急诊上消化道出血专家共识解读
急诊上消化道出血共识解读课件
急性血色素下降的结果
Hb
结果
<7.0
晕厥发作
<6.0
定向力障碍
<5.0
淡漠
<4.0
昏迷、中枢障碍
昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护
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紧急评估
A. 气道
B. 呼吸
C. 循环
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以不典型症状（头 晕、乏力、晕厥等）就 诊的患者，急诊医师应 保持高度警惕，积极明 确或排除上消化道出血 的诊断2-4
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轻与重——我们知道吗？
• 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 • 门脉高压病人出血更凶猛（6%） • 部分没有肝病史的EVB病人 • 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 • 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血
分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1
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概述
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科， 病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊
急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治
初
特别是初次发
验性联合用药9，12，16
静脉应用生长抑素
始
病，既往病史
＋质子泵抑制剂（PPI）7，17
不详患者
药
物
上消化道大出
治
血及高度怀疑
静脉曲张性出
疗
血时
以上基础上联用
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障 碍的患者。凝血功能障碍（ＩＮＲ ＞１．５）是急性非静脉曲张性上 消化道出血死亡的独立危险因素
。
上消化道血病因
是上消化道出血最常见的病因。 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的，是上 消化道出血致死率最高的病因
” 。严重的
急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用
。
对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血， 最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。当高度怀疑静脉曲张性 出血时，在此基础上联用血管升压素＋抗生素 ，明确病因后，再根据
具体情况调整治疗方案。
基础治疗-----药物治疗
基础治疗-----药物治疗
止凝血治疗
对
可灌注
或
溶液（去甲肾上
腺素８ ｍｇ，加入冰生理盐水１００ ～２００ｍＬ）。
在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用
显著减少
细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件
生长抑素及其类似物
生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降
主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致
药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等； 血液病； 肝功能障碍
临床表现
大量呕血与黑便、 失血性周围循坏衰竭症状、 氮质血症、 发热、 血象变化
急诊临床处置
对以 的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道 出血的诊断。
低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素
分泌等，是
急性上消化道出血诊治流程专家共识
急性上消化道出血诊治流程专家共识一、病史采集和体格检查：1.详细询问病史，包括出血症状的开始时间、程度、频率等。
2.询问患者是否有相关的病史，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
3.进行体格检查，包括查体、心肺听诊、腹部触诊等。
二、血常规检查：1.检查血红蛋白、红细胞计数、血小板计数等指标，以评估出血的程度。
2.检查凝血功能，特别是国际标准化比值（INR）和部分凝血活酶时间（PT）。
三、内镜检查：1.内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤，可通过直视出血部位、病变类型和严重程度来指导治疗。
2.内镜检查主要包括上消化道内镜检查和结肠镜检查，根据病情需要选择相应的检查方法。
四、支持性治疗：1.维持患者的循环稳定，包括给予输血、纠正贫血、补充血浆和凝血因子等。
2.维持患者的水电解质平衡，给予适当的液体复苏和补充电解质。
五、止血治疗：1.药物治疗：可使用质子泵抑制剂（PPI）、血管收缩药物（如去甲肾上腺素）、血小板聚集抑制药物等。
2.内镜治疗：包括内镜下止血、内镜下注射和内镜下热凝等，根据出血部位和病因选择相应的治疗方法。
3.外科手术：对于内镜治疗无效或无法实施的患者，可考虑进行手术治疗。
六、并发症的处理：1.再出血的处理：对于再次出血的患者，应重新评估病因、加强支持性治疗，并根据具体情况考虑再次内镜治疗或手术治疗。
2.感染的处理：如发生感染，应给予相应的抗生素治疗。
七、病因治疗：1.根据内镜检查结果和病理分析，对病因进行明确诊断，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
2.针对病因进行相应的治疗，如幽门螺杆菌根除治疗、食管静脉曲张的内镜下治疗等。
在诊治流程中，病史采集和体格检查是第一步。
通过详细询问患者的病史和进行体格检查，可以了解出血症状的特点和程度，初步判断出血的部位和病因。
血常规检查是评估出血程度的重要手段，可以确定贫血程度和凝血功能的异常情况。
内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤。
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）、胃十二指肠糜烂（8％～15％）、糜烂性食管炎（5％～15％）、贲门黏膜撕裂（8％～15％）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。
大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：●一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
●危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。
根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。
临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。
凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。
2.2.1 常见病因2.2.1.1 急性消化性溃疡出血2.2.1.2 EGVB2.2.1.3 恶性肿瘤出血2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血2.2.1.5 慢性肝病出血2.2.2 临床表现2.2.2.1 大量呕血与黑便2.2.2.2 失血性周围循坏衰竭症状2.2.2.3 氮质血症2.2.2.4 发热2.2.2.5 血象变化急诊临床处置●紧急评估3.1.1 意识判断首先判断患者的意识状态。
【共识与指南】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
【共识与指南】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识由中国医师协会急诊医师分会主编的2015版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》已于日前发表于《中国急救医学》。
该共识集合国内多名急诊专家综合国内外最新指南及进展、急诊工作特点、临床实际应用，并结合我国具体情况对2011版共识进行的更新。
Let's 近距离拜读....概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％），胃十二指肠糜烂（8％～15％），糜烂性食管炎（5％～15％），贲门黏膜撕裂（8％～15％），动静脉畸形/GAVE（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。
急性上消化道出血成年人每年发病率为100/10万～180/10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血的患者多以呕血、黑便为主要临床表现，有的以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范地诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血的患者进行评估、治疗和管理。
图1 急性上消化道出血急诊诊治流程2015版共识更新内容有两大亮点1新添加“危险性急性上消化道出血”的概念危险性急性上消化道出血在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。
【介入专家共识】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（全文）
【介入专家共识】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（全文）中国医师协会急诊医师分会1 概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（８０％～９０％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％～１５％）、糜烂性食管炎（５％～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ＧＡＶＥ）（５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变、上消化道恶性肿瘤等［１］。
成年人急性上消化道出血每年发病率为１００／１０万～１８０／１０万［２］，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对２０１１年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［３］进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图１）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2.急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中国医师协会急诊医师分会1概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门黏膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（GAve）（5%），其他原因有DieulAfoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
成年人急性上消化道出血每年发病率为100／10万-180／10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
胆红素（mmol／L） ＜34 白蛋白g／l ＞35
＞51 ＜28 ＞6
凝血酶原时间延 长(s)
＜4
国际标准化比 值（INR）
＜1.7
1.7—2.3
＞2.3
其他治疗
三腔两囊管压迫止血: 三腔两囊管压迫止血 对于肝硬化食管胃底静脉
曲张破裂大出血的患者出血较凶猛，可以先气囊压迫为内 镜或介入手术止血获得时机。
恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又在下降
3红细胞计数、血红蛋白测定、Hct继续下降，网址红细胞计数持续增高 4补液及尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 5胃管抽出物有较多新鲜血
出血预后的评估
Rockall评分：临床上多采用Rockall评分系统进行急性上消化道出血患者再 出血和死亡危险的评估。
•急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血（或疑似） 急性上消化道出血（或疑似）
以典型症状就诊的患者，容 易诊断（呕血、黑便或血便。 伴有周围循环功能衰竭）
紧急评估
以不典型症状（头晕、乏力、 晕厥）就诊的患者，急诊医 师应保持高度警惕，积极明 确或排除上消化道出血的诊 治。
拮抗剂：法莫替丁、雷尼替丁等 作用机制：提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避 免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可以治疗消化溃疡。 使用方法：埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理药物之一。 埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg／h持续静脉泵入，或奥美拉唑80mg 静脉推注后，以8mg／h输注持续72小时或泮托拉唑40mg／次1—2次／天 静脉滴注；法莫替丁20mg+生理盐水20ml静脉推注，2次／天或雷尼替丁 50mg／次稀释后缓慢推注（超过10分钟）每6—8小时给药一次。
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食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• 限制性液体复苏策略 • 结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞（阈
值：<7～8 ） • 患者应用抑酸药物（、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗 5d • 入院后尽早进行上消化道内镜（12 h内）检查 • 治疗失败的高危患者，考虑尽早行或使用自膨式支架 • 预防性应用广谱抗生素
意识判断 作出判断
根据评分可以对患者的意识情况
附表1 意识状态评分表（评分）
评分
眼睛运动
语言
6
-
-
5
-
准确对答
4
自主睁眼
文不对题
3
呼唤时可睁眼
能说断续词语
2
刺痛时可睁眼
能发音、不成词
1
不睁眼
无语言
肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肌体屈曲 疼痛刺激肌体强直 无运动
气道评估（A）：气道是否通畅
否 非急性上消化道出血
危险分层
低危 高危
紧急评估
1.意识状态评估
2.气道(A)：气道是否缺乏保护
3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量 和氧饱和度
4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血 管再充盈时间
紧急处置
1.气道保护、机械通气
2.液体复苏、输血
3.经验性联合用药：静脉生长抑素； 考虑静脉曲张出血者再联用血管升压
呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度
循环（C）： 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间
不稳定表现：• 心率>100 • 收缩压<90 （或在未使用药物降压的情况
下收缩压较平时水平下降>30 ） • 四肢末梢冷 • 出现发作性晕厥或其他休克的表现 • 持续的呕血或便血
急诊临床处置
1
容量复苏
的诊断评估
病情稳定、 门诊或住院
治疗
根据评估结果，调 整诊疗方案
概述——临床表现
大量呕血与黑便
呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大 ，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出 血鉴别。
失血性周围循 环衰竭症状
• 出血量>400 时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、 口干等症；
• 出血量>700 时上述症状明显，并出现晕厥、肢 体冷感、皮肤苍白、血压下降等；
素+广谱抗生素
二次评估 1.病史
2.全面查体 3.实验室和影像学检查 4.病情严重程度的评估 5.是否存在活动性出血的评估
临床治疗 药物治疗 三腔二囊压迫止血（限于静脉 曲张出血） 急诊内镜检查和治疗 介入治疗 外科手术治疗
急性 上消 化道 出血 急诊 诊治 流程
三次评估 1.出血预后的评估 2.多器官功能障碍
紧
2
输血
急
3
限制性液体复苏
处
置
4
血容量充足的判定及输血目标
5
血管活性药物的使用
概述
• 意识障碍 • 呼吸循环障碍
[16]： ，吸氧
，监护
，建立静脉通路
注意[17]
• 严重出血——开放两条以上静脉通路 • 意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管，记录每小时尿量 • 意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸 • 意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗
输血
输血指征 • 收缩压<90 或较基础收缩压下降>30 • 血红蛋白<70 • 血细胞比容<25％ • 心率> 120
注意事项 • 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液[20] • 每输600 库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙10 • 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液[21]
急性上消化道出血急诊 诊治流程专家共识
仅供医学专业人士参考有效期至2016年11月审批编号：418657.022
目录
1
2015版共识更新的原因
2
2015版共识更新的内容
3
2015版共识的核心内容
4
的作用
疾病概述
概述
• 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。 • 包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
• 年龄>60岁 • 休克、体位性低血压 • 意识障碍加重 • 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂 出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血 及慢性肝病出血等
三、2015版共识的核心内容
急诊临床处置 二次评估
急诊临床治疗 三次评估
急诊临床处置
紧
1
意识判断
急
2
气道评估
评
3
呼吸评估
估
4
血流动力学状态
容量复苏
复苏液的选择
• 生理盐水 • 平衡液 • 人工胶体 • 血液制品
先晶后胶[18-20]
合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体
[18] , M, , , 2010, 152(2): 101-113. [19] 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州)[J].2009, 48(10): 891-894. [20] [J],2002,51( 4)1-6.
➢ 预测指标：• 难以纠正的低血压
➢ 物
• 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容
➢
• 心动过速
➢
• 血红蛋白进行性下降或<80 [3]。
[3] Y, R, , J , 2014, 101(1 高危因素
• 尿素氮<18.2 • 血红蛋白男性>13.0 、女性>12.0 • 收缩压≥110 • 脉搏<100次 • 不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病
• 出血量>1000 时即可产生休克。
概述——临床表现
氮质血症
①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症； ②出血致使循环衰竭，肾血流量下降——肾前性氮质血症； ③持久和严重的休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症。
发热
38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环 衰竭致体温调节中枢不稳定有关。
血象变化
红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时 后可持续降低。
一、2015版共识更新的原因
急诊工作 特点
国内外最 新指南、
进展
共识更新
我国的具体 情况
临床实践
二、2015版共识更新的内容
危险性急性上消化道出血
24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍
➢ 15%～20%的上消化道出血是危险性的
病因分类
• 非静脉曲张性出血 • 静脉曲张性出血
常见病因
• 胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％） • 胃十二指肠糜烂（8％～15％） • 糜烂性食管炎（5％～15％）
[1] I, . , 2013, 27(5): 633-638.
呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状
胃内容物潜血、大便潜血阳性
是 急性上消化道出血