因果图分析法实例讲解
因果分析图法
因果分析图法
因果分析法（CCA）
1、因果分析图法的步骤：
1)确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端。
2)确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝。
3)将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因，一个原因画出一个枝，文字记在线的中枝
的上下。
4)将上述原因层层展开，一直到不能再分为止。
5)确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象。
6)注明鱼刺图的名称。
2、应用实例：某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸伤亡事故，死亡一人，轻伤三
人。
事故调查得出的直接原因为：弹丸飞行不正常，实际弹着点比预计落点近950m，横向偏左706m，如下面事故概况图。
炮弹正好落在观测人员附近爆炸，造成伤亡事故。
据调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。
事故概况图
北
炮位
根据事故情况及事故的原因分析，绘制出因果分析图如下：
从图中的分析可看出造成的根本原因主要有三条：操作者没有按要求擦拭炮膛，致使仍然使用不合格的火炮进行射击试验，造成弹丸飞行部稳定；操作者没有考虑风向的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左；由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。
上述三条为客观原因，而观测人员没有进入掩体，则是使事故过大，增加伤亡的因素。
QC七大手法之因果图(鱼骨图)
，而不是问题的症状。
• 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 • 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。
• 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。
• 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 • 采取补救措施，正确行动。
１
６
鱼骨图分析方法培训
⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析方法培训
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么 2.WHERE 何地 去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？ 改变发生的时间、时期或顺序。 人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 是否无其他可做？ 应该做些什么？ 为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
鱼骨图分析方法培训
案例：6、星点渗镀
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案例：7、A12立车换件准备时间过长
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案例：8、产品开发失败
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案例：9、快速扩大销售规模（颜色分区）
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案例：10、客户流失
• • 降低客户流失率是个非常庞大的系统工 程。 需要涉及人事、IT、产品、风险、 市场、销售、服务等业务运营的各个层 面。 • 降低流失率首先需要知道的关键问题是 ：客户为什么流失？是哪些原因在导致 客户流失？其中哪些是主要原因，哪些 是次要原因？这些原因之间有没有交互 作用？应该怎样改变这些因素来影响客
因果分析图法鱼刺图法
事故原因分析
1) 操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时弹 丸飞行不稳定；
2) 操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使弹 丸飞行轨迹偏左；
3) 由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏 移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤 人。
❖ 上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主要 是第一、二条。观测人员没有进入掩体，则是使 事故扩大，增加伤亡的因素。
鱼刺图
因果分析的步骤
1) 确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边， 画出主干，箭头指向右端；
2) 确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操 作者、操作对象、环境等，画出大枝；
3) 将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因； 4) 将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； 5) 确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重
螺旋运输机伤人事故
某水泥厂成品段，螺旋运输机操作工陈某在4号 水泥库底开螺旋运输机倒库时，发生喷料，将螺旋 运输机上的观察孔板冲开。待喷料结束后，陈某为 图方便就直接从螺旋运输机上走过去关给料机的插 板，把料关小后，陈某刚想返回地面，但一转身， 左脚却踏入被冲开盖子的螺旋运输机的观察孔内。 陈大喊：“关机。”同在库底的另一操作者听到喊 声，立即关掉螺旋运输机，随后把陈某的左脚拔出， 结果陈某左脚掌前半部分已被绞碾碎。
因果分析图法(鱼刺图法)
因果分析法的概念及绘制
定义：把系统中产生事故的原因及造成的结果所 构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条 加以全面表示的方法。
用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因 果分析图，其形状象鱼刺，故也叫鱼刺图。
鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响 事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐 次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原 因，依次用大、中、小箭头标出。
因果分析法案例分析
因果分析法案例分析[1]以给排水管道漏水得质量问题为例,阐述采用因果图来分析质量问题得原因,并通过对这些原因进行逐一控制，将施工质量问题消灭在可能发生得时候，最终实现施工质量得事前控制。
所谓因果图,就就是一种用于分析质量特性(结果)与可能影响质量特性得因素(原因)得一种工具，通过把握现状、分析原因、寻找措施来促进问题得解决(如下图)。
通过因果图来分析控制施工质量，就就是根据下图中所指出得人、机、料、法、环五个方面进行“因”得控制，以实现工程质量合格这一“果”,即通过控制“因”以实现合格得“果”,从而实现事前控制与主动控制。
1、人得控制人就是影响施工质量得最主要因素。
要控制施工质量,首先要实现对人得控制,人就是质量控制中最活跃,也就是最不稳定得因素,人既就是质量控制得主体,又就是质量控制中得受控对象,作为质量控制得主体,要充分调动人得积极性,发挥人得主导作用;作为受控对象,要尽可能地避免犯错误。
人对施工质量得影响，直接取决于工人得技术水平。
产品质量归根结底就是制造出来得,工人得状态如何,对工程质量有直接影响。
但就是,管理层得质量控制意识才就是质量控制得关键。
为了有效地进行人得控制,必须做好以下几个方面得工作。
（1)建立健全得岗位责任制岗位责任制就是全面、全过程、全员质量控制得基础。
施工质量控制得岗位责任制应包括:项目经理与项目技术负责人得管理职责;主管施工员得管理职责；质量员得监督职责;施工人员得直接责任。
例如:在管道安装施工前,施工员、质量员必须做好技术与安全交底;施工时,应按规定进行监督，质量员按规定进行抽检。
将质量责任落实到具体岗位人员身上得岗位责任制度就是实现全员管理、主动控制、事前控制得具体体现。
(2)强化管理意识一般认为，施工质量问题得主要原因就是管理不当。
在同样得专业技术条件下,由于管理水平参差，其产品质量、消耗、效益必然存在明显得差别。
因此，管理人员必须有强烈得管理意识，进行现场施工管理得人员,不仅要熟悉管道得施工规范与质量要求,而且要掌握一定得质量管理理论、手段与方法。
鱼骨图分析法案例
鱼骨图分析法案例鱼骨图分析法，又称为因果图、石川图或是鱼骨图，是一种用来分析问题根本原因的工具。
它通过将问题分解为不同的因素，并将这些因素按照其对问题产生影响的程度进行排列，以便找出问题的根本原因。
鱼骨图分析法可以帮助我们更清晰地理解问题，并找出解决问题的方向。
下面我们通过一个实际案例来详细了解鱼骨图分析法的应用。
案例，某工厂产品质量下降问题。
某工厂生产的产品质量近期出现了下降的情况，这给工厂的生产和销售带来了一定的困扰。
为了找出产品质量下降的根本原因，并采取相应的措施加以改进，工厂决定运用鱼骨图分析法进行问题分析。
首先，我们需要确定问题，即产品质量下降的原因。
然后，我们将问题写在鱼骨图的头部，并在鱼骨图的骨架上列出可能导致产品质量下降的各种因素。
这些因素可以包括人员、设备、材料、方法、环境和测量等六大类。
接下来，我们将具体分析每个因素，找出可能对产品质量造成影响的具体原因。
在人员方面，可能的原因包括员工技术水平不够、员工工作态度不端正、员工缺乏培训等。
在设备方面，可能的原因包括设备老化、设备故障率上升等。
在材料方面，可能的原因包括原材料质量下降、原材料供应不稳定等。
在方法方面，可能的原因包括工艺流程不合理、生产管理不严格等。
在环境方面，可能的原因包括生产场所环境恶劣、生产条件不足等。
在测量方面，可能的原因包括检测手段不够灵敏、检测标准不合理等。
通过以上分析，我们可以清晰地看到可能导致产品质量下降的各种因素和具体原因。
接下来，我们需要对这些因素和原因进行分析，找出其中对产品质量影响最大的因素和原因。
然后，我们可以制定相应的改进计划，针对性地解决问题。
综上所述，鱼骨图分析法可以帮助我们系统地分析问题，找出问题的根本原因，并制定相应的改进计划。
通过这种方法，我们可以更加高效地解决问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。
希望以上案例能够帮助大家更好地理解和运用鱼骨图分析法。
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用来分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解成不同的因素，帮助人们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面我们通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。
案例背景：某工厂最近出现了生产效率下降的问题，导致产品出货延迟，客户投诉增加。
为了解决这一问题，工厂决定运用鱼骨图分析法找出问题的根本原因。
人员组成：工厂经理、生产主管、质量管理人员、设备维护人员、生产工人等。
问题分析：1. 设备维护不及时。
2. 生产工艺不合理。
3. 员工操作不规范。
4. 原材料质量不稳定。
通过鱼骨图分析法，我们将这些问题因素分别列在鱼骨图的鱼刺上，并对每个因素进行进一步分析。
设备维护不及时：导致设备故障频繁，生产中断，影响生产进度。
生产工艺不合理：生产过程中存在瓶颈环节，导致生产效率低下。
员工操作不规范：操作不标准，导致产品质量不稳定，需要大量返工。
原材料质量不稳定：原材料供应商质量管理不到位，原材料质量不稳定，影响产品质量。
在分析了这些问题因素后，团队进行了讨论，得出了相应的解决方案。
针对设备维护不及时的问题，工厂决定增加设备维护人员，优化设备维护计划，确保设备状态良好，避免因设备故障导致的生产中断。
针对生产工艺不合理的问题，工厂重新评估了生产工艺流程，对瓶颈环节进行了优化，提高了生产效率。
针对员工操作不规范的问题，工厂加强了员工培训，制定了操作规范，确保产品质量稳定。
针对原材料质量不稳定的问题，工厂与供应商进行了沟通，要求供应商提供稳定的原材料质量，并加强了对原材料的质量检验。
经过这些改进措施的实施，工厂的生产效率得到了提高，产品出货延迟的问题得到了解决，客户投诉也有了明显的下降。
通过这个案例，我们可以看到鱼骨图分析法的实际应用效果。
它帮助团队将问题因素有条理地呈现出来，有针对性地找出问题的根本原因，并且能够为问题的解决提供有效的方案。
在实际工作中，我们可以运用这种方法来解决各种问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。
(1)因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和
(1)因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产 生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。
由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。 它由结果、原因和枝干三部分组成。
因果图分析法(鱼刺图法)
原因：表示对结果 可能施加影响的因素
大枝干：表示原因与结果、 原因与原因之间的关系
大枝两侧展开的枝 干为中枝(间接原因)
结果：表示期望进行改 善、追查和控制的对象
中央的枝干为主干，用双箭头 表示。从主干两边依次展开的 枝干为大枝(大原因即直接原因)
中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)
③整理原因，把ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有原因从大到小，按其关系用 箭线连接起来，画到图纸上。
④主要原因要做标记，用线框起来。 ⑤主要原因找出后，应进行实际核查、验证，逐 个排除与事故无关的因素，确定最后原因。
(3)因果分析法应用举例 某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损 失。为追查火灾原因成立了专案组，经过开“诸葛 亮”会采用原因穷举法，利用因果分析图对各种可 能的原因作了分析。从中找出六种主要原因，即自 燃、电火、吸烟、烧焊、放火、其他火源。经过现 场实地勘查和模拟实验以及系统分析，最后认定是 违章吸烟所致。
在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段 的原因造成的。用因果图分析法，通过一张图，可把 引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来， 用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。
(2)因果分析法应用步骤 ①确定分析对象，找出作为问题的结果。 ②开“诸葛亮”会，采用原因穷举法，分析产生问 题或事故的原因。原因分析法应细化到能采取措施进 行处置为止。
因果分析法案例分析
因果分析法案例分析[1]以给排水管道漏水的质量问题为例，阐述采用因果图来分析质量问题的原因，并通过对这些原因进行逐一控制，将施工质量问题消灭在可能发生的时候，最终实现施工质量的事前控制。
所谓因果图，就是一种用于分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，通过把握现状、分析原因、寻找措施来促进问题的解决（如下图)。
通过因果图来分析控制施工质量，就是根据下图中所指出的人、机、料、法、环五个方面进行“因”的控制，以实现工程质量合格这一“果”，即通过控制“因”以实现合格的“果”，从而实现事前控制和主动控制。
1.人的控制人是影响施工质量的最主要因素。
要控制施工质量，首先要实现对人的控制，人是质量控制中最活跃，也是最不稳定的因素，人既是质量控制的主体，又是质量控制中的受控对象，作为质量控制的主体，要充分调动人的积极性，发挥人的主导作用；作为受控对象，要尽可能地避免犯错误。
人对施工质量的影响，直接取决于工人的技术水平。
产品质量归根结底是制造出来的，工人的状态如何，对工程质量有直接影响。
但是，管理层的质量控制意识才是质量控制的关键。
为了有效地进行人的控制，必须做好以下几个方面的工作。
（1）建立健全的岗位责任制岗位责任制是全面、全过程、全员质量控制的基础。
施工质量控制的岗位责任制应包括：项目经理和项目技术负责人的管理职责；主管施工员的管理职责；质量员的监督职责；施工人员的直接责任。
例如：在管道安装施工前，施工员、质量员必须做好技术和安全交底；施工时，应按规定进行监督，质量员按规定进行抽检。
将质量责任落实到具体岗位人员身上的岗位责任制度是实现全员管理、主动控制、事前控制的具体体现。
（2）强化管理意识一般认为，施工质量问题的主要原因是管理不当。
在同样的专业技术条件下，由于管理水平参差，其产品质量、消耗、效益必然存在明显的差别。
因此，管理人员必须有强烈的管理意识，进行现场施工管理的人员，不仅要熟悉管道的施工规范和质量要求，而且要掌握一定的质量管理理论、手段和方法。
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因果图分析法：
前面介绍的等价类划分方法和边界值分析方法，都是着重考虑输入条件，但未考虑
输入条件之间的联系, 相互组合等。
考虑输入条件之间的相互组合，可能会产生一些新的情况。
但要检查输入条件的组合不是一件容易的事情，即使把所有输入条件划分成等价类，他们之间的组合情况也相当多。
因此必须考虑采用一种适合于描述对于多种条件的组合，相应产生多个动作的形式来考虑设计测试用例。
这就需要利用因果图（逻辑模型）。
因果图方法最终生成的就是判定表，它适合于检查程序输入条件的各种组合情况。
因果图中使用了简单的逻辑符号，以直线联接左右结点。
左结点表示输入状态（或
称原因），右结点表示输出状态（或称结果）。
ci 表示原因，通常置于图的左部；ei 表示结果，通常在图的右部。
ci 和ei 均可取值
0或1，0表示某状态不出现，1表示某状态出现。
4种符号分别表示了规格说明中向4种因果关系。
如上图所示。
①恒等：若ci 是1，则ei 也是1；否则ei 为0。
②非：若ci 是1，则ei 是0；否则ei 是1。
③或：若c1或c2或c3是1，则ei 是1；否则ei 为0。
“或”可有任意个输入。
④与：若c1和c2都是1，则ei 为1；否则ei 为0。
“与”也可有任意个输入。
因果图概念--约束
输入状态相互之间还可能存在某些依赖关系，称为约束。
例如, 某些输入条件本身不可能同时出现。
输出状态之间也往往存在约束。
在因果图中,用特定的符号标明这些约束。
A.输入条件的约束有以下4类：
① E 约束（异）：a 和b 中至多有一个可能为1，即a 和b 不能同时为1。
② I 约束（或）：a 、b 和c 中至少有一个必须是1，即 a 、b 和c 不能同时为0。
③ O 约束（唯一）；a 和b 必须有一个，且仅有1个为1。
④R 约束（要求）：a 是1时，b 必须是1，即不可能a 是1时b 是0。
B.输出条件约束类型 （d ）与
输出条件的约束只有M 约束（强制）：若结果a 是1，则结果b 强制为0。
一、
分析中国象棋中走马的实际情况（下面未注明的均指的是对马的说明）
1、如果落点在棋盘外，则不移动棋子；
2、如果落点与起点不构成日字型，则不移动棋子；
3、如果落点处有自己方棋子，则不移动棋子；
4、如果在落点方向的邻近交叉点有棋子（绊马腿），则不移动棋子；
5、如果不属于1-4条，且落点处无棋子，则移动棋子；
6、如果不属于1-4条，且落点处为对方棋子(非老将)，则移动棋子并除去对方棋子；7如果不属于1-4条，且落点处为对方老将，则移动棋子，并提示战胜对方，游戏结束。
二、 根据分析明确原因和结果
原因：
1、 落点在棋盘外；
2、 落点与起点不构成日字；
3、 落点处为自己方棋子；
4、 落点方向的邻近交叉点有棋子；
5、 不属于1-4条且落点处无棋子；
6、 不属于1-4条且落点处为对方棋子（非老将）；
7、 不属于1-4条且落点处为对方老将。
结果：
21、不移动棋子；
22、移动棋子；
23、移动棋子，并除去对方棋子；
24、移动棋子，并提示战胜对方，结束游戏。
因果图： E I O R M
要求强制。