核技术利用辐射安全检查专项行动检查表

核技术利用单位辐射环境安全自查表

附:
核技术利用单位辐射环境安全自查表
单位名称：
检查日期：
上海市环境保护局监制
填表说明
1、表中所列内照《辐射安全许可证》填写。
3、探伤单位自查内容表仅适用于γ探伤单位。
4、填写表格时在“□”上打“√”。
5、放射源、射线装置等填写内容较多时请附表说明。
1、基本情况
射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类
工作场所
名称
地址
负责人
放射源
核素
类别
单个活度（贝可）
数量
活动种类
工作场所
非密封放射性物质
核素
场所等级
年最大用量（贝克）
活动种类
工作场所
射线装置
装置名称
类别
装置数量
工场所作
台账明细登记
放射源
序号
核素
出厂活度
编码
工作场所
射线装置
序号
装置名称
规格型号
类别
工作场所
核技术利用单位自查内容表
符合□ 不符合□
警示灯
符合□ 不符合□
γ射线探伤机每月自查记录
符合□ 不符合□
γ射线探伤机每季自查记录
符合□ 不符合□
γ射线探伤室定期安全检查记录
符合□ 不符合□
γ射线探伤机编码卡符合要求
符合□ 不符合□
无使用超过10年的探伤机
符合□ 不符合□
计算机管理档案
符合□ 不符合□
辐射防护用品、应急装备和物资配备情况
符合□ 不符合□
工作场所
源库双人双锁
符合□ 不符合□
培训等级
初级□中级□
培训有效期
安全管理要求
内容
执行情况

核技术利用辐射安全检查专项行动检查表

湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。

2.2射线装置2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。

3．管理制度与执行在备注中说明。

4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。

□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。

请：环保局负责对上述整改工作督促检查。

被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。

2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。

医院核技术利用单位辐射安全自查表

是□ 否□
无
是否通过项目环境保护竣工验收
是√ 否□
是否有许可项目新增或变更（许可证有效期内）
是√ 否□
2020年8月7日办理辐射放可证延续申请手续。
2
规
章
制
度
是否建立辐射安全管理制度
是√ 否□
无须改进
是否建立辐射装置操作规程
是√ 否□
是否建立辐射事故应急预案
是√ 否□
3
管
理
档
案
上一年度评估报告
有 √ 无 □
是√否 □
自查意见：各项环保手续齐全，相关规章制度完整，自查无任何安全事故发生，安全措施完善，国家核技术利用管理系统数据完善等。
记录人：单位：（盖章）
日期：
通过
日常监测记录（巡测）
有√ 无 □
本年度场所监测报告
有□ 无 √
尚未出监测报告
个人剂量监测档案
有√无 □
辐射工作人员上岗证
有√无 □
4
安全设施及隐患
安全和防护设施是否有效
是√否 □
现场辐射工作人员是否按规定佩戴个人剂量计
是√否 □
是否有放射源暂存库，如果有，放射源暂存库是否建有防盗设施
有 □ 无
无
辐射工作现场是否配有监测仪器仪表。
是√否 □
正常
是否存在场所退役
是 □ 否
无
是否有闲置放射源
是 □ 否
无
5
国家核技术利用管理系统数据使用情况
单位基本信息
全√不全 □
管理系统内放射源及射线装置台账、单位自有台账和实际数量三者是否保持一致
是√否 □
放射源、射线装置的各项审批和备案手续等信息的是否完整、准确。

核与辐射安全专项检查行动自查表

监测报告
监测年度
环境监测剂量（Sv/h）
个人剂量监测合格情况
2012年度
合格人数：不合格人数：
2013年度
合格人数：不合格人数：
自查存在问题解决方式解决时限
环保主管：年月日
环保复核意见:
检查人员签字:
放射源台帐
序号
放射源名称
核素名称
出厂活度
放射源编码
使用情况（V）
遁
市环保局环评审批日期
在用
闲置
废弃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
单位名称（盖章）填表日期
审核人:
年月日填表人:
射线装置台帐
序号
射线装置名称
规格型号
最大管电流
使用情况（V）
安放或贮存位置
市环保局环评审批日期
备注
在用
闲置
废弃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
单位名称（盖章）填表日期
年月日填表人:
审核人:
核与辐射安全专项检查行动自查表
单位名称
单位地址
法定代表人
联系人
联系电话
联系电话
固话：手机：
放射源类型
密封源：1类口2类口3类口4类口5类口非密封源口
射线装置类型
1类口2类口3类
检查项目
检查情况
环境保护手续
辐射安全许可证号及有效期
环境影响评价审批制度执行
辐射项目竣工环保验收文号
辐射装置申报登记

核技术利用辐安全检查专项行动检查表

湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。

2.2射线装置注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。

2.3非密封放射性物质3．管理制度与执行在备注中说明。

4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。

□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。

请：环保局负责对上述整改工作督促检查。

被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。

2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。

湖南省核技术利用辐射安全检查表

湖南省核技术利用辐射安全检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。

2.2射线装置注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。

2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。

3．管理制度与执行详尽的在备注中说明。

4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。

□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。

请：环保局负责对上述整改工作督促检查。

被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。

2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。

一般核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表

4
1）放射源安装数目及分类
2）核素名称
3）编码
4）放射源初始活度
5）放射源现有总活度
6）管理类别
7）安装日期
8）放射源退役处理计划
射
线
装
置
1
射线装置数目及分类
2
射线装置名称
3
射线装置用途：
4
主要技术参数：
非密封放射源
1
核素名称
2
日等效操作量
3
工作场所级别（甲、乙、丙）
2、辐射防护检查
序号
检查内容
4）辐射相关人员健康及个人剂量管理制度及档案
5）辐射相关人员岗位职责
2
1）辐射工作设备操作规程
2）辐射设备维护、维修制度
3
辐射防护和安全保卫制度
4
执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度
5
重大辐射事故应急预案
6
辐射工作场所监测制度及监测报告
7
放射性同位素与射线装置台帐记录
8
质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）
7
室内通风：
8
辐射防护操作台：
9
衰变池：
10
衰变桶：
11
防火、防盗设施：
放射性废物与废放射源
1
废放射源数目：
2
放射性废物数量：
3
放射性废物贮存：
4
放射性废物及废放射源送贮情况：
3、辐射环境安全管理文件检查
序号
检查内容
检查结果
1
1）辐射相关人员数量
2）辐射安全与环境保护管理机构文件
3）辐射相关从业人员培训制度
一般核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表

辐射安全现场执法检查表.docx

级别
日等效最大操作量，Bq
甲级
>4×109
乙级
2×107～4×109
丙级
豁免活度值以上～2×107
辐射安全现场执法检查表编号：
被检查单位
检查时间
单位地址
法定代表人
联系人
联系电话
核技术应用起始年月：年月
放射性工作场所级别：甲□ 乙□ 丙□
辐射类型
密封放射源类总数：
非密封放射源□
射线装置类总数：
辐射安全现场执法检查表
《辐射安全现场执法检查表》说明：
请按照此检查表对辐射工作单位进行现场检查，填写相关内容，做好记录，双方当事人签字，此件作为辐射安全许可证申请表审批的重要依据，请大家落实。
备注：非密封源工作场所的分级
应按表C1将非密封源工作场所按放射性核素日等效最大操作量的大小分级。
表C1 非密封源工作场所的分级
辐射活动种类
生产□ 销售□ 使用□ 进出口□ 运输□ 贮存□ 处置□
环保手续
申报登记制度□ 环境影响评价□ 辐射环境保护设施竣工验收□ 安全许可证□
规章制度
安全责任书 □ 管理规定 □ 操作规程 □
安全防护制度□ 人员培训□ 事故应急制度□
安防环保部门□ 安防环保工作人数人放射性工作人数人
工作场所
数值：
整改
要求
及结论
监测人：检查人员签名：
被检查单位签名
备注
字段2
警示标志 □ 屏蔽措施□ 安全联锁装置□ 个人剂量档案□
监测仪器□ 防护用品□ 放射源贮存库 □ 通风□
放射源
专人负责保管 □ 台帐□ 放射源编码□
闲置源安全暂存□ 废源数□ 处置协议□