因果图分析法(鱼刺图分析法)——消防管理技术分析
鱼骨图鱼刺图特性要因图因果图
改善提案件数少 不能发现问题点 不了解前后工程 只教授自工程作业 没有作业训练计划
所以 所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析方法培训
特性：例5
区别针安装不良多
方法
枪的打点方法不好 反手拉设备 皮坐椅上有褶皱
打时身体倾斜 区别针开了
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
不良过多是为什么 为什么开了
为什打的方法不好 为什么身体倾斜 为什么反手拉设备
1.WHAT 去除不必要部门和动作, 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 如何做
改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
鱼骨图分析方法培训
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析方法培训
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「没有照明」 「没有盖子」 「没有报警」 「没有干劲」 「学习不足」 「注意不足」
鱼骨图分析法-文档资料
鱼骨图分析 法
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⑥深究要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最 后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。
将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。
决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关 的要因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
经营区、总务处 研发
防火带
1、高风险林地列入SOP开防火带 2、防火带维护除草
林务部 经营区
防火设施 救火工具少
1、高风险配置风力灭火机 2、无配打火把
总务处 总务处
无失火消息
1、和谐周边村民建立协防关系 2、必要的奖励、联欢等感谢村民
林业员 经营区、公关
禁火标牌
1、设置禁火标牌
经营区、总务处
巡护率低
经营区、林业员
3、烧荒期间住守林地，加大巡护频率。
经营区、林业员
火源 祭坟烧纸
1、与坟地相邻的林地清理杂草预开防为线。 3、期间加大巡护频率。
林业员 林业员
1、举报奖励制度
林政处
故意放火
2、对不法分子要依法惩治
林政处
3、加大宣传及巡护频率。
林业员
燃烧介质 草高且多
1、及时彻底的除草并清理（除草剂\阻燃剂） 2、阻燃绿肥的开发
所以 所以 所以 所以 所以
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20
举例：原因型鱼骨图
21
举例：对策型鱼骨图
清除燃烧介质
控制火源
完善管理
增加防火设施
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举例：针对原因的“行动对策计划”（初步）
ห้องสมุดไป่ตู้
原因
鱼骨图因果分析
操作员
流动性高
技能不高
未定期
磨损 没人在
出故障
无专人
无培训
A供应商
操作流 程不当
B供应商 直线式
品质低
灯光 不足 工作环境 欠佳
X X 产 品 合 格 率 低
未按期 交货
物料
方法
其它
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2:(對策追求型)
机器
作業員
人员固定
优化
培训 定期
改 善 X X 产 品 质 量
专人保养 定期保养
保养
减少故 障
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将问题和讨论出来的大原因以及标记在鱼骨图上
测
机
人
物
方
环
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讨论找出影响大原因的小因素，用长短不同的线标记在图上
机
人
中骨「事实」 孙骨进一步来追查「为么会那 为 样？」 何 小骨「为什么会 那样」
出 现 问 题
物
„„
环
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四、鱼骨图实例
实例一:(原因追求型)
机器
没保养 无专人保养 没定期保养 请假 离职
鱼骨图
——质量管理因果分析法1源自目录一、关于鱼骨图
二、几种类型的鱼骨图 三、鱼骨图的作图步骤
四、鱼骨图实例
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一、关于鱼骨图
鱼骨图是由日本管理大使石川馨先生针对质量管理 而发展起来的，是表示质量特性与原因结果的图，因此 也叫因果分析图或特性要因图。
质量的特性总是受到一些因素的影响，通过头脑风 暴或其他方法找出这些因素，并将它们与特性值一起， 按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出 重要因素的图形就叫特性要因图。
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6
三、鱼骨图的作图步骤
明确要分析的质量特性和要解决的问题 召集有关人员进行讨论，分析产生质量问题的原因 将问题和讨论出来的大原因以及标记在鱼骨图上 讨论找出影响大原因的小因素，用长短不同的线标记在图上 用醒目标志标记出关键原因 （投票法、评分法确定）
鱼骨图-因果分析(要因分析)
人員
Machinery
環境
機械
6M
測量
Measurement
物料
方法
Methods
Materials
Implementing Six Sigma In YMTC
二. 因果/魚骨圖 1.因果/魚骨圖的作用 ◇ห้องสมุดไป่ตู้使項目小組能集中于問題 的實質內容,而不是問題的 歷史或組員的不同的個人觀點 ◇ 使組員了解項目小組在圍繞 某個問題時產生的集體智慧和意見, 有助于找到有效的解決方案 ◇ 使項目小組聚焦于問題的原因, 而不是問題的症狀
Implementing Six Sigma In YMTC
2. 因果/魚骨圖的形式
人 機 料
過程失效模式
中間原因
法
環
測
Implementing Six Sigma In YMTC
3.因果圖分析的步驟
因果分析是一種小組技巧,其基本程式: (1) 確定問題或特性 (2) 確定主要問題的類別 (3) 根據原因類別,確定中間原因 (4) 確定最有可能的原因 (5) 採取改正措施 (6) 用實驗證明
Implementing Six Sigma In YMTC
六西格瑪工具之──
因果/魚骨圖
Implementing Six Sigma In YMTC
因果/魚骨圖 （Cause ＆ Effect/Fishbone Diagram） 一. 什麼是6M？
Manpower Mother-nature
Implementing Six Sigma In YMTC
小組討論與練習
□思考題︰
★ 6σ質量管理中常提到的6M是指什麼? ★ 在公司生產工藝流程中,找出一個失效問題,運用 因果/魚骨圖,進行小組討論
【职业化成长】工具12：鱼刺因果图
【职业化成长】工具12：鱼刺因果图何谓“鱼刺因果图”法所谓鱼刺因果图，是在工作中寻找关键问题产生原因的一种图示法，它揭示了产生某一结果所涉及的各种因素之间的关系，有助于理清思路，明确你所面临的问题以及解决问题过程中所处的位置。
“鱼刺因果图”法把已经发生的问题和造成问题的因素（原因）联系起来分析，形象的用干线（某个问题）、分线（主要原因）、联系起来分析，形象的用干线（某个问题）、分线（主要原因）、干线）、分线支线（中原因）、细线（小原因）等来表示。
细线问题是造成支线问题的原因，支线问题是造成分线问题的原因，分线问题是造成干线问题的原因。
这样就可找到问题根源，从根本上解决它。
鱼刺因果图鱼刺因果图法在分析在分析问题的原因时，一般是从人力、设备、材料、技术、方法和工作环境等方面着手，再分别逐步深入，寻找深层次的原因，直至采取具体的解决措施，并将这些原因在图中一一标出，以便从根本上解决问题。
如何应用“鱼刺因果图”法选择问题：选择一个具体的问题或结果，把问题写在挂图或白板上，要保证问题范围相对较小，参与人员都能够切实理解要分析的问题内容。
头脑风暴对问题或结果的原因进行一次头脑风暴，激发团队成员的智慧，聚集他们提出的观点，不断充实鱼刺因果图，从而为一个特定问题或所需要的结果找到更多的解决方法。
在记事贴上记下每条意见，这样容易以后把他们放在鱼骨图上。
注意在这个阶段不要混淆原因和解决办法。
绘制鱼骨图进行因果分析，将结果或问题置于头部，把各种原因分门别类，顺着鱼刺向后写出主要原因类别，把每一类原因都标在相应鱼刺或鱼脊上，如下图所示在确定原因时，要审核头脑风暴的结果，确定主要原因的类型。
经常使用的类型有：人、设备、材料、方法或过程、环境、交流、政策、测量、客户/供应方、系统。
前5种类型并不一定适合任何情况，可以有不同的主要类型，但是类型数不应超过6种。
把头脑风暴得出的潜在原因转移到图表上去，把每一项原因都放在适当的类别之下。
因果图(鱼骨图)
因果图（鱼骨图）分析法
分析问题原因/结构
Step1 人员召集 召集与此问题相关的，有经验的一线操作人员，人数 4至10人，至少保证4人。 Step2 工具准备 白板、2－3支色笔。 Step3 头脑风暴（Brain Storming——BS）：时间15 分钟－60分钟，视问题重要程度、人数定 应尽可能多而全地找出所有可能原因 （至少15个以 上），而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。 对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。
上海畅联国际物流有限公司TQM推进办
因果图（鱼骨图）
简介与定义
分析问题原因/结构
绘制因果图（鱼骨图）
改进措施、建立体系
因果图简介
因果图（石川图、鱼骨图） (Cause & Effect/Fishbone Diagram) 因果图由日本管理大师石川馨先生发展出来，故又名石 川图。
因果图是一种发现问题“根本原因”的方法，也可称之 为“鱼骨图”。
绘制因果图（鱼骨图）
Step6 确定中、小要因（中、小骨），中、小要因必 须使用价值判断（如…不良），与主骨平行。 中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问 题关系，小要因应分析至可以直接下对策（解决的方 法）。
Step7 分析选取重要因素，作为质量改进的重点（用 特殊符号标识，如方框）。不宜超过7项，且应标识在 最未端原因 如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请 以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时 到现场看现物，通过相对条件的比较，找 检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思 明确。 例：
鱼骨图（因果图）
鱼骨图（因果图）鱼骨图鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。
目录一、鱼骨图定义二、鱼骨图的三种类型三、鱼骨图制作1、分析问题原因/结构。
2、鱼骨图绘图过程四、鱼骨图使用步骤五、鱼骨图案例分析六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图1.鱼骨图 - 使用2.鱼骨图 - 方向3.鱼骨图 - 案例一、鱼骨图定义二、鱼骨图的三种类型三、鱼骨图制作1、分析问题原因/结构。
2、鱼骨图绘图过程四、鱼骨图使用步骤五、鱼骨图案例分析六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图1.鱼骨图 - 使用2.鱼骨图 - 方向3.鱼骨图 - 案例一、鱼骨图定义鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa译名）的名字命名）。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
这有助于着手解决问题。
二、鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
Lean精益工具-鱼骨图分析法PPT课件
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
.
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
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四 鱼骨图分析方法案例（一）
赛场
门柱帮对手
客场作战，气氛 影响
亚洲强队 欧洲强队
吃肉长大实力水平悬 殊
守门员超常发挥
草皮
裁判帮对手
太硬，易导致 主场作战，干 运动受伤
.
3
二 鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
.
4
鱼骨图分析方法基本结构
３ ２ ４５
.
１ ６
○○○○○
７
5
三 鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
程序不可用
未培训
无预算
设备缺陷 未保养
没有人保 养
管道焊接裂缝
无人监控裂缝 销售额下降
人
.
18
.
19
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。
• 目标集中，追求设想数量，越多越好。
• 主张独立思考，各抒己见。
• 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。
• 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。
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因果图分析法(鱼刺图分析法)——消防管理技术分析
一．因果图分析法基本概念
因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的
原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。由于因果分
析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。它由结果、原因和枝
干三部分组成。
结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。
原因：表示对结果可能施加影响的因素。
枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。中央
的枝干为主干，用双箭头表示。从主干两边依次展开的枝干
为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间
接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一
层原因)，用单箭头表示。
在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原
因造成的。用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的
错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生
的原因和研究预防事故的措施。消防工作人员应用因果分析
法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以
期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作
中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。
因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明
直观。
二．因果分析法应用步骤
(一)确定分析对象，找出作为问题的结果。
(二)开“诸葛亮”会，采用原因穷举法，分析产生问题或
事故的原因。原因分析法应细化到能采取措施进行处置为止。
(三)整理原因，把所有原因从大到小，按其关系用箭线
连接起来，画到图纸上。
(四)主要原因要做标记，用线框起来。
(五)主要原因找出后，应进行实际核查、验证，逐个排
除与事故无关的因素，确定最后原因。
三．因果分析法应用举例
某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失。为
追查火灾原因成立了专案组，经过开“诸葛亮”会采用原因穷
举法，利用因果分析图对各种可能的原因作了分析。从中找
出六种主要原因，即自燃、电火、吸烟、烧焊、放火、其他
火源。经过现场实地勘查和模拟实验以及系统分析，最后认
定是违章吸烟所致。