对症支持治疗。
二、护理问题
1、气体交换受损2、体温升高3、有感染的危险4、活动无耐力5、知识缺乏
5、急性感染期和艾滋病期应卧床休息，以减轻症状；无症状感染期可以正常工作，但应避免劳累。
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2、左肾小结石、左肾小囊肿、膀胱结石、膀胱造瘘术后改变。
3、副脾。
4、所扫左侧胸腔少量积液，双肺下叶部分突变。
5、骨盆上述改变同前。
彩超—1、左肾结石，左肾积水（内不清晰）伴左侧输尿管上段扩张。
2、膀胱结石。
尿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ养—大肠埃希氏菌
主要治疗、护理经过：
给予口服胞磷胆钠片、腺苷钴胺片药物营养神经，双侧下肢中频电疗、双下肢空气压力波治疗、关节粘连传统松懈术、各关节活动度训练疗法、运动疗法、电针治疗等康复治疗促进骨折愈合、早日站立，使用双拐或助行器步行。患者出现造瘘管堵塞给予安置尿管，保持尿管通畅。患者出现体温发热给予输入左氧氟沙星、头孢他定抗感染治疗，检查尿培养示：大肠埃希氏菌，立即采取了接触隔离措施。
给予尿管护理、造瘘管护理、针道护理
讨
论
主要讨论问题
邵晨兰（主管医生）：患者是一个双侧骶髂关节骨折脱位术后，耻骨联合分离，左侧耻骨上支，双侧坐骨支骨折，双侧髋臼骨折还伴有腹部闭合损伤术后、耻骨上膀胱造瘘术后、膀胱破裂，其病情较复杂，患者现在出现因膀胱结石所引起造瘘管堵塞，且造瘘口周围伴有脓液渗出，目前根据泌尿外科老师会诊意见：给予患者安置留置尿管，保持尿管通畅，膀胱结石待患者骨折完全康复后复查再决定治疗方案。因为患者出现发热，尿培养示：大肠埃希氏菌，给予静脉输入抗生素抗感染治疗后患者体温正常，现已停用抗生素，护理继续检测体温，观察尿管引领情况，观察膀胱造瘘口的情况。
向莉（N2、责任组长）：护理每班要监测患者体温，观察尿管引流情况，引流的颜色、性质及量是否正常并做好相关记录。做好尿管护理及造瘘管护理，指导患者有效咳嗽、咳痰、深呼吸训练，预防肺部感染发生。定时夹毕及开放尿管，训练膀胱扩约肌功能，有助于膀胱功能的恢复。指导患者及家属患者翻身时要注意保护管道防止管道脱出，集尿袋放置的位置要低于膀胱以下，防止发生尿液返流。嘱患者多饮水，每天保持尿量在2000ml以上，以达到膀胱自净的作用，预防尿路感染的发生。
赵倩萍（医师）：向莉老师说得很好，感染重在预防，相对于治疗来说给予患者的健康宣教就尤其重要。这样就大大减少了感染发生的几率。患者现在体温已恢复正常，尿管引流通常，引流的颜色、性质及量都处于正常范围。但现在患者还存在一个重要问题，那就是多重耐药，我建议后面要复查尿培养，根据培养结果看看是否可以解除隔离。
既往史：发现血压升高1+年、2年前骑摩托车时不慎跌倒致右下肢损伤
辅助检查：CT—1、骨盆陈旧性骨折内外固定后，骨盆多发陈旧性骨折，可见骨痂生长，其中左耻骨上支右耻骨下支断端硬化，未见骨痂连接。
2、耻骨联合明显分离。
3、骨盆诸骨明显骨质疏松，右股骨头骨质密度明显减低。
全腹及CTU—1、左肾、输尿管考虑炎性病变的可能。左肾体积稍稍增大，增强后强化较右肾减低，
疑难病例护理查房记录表
讨论主题：
骨盆骨折术后伴耻骨上膀胱造瘘术后病人的护理
病例讨论类型
疑难病例
组织部门
康复医学科
主持人
李晋
时间：2017.4.25
地点：康复医学科会议室
参加人员：康复医学科全体护士、医生（邵晨兰、赵倩萍）
主要内容
病员姓名
胡兴德
性别
男
年龄
58
住院号
606900
入院时间
2017.3.3
诊断
付凤莲（N1、责任护士）：针对于多重耐药我来说几点，首先我们医务人员自身就要严格加强手卫生，为患者实施诊疗及护理时要严格按造多重耐药控制隔离措施进行，其次要做好患者及家属的沟通解释工作，尽量减少人员的探视，取得患者及家属的配合。复查尿培养，连续三个标本培养为阴性，方可解除隔离。
总
结
谈莉莉（N3、护士长）：首先感谢邵晨兰医生及赵倩萍医生对我们护理团队的支持，积极加入到我们护理疑难病例的查房中来，大家的发言对这个患者的护理及医疗都很有帮助。希望下次能有更多的医生、治疗师参与我们的查房中来。对于这个患者我们一定要加强造瘘管的护理，加强换药。每班要观察并记录患者的体温及尿管引流情况。发现问题及时通知医生进行处理并追踪问题是否解决。希望患者在我们精心的护理下能早日康复出院。
骨盒骨折术后：1、双侧骶髂关节骨折脱位术后，耻骨联合分离，左侧耻骨上支，双侧坐骨支骨折，双侧髋臼骨折。
2、右侧骶髂关节关节骨折脱位术后，右股骨头骨伴髋关节脱位术后、坐骨神经伤。
3、腹部闭合损伤术后、耻骨上膀胱造瘘术后、膀胱破裂、乙状结肠桨肌层裂伤。
病
史
汇
报
一般情况：
入院6+月前，患者骑跨于铁桶上从2米高处坠落，当时立即送东汽医院就诊，行x线检查示：骨盆骨折、右股骨头骨折伴髋关节脱位，后转入我院骨科。入院后给予完善术前检查，并请泌尿外科会诊协助治疗，急诊行“膀胱探查+腹腔探查+膀胱造瘘术+盆腔引流木”“骨盆骨折闭合复位支架外固定+右股骨头骨折闭合复位骨牵引术”，术后入ICU加强治疗，治疗过程中患者耻骨后间隙血浆引流管引流较多，病员转入四川大学华西医院进一步治疗，病员先后于2016.9.6日行“右髋关节脱位切开复位+股骨头复位内固定+坐骨神经探查+股骨髁上牵引术”9月27日行“骨盆外固定支架、右边侧股骨髁上牵引取出、右侧骶髂关节骨折脱位切开复位内固定术，右侧耻骨联合分离复位史塞克外固定支架固定术”术后患者病情稳定，但右下肢活动受限。为进一步康复治疗予2017.3.3日入我科治疗。入院时带入膀胱造瘘管，骨盆见外支架固定，双下肢肌肉萎缩。患者于4月1日出现膀胱造瘘管堵塞，立即给予腹部及泌尿系彩超检查，检查报告示：左肾结石、膀胱结石。因膀胱造瘘管被结石堵塞，立即请泌尿外科医生会诊，会诊后在泌尿科医生建议下给予病员安置尿管，保持尿管通畅。病员于3月30日出现体温发热，立即给予静脉输入抗感染治疗。目前病员生命体征平稳，体温正常，造瘘管内未见引流出尿液，造瘘口可见脓液分泌，保留尿管引流通畅。骨盆见外支架固定，针道周围皮肤无红肿，无渗液