急诊上消化道出血专家共识修订稿解读-Atlas-Losec-
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)_图文(精)
・６・医学２１０１年１月第３１卷第１期ＣｉｒａｅＭｅ，ａ．０２Ｖ１Ｎ．ｈｎＪＣｉＣｒｄＪｎ２１０ｔ，ｏ１３药物治疗功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直病情危重患者药物使用参见上文，病情稳定者在明确病因前参照经验性治疗方案给药，以联合应用生长抑素＋子泵抑制剂为主，用药剂量可以质但相应减少。
生长抑素为２０ｇｈ持续泵入；ＰＩ５／而Ｐｓ（索美拉唑或奥美拉唑）４埃为０ｍｇ静脉注射，径、能同时行断流术（塞静脉曲张）并发症少等栓、优点。
ＴＰ急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血ＩＳ对成功率达９％～９％，其中远期（年）０９但≥１疗效尚不十分满意。
影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。
７外科手术治疗１１。
明确病因后的治疗可参照相关消化专次／２ｈ业指南‟‟‟］。
Ｈ。
” ４气囊压迫止血可有效控制出血，复发率高，人性肺炎、但吸气管阻塞等严重并发症发生率高，重者可致死亡。
严尽管有以上多种治疗措施，是仍有约２％的但０患者出血不能控制或出血一度停止后２４ｈ内再出血。
临床推荐等待外科手术治疗期间应采用积极的药物止血治疗，持续静脉滴注生长抑素＋ＰＩ以如Ｐ控制出血，高手术治疗成功率，低再出血发生提降率。
ＨＶＧ＞２ｌＨ出血２内测量）但Ｐ０ｍＴｇ（Ｉ４ｈＣｉｈｌｄ—ｐｇｕｈＡ级的患者行急诊分流手术有可能挽目前已很少单独应用，仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介人手术止血的时机。
进行气囊压迫时，根据病情８～４ｈ放气１，２次拔管时机应在血止后２，４ｈ般先放气观察２，４ｈ著仍无出血即可拔管－］４。
６一救生命；ｈｄ—ｐｇＣｉｌｕｈＢ级患者多考虑实施急诊断流手术；ｈｌＣｉｄ—ｐｇｕｈＣ级患者决定手术应极为慎重（病死率ｔ５％）＞０。
需注意的是，外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率。
肝移植是可考虑的理想选择。
８治疗后病情再次评估５急诊内镜检查和治疗内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，尽管专家们一致认为对于急性上消化道大出血的患者应当尽快完成内镜检查，且药物与内镜而联合治疗是目前首选的治疗方式‟，，是由但于各个医院的运行方式和条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全统一。
急性上消化道出血诊治流程专家共识
急性上消化道出血诊治流程专家共识一、病史采集和体格检查：1.详细询问病史，包括出血症状的开始时间、程度、频率等。
2.询问患者是否有相关的病史，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
3.进行体格检查，包括查体、心肺听诊、腹部触诊等。
二、血常规检查：1.检查血红蛋白、红细胞计数、血小板计数等指标，以评估出血的程度。
2.检查凝血功能，特别是国际标准化比值（INR）和部分凝血活酶时间（PT）。
三、内镜检查：1.内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤，可通过直视出血部位、病变类型和严重程度来指导治疗。
2.内镜检查主要包括上消化道内镜检查和结肠镜检查，根据病情需要选择相应的检查方法。
四、支持性治疗：1.维持患者的循环稳定，包括给予输血、纠正贫血、补充血浆和凝血因子等。
2.维持患者的水电解质平衡，给予适当的液体复苏和补充电解质。
五、止血治疗：1.药物治疗：可使用质子泵抑制剂（PPI）、血管收缩药物（如去甲肾上腺素）、血小板聚集抑制药物等。
2.内镜治疗：包括内镜下止血、内镜下注射和内镜下热凝等，根据出血部位和病因选择相应的治疗方法。
3.外科手术：对于内镜治疗无效或无法实施的患者，可考虑进行手术治疗。
六、并发症的处理：1.再出血的处理：对于再次出血的患者，应重新评估病因、加强支持性治疗，并根据具体情况考虑再次内镜治疗或手术治疗。
2.感染的处理：如发生感染，应给予相应的抗生素治疗。
七、病因治疗：1.根据内镜检查结果和病理分析，对病因进行明确诊断，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
2.针对病因进行相应的治疗，如幽门螺杆菌根除治疗、食管静脉曲张的内镜下治疗等。
在诊治流程中，病史采集和体格检查是第一步。
通过详细询问患者的病史和进行体格检查，可以了解出血症状的特点和程度，初步判断出血的部位和病因。
血常规检查是评估出血程度的重要手段，可以确定贫血程度和凝血功能的异常情况。
内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤。
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）、胃十二指肠糜烂（8％～15％）、糜烂性食管炎（5％～15％）、贲门黏膜撕裂（8％～15％）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。
大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：●一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
●危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。
根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。
临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。
凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。
2.2.1 常见病因2.2.1.1 急性消化性溃疡出血2.2.1.2 EGVB2.2.1.3 恶性肿瘤出血2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血2.2.1.5 慢性肝病出血2.2.2 临床表现2.2.2.1 大量呕血与黑便2.2.2.2 失血性周围循坏衰竭症状2.2.2.3 氮质血症2.2.2.4 发热2.2.2.5 血象变化急诊临床处置●紧急评估3.1.1 意识判断首先判断患者的意识状态。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(一)
min需再次评估。
极低危 病情稳定，GBS≤1
0.5
随访
门诊
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
五
紧急处置
• 陈述3：高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置（证
据水平：高，一致率：100%）。
• 常规措施“ OMI ”，即：
• 吸氧（oxygen）
• 监护（monitoring）
• 建立静脉通路（intravenous）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
三
诊断
• 陈述1：首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。在对
急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合 GBS评分判断病情危险程度（证据水平：高，一 致率：100%）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
四
分层救治
• 综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
五
紧急处置
• 初始药物治疗：
• 急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血，建议病因不
明确时在内镜前应用PPI。
• 肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内
镜治疗前使用PPI。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
五
紧急处置
• 初始药物治疗：
三
诊断
• 典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。 • 胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。 • 对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别
是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋 白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
【共识与指南】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
【共识与指南】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识由中国医师协会急诊医师分会主编的2015版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》已于日前发表于《中国急救医学》。
该共识集合国内多名急诊专家综合国内外最新指南及进展、急诊工作特点、临床实际应用，并结合我国具体情况对2011版共识进行的更新。
Let's 近距离拜读....概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％），胃十二指肠糜烂（8％～15％），糜烂性食管炎（5％～15％），贲门黏膜撕裂（8％～15％），动静脉畸形/GAVE（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。
急性上消化道出血成年人每年发病率为100/10万～180/10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血的患者多以呕血、黑便为主要临床表现，有的以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范地诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血的患者进行评估、治疗和管理。
图1 急性上消化道出血急诊诊治流程2015版共识更新内容有两大亮点1新添加“危险性急性上消化道出血”的概念危险性急性上消化道出血在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
胆红素（mmol／L） ＜34 白蛋白g／l ＞35
＞51 ＜28 ＞6
凝血酶原时间延 长(s)
＜4
国际标准化比 值（INR）
＜1.7
1.7—2.3
＞2.3
其他治疗
三腔两囊管压迫止血: 三腔两囊管压迫止血 对于肝硬化食管胃底静脉
曲张破裂大出血的患者出血较凶猛，可以先气囊压迫为内 镜或介入手术止血获得时机。
恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又在下降
3红细胞计数、血红蛋白测定、Hct继续下降，网址红细胞计数持续增高 4补液及尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 5胃管抽出物有较多新鲜血
出血预后的评估
Rockall评分：临床上多采用Rockall评分系统进行急性上消化道出血患者再 出血和死亡危险的评估。
•急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血（或疑似） 急性上消化道出血（或疑似）
以典型症状就诊的患者，容 易诊断（呕血、黑便或血便。 伴有周围循环功能衰竭）
紧急评估
以不典型症状（头晕、乏力、 晕厥）就诊的患者，急诊医 师应保持高度警惕，积极明 确或排除上消化道出血的诊 治。
拮抗剂：法莫替丁、雷尼替丁等 作用机制：提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避 免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可以治疗消化溃疡。 使用方法：埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理药物之一。 埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg／h持续静脉泵入，或奥美拉唑80mg 静脉推注后，以8mg／h输注持续72小时或泮托拉唑40mg／次1—2次／天 静脉滴注；法莫替丁20mg+生理盐水20ml静脉推注，2次／天或雷尼替丁 50mg／次稀释后缓慢推注（超过10分钟）每6—8小时给药一次。
急性上消化道出血急诊诊治专家共识
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 急性上消化道出血急诊诊治专家共识急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会 1 定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位[1] 。
2 临床表现典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
2. 1 呕血-上消化道出血的特征性症状 2. 1. 1 呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。
出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。
2. 1. 2 有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。
2. 2 黑便或便血 2. 2. 1 上、下消化道出血均可表现为黑便。
2. 2. 2 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。
通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫1 / 16化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
2. 2. 3 有黑便者不一定伴有呕血。
通常幽门以下出血表现为黑便。
如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
2. 3 失血性周围循环衰竭 2.3. 1 出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
2. 3. 2 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
医学专题急诊上消化道出血专家共识修订稿解读AtlasLosec修改
根据评估结果，调整诊疗方案
呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状
急性上消化道出血
急性上消化道出血急诊诊治流程
胃内容物潜血、大便潜血阳性
呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出血鉴别。
概述——临床表现
• 出血量>400 ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症； • 出血量>700 ml时上述症状明显，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等； • 出血量>1000 ml时即可产生休克。
复苏液的选择
合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体
输血指征
• 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液[20] • 每输600 ml库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml • 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液[21]
注意事项
输血
• 收缩压<90 mm Hg或较基础收缩压下降>30 mm Hg • 血红蛋白<70 g/L • 血细胞比容<25％ • 心率> 120/min
概 述
危险分层
非急性上消化道出血
低危
高危
临床治疗 药物治疗 三腔二囊压迫止血（限于静脉曲张出血） 急诊内镜检查和治疗 介入治疗 外科手术治疗
是
否
紧急评估 1.意识状态评估 2.气道(A)：气道是否缺乏保护 3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度 4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度
循环（C）： 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间
2
容量复苏
3
输血
4
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急性 上消 化道 出血 急诊 诊治 流程
三次评估 1.出血预后的评估 2.多器官功能障碍 的诊断评估
病情稳定、 门诊或住院
治疗
根据评估结果，调 整诊疗方案
概述——临床表现
大量呕血与黑便
呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大 ，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出 血鉴别。
失血性周围循 环衰竭症状
三、2015版共识的核心内容
急诊临床处置 二次评估
急诊临床治疗 三次评估
急诊临床处置
紧
1
意识判断
急
2
气道评估
评
3
呼吸评估
估
4
血流动力学状态
意识判断
根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断
附表1 意识状态评分表（Glasgow评分）
评分
眼睛运动
语言
肢体运动
6
-
-
按要求活动肢体
5
-
准确对答
3.经验性联合用药：静脉生长抑素 +PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血 管升压素+广谱抗生素
二次评估 1.病史 2.全面查体 3.实验室和影像学检查 4.病情严重程度的评估 5.是否存在活动性出血的评估
临床治疗 Ø 药物治疗 Ø 三腔二囊压迫止血（限于
静脉曲张出血） Ø 急诊内镜检查和治疗 Ø 介入治疗 Ø 外科手术治疗
发热
38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环 衰竭致体温调节中枢不稳定有关。
血象变化
红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时 后可持续降低。
一、2015版共识更新的原因
急诊工作 特点
国内外最 新指南、
进展
共识更新
我国的具体 情况
临床实践
二、2015版共识更新的内容
危险性急性上消化道出血
容量复苏
复苏液的选择
• 生理盐水 • 平衡液 • 人工胶体 • 血液制品
先晶后胶[18-20]
合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体
[18] Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113. [19] 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州)[J].2009, 48(10): 891-894. [20] Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelines[J].Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6.
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• 限制性液体复苏策略 • 结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞（阈
值：Hb<7～8 g/dl） • EGVB患者应用抑酸药物（PPI、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗 5d • 入院后尽早进行上消化道内镜（12 h内）检查 • 治疗失败的高危患者，考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架 • 预防性应用广谱抗生素
[21] Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol Ther,2010,32(2):215-224.
限制性液体复苏
门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 • 血容量的恢复要谨慎，避免过度输血或输液[21,23] • 避免仅用生理盐水扩容，必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血 小板、冷沉淀（富含凝血因子）等[24-25]
情况下收缩压较平时水平下降>30 mm Hg） • 四肢末梢冷 • 出现发作性晕厥或其他休克的表现 • 持续的呕血或便血
急诊临床处置
1
容量复苏
紧
2
输血
急
3
限制性液体复苏
处
置
4
血容量充足的判定及输血目标
5
血管活性药物的使用
概述
• 意识障碍 • 呼吸循环障碍
OMI[16]： Oxygen，吸氧
Monitoring，监护
胃内容物潜血、大便潜血阳性
是 急性上消化道出血
危险分层
否 非急性上消化道出血
低危 高危
紧急评估 1.意识状态评估 2.气道(A)：气道是否缺乏保护 3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量 和氧饱和度 4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血 管再充盈时间
紧急处置
1.气道保护、机械通气
2.液体复苏、输血
[32] 中华外科学会门静脉高压症学组.外科理论与实践，2009，14（1）：79-81.
药物治疗
1 抑酸药物 2 止凝血治疗 3 生长抑素及其类似物 4 抗菌药物 5 血管升压素及其类似物
抑酸药物
止血和预防再出血
• 提高胃内pH值：pH>4每天达到8小时以上 pH>6每天达到20小时以上
• 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 • 避免血凝块过早溶解
急诊上消化道出血专 家共识修订稿解读-
Atlas-Losec-
目录1Βιβλιοθήκη 2015版共识更新的原因2
2015版共识更新的内容
3
2015版共识的核心内容
4
PPI的作用
疾病概述
概述
• 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。 • 包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
病因分类 常见病因
• 非静脉曲张性出血 • 静脉曲张性出血
高龄、伴心肺肾疾病患者 • 防止输液量过多，以免引起急性肺水肿
急性大量出血患者 • 尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量[26-27]
[22] Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al.BMJ, 2012, 344: e3412. [23] Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatology, 2007, 46(3): 922-938. [24] 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2008, 16(8): 564-570. [25] 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)[J]. 中华内科杂志, 2006, 45(6): 524-526. [26] Alkhatib AA, Elkhatib FA.Dig Dis Sci, 2010, 55(10): 3007-3009. [27] Alkhatib AA, et al.J Am Geriatr Soc, 2010, 58(1): 182-185.
血容量充足的判定及输血目标
• 收缩压90～120 mm Hg • 脉搏<100 /min • 尿量>40 ml/h • 血Na+<140 mmol/L • 意识清楚或好转 • 无明显脱水貌
注意 大量失血的患者输血达到血红 蛋白80 g/L，血细胞比容25％ ～30％为宜，不可过度，以免 诱发再出血
危险性急性上消化道出血危险分层
低危因素 高危因素
• 尿素氮<18.2 mg/dl • 血红蛋白男性>13.0 g/dl、女性>12.0 g/dl • 收缩压≥110 mm Hg • 脉搏<100次/min • 不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病
• 年龄>60岁 • 休克、体位性低血压 • 意识障碍加重 • 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂 出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血 及慢性肝病出血等
Intravenous，建立静脉通路
注意[17]
• 严重出血——开放两条以上静脉通路 • 意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管，记录每小时尿量 • 意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸 • 意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗
[17] Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428
输血
输血指征 • 收缩压<90 mm Hg或较基础收缩压下降>30 mm Hg • 血红蛋白<70 g/L • 血细胞比容<25％ • 心率> 120/min
注意事项 • 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液[20] • 每输600 ml库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml • 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液[21]
1.0 >1.5
是否存在活动性出血评估
呕血或黑便次数增多，呕吐 物由咖啡色转为鲜红色或排 出的粪便由黑色干便转为稀 便或暗红血便，或伴有肠鸣
音活跃
经快速输液输血，周围循环
衰竭的表现未见明显改善，
或虽暂时好转而又再恶化，
中心静脉压仍有波动，稍稳
定又再下降
红细胞计数、血红蛋白测定与 血细胞比容继续下降，网织红
• 胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％） • 胃十二指肠糜烂（8％～15％） • 糜烂性食管炎（5％～15％）
[1] Khamaysi I, Gralnek IM. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(5): 633-638.
呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状
疼痛能定位躲避
4
自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
3
呼唤时可睁眼
能说断续词语
疼痛刺激肌体屈曲
2
刺痛时可睁眼
能发音、不成词
疼痛刺激肌体强直
1
不睁眼
无语言
无运动
气道评估（A）：气道是否通畅
呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度
循环（C）： 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间
不稳定表现：• 心率>100/min • 收缩压<90 mm Hg（或在未使用药物降压的