肝性脑病的最新进展
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肝性脑病2024指南
定期到医院进行肝功能、神经系统等方面的 检查。
03
慢性肝性脑病管理
慢性期临床表现及评估
临床表现
慢性肝性脑病患者主要表现为智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝等，严 重者可出现意识模糊、昏迷。此外，患者还可能出现性格改变、行为异常等精神 症状。
评估方法
对于慢性肝性脑病的评估，主要包括神经心理学测试、血氨水平监测以及肝功能 评估等。神经心理学测试可以评估患者的认知功能和精神状态，血氨水平监测有 助于判断病情严重程度和治疗效果，肝功能评估则可反映肝脏损害程度。
肝肾综合征预防
注意液体出入量平衡，避免使 用肾毒性药物。
及时处理并发症
一旦发生并发症，应立即采取 相应治疗措施。
康复期管理与指导
饮食指导
生活指导
逐渐恢复蛋白质摄入，以植物蛋白为主， 保持营养均衡。
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情 绪波动。
用药指导
定期随访
按医嘱使用药物，注意药物副作用和相互 作用。
治疗效果有限
传统治疗方法对于肝性脑病的治疗效果有限，部 分患者病情难以控制。
复发率高
肝性脑病患者在治疗后容易出现复发，影响患者 的生活质量和预后。
新技术、新方法应用前景
人工智能辅助诊断
利用人工智能技术，提高肝性脑病的诊断准确性和效率。
药物治疗新进展
研发新型药物，针对肝性脑病的发病机制进行治疗，提高 治疗效果。
药物治疗策略选择
01
乳果糖
乳果糖可减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，降低血氨水平，是慢性肝
性脑病的一线治疗药物。
02 03
抗生素
口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成，常用抗生素包 括新霉素、甲硝唑等。但长期使用抗生素可能导致肠道菌群失调，应谨 慎使用。
亚临床肝性脑病研究进展
（ Ｔ 。Ｎ Ｔ Ａ应用 最 广泛 ，该 方 法简 单 易 Ｒ ） Ｃ— 行 ，但对记分 的结果较 难 解释 。肝硬 化患 者 中 有 ７ ～３ ％ 的 测 试 出 现 异 常 记 分 ， 其 中 ％ ３ Ｃ ｉ —Ｐｇ ｈｌ ｕｈ分 级 为 Ｂ 和 Ｃ级 的 肝 硬 化 患 者 ｄ
（０ ）的 测 验 结 果 异 常 比 Ａ 级 患 者 （ ％ ） １％ ５ 高 Ｃ６。 已经 证 明 ：心 理 智 能 测 验 受 年 龄 因 ５］ ． 素影 响 较 大 ，因 此 需 要 对 年 龄 进 行 标 准 化 校 正 ，才 能 避 免 假 阳 性 ｌ Ｊ 但 现 公 布 的 较 正 。 ， 年龄 有 不 同 的 标 准 （ 种 版 本 和 不 同 的 Ｃ ｔ 多 ｕ 值 ） 因 此 Ｎ １ Ａ 的 结 果 仍 较 难 解 ， Ｃ． ＿ 释 Ｉ５。 Ｎ １ Ｂ被 认 为 是 检 测 Ｓ 最 敏 感 的 ３ ， Ｊ Ｃ一 Ｅ Ｈ
Ｄ ｓｎＴ ｔ Ｉ ｅ） 和 对 声 音 反 应 时 间 试 验 ｅｉ ｅ ．ＢＤ ｓ ｇ ｓ
亚 临 床 肝 性 脑 病 （ｕｃｉｉ ｌＨ ｐｔ ｎ Ｓｂ ｌ ｃ ｅａｃＥ — ｎａ ｉ ｃｐａ ｐ ｔ ，Ｓ Ｅ）是指 某些肝硬化患者 ，其 ｅｈｌ ａ ｙ Ｈ ｏ ｈ 临床表 现 、常规 精 神 和神 经功 能 检 查正 常 ， 且大 多 数 患 者 代偿 良好 ，甚 至 可 以 照 常 工 作 ，但 心理 智能测 验和神 经 的生理检 查 表现 异常 。１７ ９０年 Ｚｅｅ ｅｇｎ等… 首 次提 出亚临 床肝 性 脑 病 的概 念 ，从 那 以后 许 多 研 究 证 明 肝 硬
准。
２２ 自然病 程 尽管从理 论上讲 ，Ｓ 将发 ． Ｅ Ｈ 展 到 有 明 显 临 床 症 状 的 肝 性 脑 病 ，但 长 期 随 访 研 究 的 报 道 较 少 。 在 一 项 非 控 制 的 研 究 中ｂ］ ，９例 诊 断 为 Ｓ 的 肝 硬 化 患 者 中 ，有 Ｅ Ｈ ３ 在 一 年 中 发 现 肝 性 脑 病 。 但 这 ９例 患 者 例 此前均作过 门体 静脉分 流术 ，该手术 本 身就 可能诱 发肝性 脑病 。Ｙ ｌ ｎ］ ４ ｅｌ 对 ４例失代偿 等
肝性脑病
肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。
肝性脑病可由各型肝硬化、急性肝功能衰竭、TIPS手术、原发性肝癌等引起。
随着对肝性脑病的研究进展，最近有学者将肝性脑病的病因基础修正为“严重的肝脏功能失调或障碍”，包括急性肝功能衰竭、严重的门体分流以及慢性肝病/肝硬化三种主要类型。
一、肝性脑病的命名和分类第11届世界胃肠会议以前，HE的术语差异较大。
“门脉系统性肝性脑病”曾使用广泛，反映门系统分流在精神方面的发展变化。
然而，无固有肝病也可能存在分流。
分流所致精神异常与肝硬化代谢异常引起的精神表现难于区分。
“急性肝性脑病”指急性肝功能衰竭引起的脑病，有人则认为肝硬化患者发生HE是可逆的，也可以是急性的。
“慢性肝性脑病”用以描述复发性HE和精神状态持续异常的患者。
1970年Zeegen发现部分肝硬化患者无临床精神状态及神经系统检查的异常，但能用精细的智力测验和（或）电生理检测发现患者存在智能障碍，从而提出亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy,SHE）的概念。
为了更好地研究HE，需要规范研究方法，对HE的命名标准化，促使HE 的临床研究和治疗趋于规范。
第11届世界胃肠会议上世界胃肠病学会一个工作组公布了一个关于HE的共识（见表77-1）。
第11届世界胃肠会议后，轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）的命名逐步取代了亚临床肝性脑病的命名，会议将mHE归属C型的亚型。
表77-1 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名HE类型HE命名HE亚型HE再分型A 与急性肝功能衰竭相关的脑病（Acute）B 与门脉系统旁路相关而无固有肝病的脑病（Bypass）C 与肝硬化和门脉高压或门脉分流相关的脑病（Cirrhosis）发作性HE 突发性HE自发性HE复发性HE持续性HE 轻度HE重度HE治疗依赖性HEmHE二、肝性脑病的发病机制关于肝性脑病的发病机制的研究经历了相当漫长的探索。
肝性脑病-ppt课件
信心。
05
肝性脑病的研究进展
新药研究
针对氨代谢的药物
针对氧化应激的药物
开发新的药物，如精氨酸酶抑制剂， 以减少氨的产生和吸收。
探索抗氧化剂和自由基清除剂，以减 轻氧化应激对肝性脑病的影响。
针对炎症反应的药物
研究新的抗炎药物，以减轻肝性脑病 中的炎症反应。
基因治疗
基因沉默技术
利用基因沉默技术，如RNA干扰， 来抑制与肝性脑病相关的特定基 因的表达。
机体免疫力。
护理方法
病情监测
密切观察患者的意识状 态、行为表现及肝功能 指标，及时发现病情变
化。
心理护理
关注患者的心理状态， 给予心理支持和疏导， 减轻焦虑和恐惧情绪。
生活护理
保持患者生活规律，保 证充足的休息和睡眠时
间，避免过度劳累。
饮食护理
根据病情制定合理的饮 食计划，保证营养摄入 均衡，避免过度摄入蛋
肝性脑病患者由于肝功能减退，对酸碱平衡的调节能力下 降，容易出现酸碱平衡紊乱。
酸碱平衡紊乱可影响大脑的生理功能，导致神经传导障碍 和意识障碍。例如，酸中毒可抑制呼吸中枢，引起呼吸衰 竭；碱中毒可导致中枢神经系统兴奋，引发抽搐和惊厥。
免疫机制
肝性脑病患者的免疫功能受到影响，容易出现感染和炎症。感染和炎症可引起机体产生炎症介质和细 胞因子，这些物质可对大脑造成损害，加重肝性脑病的症状。
饮食调整
给予低蛋白、高碳水化合 物饮食，控制蛋白质摄入 量，以减少氨的产生。
维持水电解质平衡
监测血氨水平，保持水电 解质平衡，防止酸碱失衡。
药物治疗
降氨药物
使用降氨药物如谷氨酸钠、 谷氨酸钾、精氨酸等，以 降低血氨水平。
支链氨基酸
05
肝性脑病的研究进展
新药研究
针对氨代谢的药物
针对氧化应激的药物
开发新的药物，如精氨酸酶抑制剂， 以减少氨的产生和吸收。
探索抗氧化剂和自由基清除剂，以减 轻氧化应激对肝性脑病的影响。
针对炎症反应的药物
研究新的抗炎药物，以减轻肝性脑病 中的炎症反应。
基因治疗
基因沉默技术
利用基因沉默技术，如RNA干扰， 来抑制与肝性脑病相关的特定基 因的表达。
机体免疫力。
护理方法
病情监测
密切观察患者的意识状 态、行为表现及肝功能 指标，及时发现病情变
化。
心理护理
关注患者的心理状态， 给予心理支持和疏导， 减轻焦虑和恐惧情绪。
生活护理
保持患者生活规律，保 证充足的休息和睡眠时
间，避免过度劳累。
饮食护理
根据病情制定合理的饮 食计划，保证营养摄入 均衡，避免过度摄入蛋
肝性脑病患者由于肝功能减退，对酸碱平衡的调节能力下 降，容易出现酸碱平衡紊乱。
酸碱平衡紊乱可影响大脑的生理功能，导致神经传导障碍 和意识障碍。例如，酸中毒可抑制呼吸中枢，引起呼吸衰 竭；碱中毒可导致中枢神经系统兴奋，引发抽搐和惊厥。
免疫机制
肝性脑病患者的免疫功能受到影响，容易出现感染和炎症。感染和炎症可引起机体产生炎症介质和细 胞因子，这些物质可对大脑造成损害，加重肝性脑病的症状。
饮食调整
给予低蛋白、高碳水化合 物饮食，控制蛋白质摄入 量，以减少氨的产生。
维持水电解质平衡
监测血氨水平，保持水电 解质平衡，防止酸碱失衡。
药物治疗
降氨药物
使用降氨药物如谷氨酸钠、 谷氨酸钾、精氨酸等，以 降低血氨水平。
支链氨基酸
肝硬化患者肝性脑病的发病机制及治疗进展
肝硬化患者肝性脑病的发病机制及治疗进展肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，而肝性脑病则是肝硬化患者常见且严重的并发症之一。
肝性脑病的发生严重影响了患者的生活质量和预后，了解其发病机制以及治疗进展对于改善患者的病情具有重要意义。
一、发病机制1、氨中毒学说氨是导致肝性脑病的关键因素之一。
在肝硬化时，肝脏的解毒功能减弱，肠道产氨增加，同时肾脏对氨的排泄减少，导致血氨水平升高。
血氨能够透过血脑屏障，干扰脑细胞的能量代谢和神经递质的平衡，从而引起神经功能障碍。
2、神经递质失衡肝硬化患者的脑内神经递质常常出现失衡。
例如，γ氨基丁酸（GABA）是一种抑制性神经递质，在肝性脑病时其水平升高，增强了神经抑制作用。
而兴奋性神经递质如谷氨酸等则相对减少，导致神经系统的兴奋与抑制失衡。
3、假性神经递质学说正常情况下，由芳香族氨基酸代谢产生的苯乙胺和酪胺等物质，在肝脏中被解毒。
但肝硬化时，肝脏解毒功能下降，这些物质进入体循环，并透过血脑屏障。
在脑内，它们被羟化酶作用，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺等假性神经递质。
这些假性神经递质取代了正常的神经递质，导致神经传导功能紊乱。
4、炎症反应肝硬化患者往往存在肠道菌群移位和内毒素血症，引发炎症反应。
炎症介质如细胞因子等可以损伤血脑屏障，导致脑水肿，影响脑的正常功能。
5、锰的蓄积肝硬化时，锰在体内蓄积。
锰可以通过影响多巴胺能神经通路和线粒体功能，导致神经细胞损伤，进而引发肝性脑病。
二、治疗进展1、饮食管理限制蛋白质的摄入是治疗肝性脑病的重要措施之一。
但过度限制蛋白质可能导致营养不良，因此需要根据患者的具体情况制定个体化的饮食方案。
同时，增加植物蛋白的摄入，因其富含支链氨基酸，有助于改善氨基酸的平衡。
2、药物治疗（1）乳果糖是治疗肝性脑病的常用药物。
它可以促进肠道排泄氨，减少氨的吸收。
（2）利福昔明是一种肠道不吸收的抗生素，能够抑制肠道细菌过度生长，减少氨的产生。
（3）门冬氨酸鸟氨酸能够促进氨的代谢，降低血氨水平。
轻微型肝性脑病的诊治研究进展
维普资讯
２．２．３ 通过模拟训练 室或训练 场训 练 杨顺秋等ｆｌ 认 为 ．战 救技术要通过组织战备模 拟演练 ，做到贴近实战来强化 ．要 通 过模拟训 练室采 用战 争环境 、器材 、程 序 、音响模 拟等 手 段 ，使护士感受 实战气氛 。按标 准操作规程进行训练 ．骨干先 学 ，集中讲解 ，分散练习，至少训练 ４０～６０ｈｔ６￣。杨丽华等ｆｌｑ组织 模 拟训练 ，在 行驶 的列车 、汽 车 、船 舶 、飞机上进 行输液 、注 射 、测 血压 等，克服噪音 和晃动 的干扰。 ２．２．４ 开展情景 教学查房 通 过查房 ，演 示疾 病的救护过 程 ，以提高全体护士 的战伤救护感性认识和理性认识ｆ１Ｉ１。 ２．２．５ 进行 模块化训练 将战伤救护技术划分为若干模块 ， 如伤情判断 、急救 、前接后送 、战伤并 发症 监护 、自救互救训 练等 ，培养一专多能 的护士１６１。 ２．２．６ 平时创伤训 练与战伤救 护相结合 也 是一种贴近实 战有效的训 练方法 。 ２．２．７ 考核 加强战时护理技术理论知识 的学习 ，加强技能 训练 ，并组织考核 ，检验训练效果 ，使护士真正掌握及熟练应 用 战 伤 救 护 技 术 。
的构建．解放军护理杂 志，２００４，２ｌ（２）：ｌ
５ 张 静，王志红．军 队院校护理系在准保打赢未来战争 中的作用．
Байду номын сангаас
解放军护理杂志 ，２００３，２０（２）：９４
６ 钟 玲．杨顺秋．高技 术条件下亚热带丛林 战伤救 护的难点与训
练对策．解放军 护理杂 志。２００４．２１（９）：１００
７ 何 平，王道英瞅 绣萍，等．戈壁沙漠地区沙尘对作训人员 的影响
２ 李维 民，李 江，浦永高，等．现代高技术局部战争特点与卫勤保 障
２．２．３ 通过模拟训练 室或训练 场训 练 杨顺秋等ｆｌ 认 为 ．战 救技术要通过组织战备模 拟演练 ，做到贴近实战来强化 ．要 通 过模拟训 练室采 用战 争环境 、器材 、程 序 、音响模 拟等 手 段 ，使护士感受 实战气氛 。按标 准操作规程进行训练 ．骨干先 学 ，集中讲解 ，分散练习，至少训练 ４０～６０ｈｔ６￣。杨丽华等ｆｌｑ组织 模 拟训练 ，在 行驶 的列车 、汽 车 、船 舶 、飞机上进 行输液 、注 射 、测 血压 等，克服噪音 和晃动 的干扰。 ２．２．４ 开展情景 教学查房 通 过查房 ，演 示疾 病的救护过 程 ，以提高全体护士 的战伤救护感性认识和理性认识ｆ１Ｉ１。 ２．２．５ 进行 模块化训练 将战伤救护技术划分为若干模块 ， 如伤情判断 、急救 、前接后送 、战伤并 发症 监护 、自救互救训 练等 ，培养一专多能 的护士１６１。 ２．２．６ 平时创伤训 练与战伤救 护相结合 也 是一种贴近实 战有效的训 练方法 。 ２．２．７ 考核 加强战时护理技术理论知识 的学习 ，加强技能 训练 ，并组织考核 ，检验训练效果 ，使护士真正掌握及熟练应 用 战 伤 救 护 技 术 。
的构建．解放军护理杂 志，２００４，２ｌ（２）：ｌ
５ 张 静，王志红．军 队院校护理系在准保打赢未来战争 中的作用．
Байду номын сангаас
解放军护理杂志 ，２００３，２０（２）：９４
６ 钟 玲．杨顺秋．高技 术条件下亚热带丛林 战伤救 护的难点与训
练对策．解放军 护理杂 志。２００４．２１（９）：１００
７ 何 平，王道英瞅 绣萍，等．戈壁沙漠地区沙尘对作训人员 的影响
２ 李维 民，李 江，浦永高，等．现代高技术局部战争特点与卫勤保 障
亚临床肝性脑病的诊治进展
果 。 目前存 在 的多 种 学 说 ：包 括 氨 中 毒 学 说 ，氨 ． 硫 醇 、短链脂 肪 酸 的西 同毒 性作 用 ，假 性 神经 递 质 有 相 关性 ，而 与病 因无 关 。 因此 需 要 结 台 这些 因 素
来考虑 试 验 结 果 。② 透 发 电 位 （ ｖｋｄ ｐｔ ｔｌ， Ｅｏｅ ｏ ｎａ ｅ ｉｓ Ｅ） Ｐ ：肝 性 脑 病 是 以 不 同 程 度 的 神 经 抑 制 为 特 征 ， 其神经 抑制 可 为抑 制 性抻 经 传递 的增 强和 （ ）兴 或
与体感诱 发 电位 （Ｅ ） ＳＰ ，分别 用 电 光 、声 、电 脉 冲
Ｅ ｅｔ ｅ ｔ ｐ — － ａｄ 样本差异 较大 ，诊断 方 法和 诊 断 标准 的不 同等 因素 方波 刺激 而 获 得 ，认 识 诱 发 电 位 （ ｖｎ ｒｌｅ ｏ 有关 我 院调 查 了 ｌ６例 肝 硬 化 患 者 ，Ｓ Ｅ发 病 率 ｔ ｔ ｓ Ｅ Ｐ ） ３ Ｈ ｅ ｉ ， Ｒ Ｓ 。是 一 种 与 认 知 过 程 有 关 的 诱 发 电 ｎａ ｌ 为５ ７ ｏ．％ ｊ 。国外酒精 性 肝 硬 化病 人 众 多 ，故 Ｓ Ｅ Ｈ 患 者 主要见于 酒 精性 肝 硬 化 。 中国作 为 病 毒性 肝 炎 位 ，应 用最 广泛 的是 Ｐｏ。有研究 认 为 Ｐｏ 单独 应 ３ ｏ ３较 ｏ
学 说 ，氨基酸 代谢 不 平 衡 学说 等 ，都 是从 不 同侧 面
解释其 机制 。
１ ０％ ～ ７ ０％ Ｌ ２
据调 查 ， 国内外肝 硬化 患者 的 Ｓ Ｅ发生 率高 达 奋 性神经 传 递降 低 的结 果 。 因此脑 透 发 电位 检 查 可 Ｈ
，
行 门体 分 流术 的 患 者 Ｓ Ｅ发 病率 更 Ｈ
亚临 床肝性 脑病 （ｕ ｃ ｎ ａ ｈｐｔ ｎｅｈｌ ａ Ｓ ｂｌ ｉ ． ａｃｅｃｐ ａ ｐ — ｉｃ ｌ ｉ ｏ 临 床表现 ．常 规 的精 抻和 抻 经 功 能检 查 正 常 ，但 有 智力 检测 和 （ ）脑 诱 发 电 位检 查 异常 Ｉ 或 。肝 性脑 病 的临床表 现 可 分 为精抻 错 乱 和运 动异 常 。亚 临 床
来考虑 试 验 结 果 。② 透 发 电 位 （ ｖｋｄ ｐｔ ｔｌ， Ｅｏｅ ｏ ｎａ ｅ ｉｓ Ｅ） Ｐ ：肝 性 脑 病 是 以 不 同 程 度 的 神 经 抑 制 为 特 征 ， 其神经 抑制 可 为抑 制 性抻 经 传递 的增 强和 （ ）兴 或
与体感诱 发 电位 （Ｅ ） ＳＰ ，分别 用 电 光 、声 、电 脉 冲
Ｅ ｅｔ ｅ ｔ ｐ — － ａｄ 样本差异 较大 ，诊断 方 法和 诊 断 标准 的不 同等 因素 方波 刺激 而 获 得 ，认 识 诱 发 电 位 （ ｖｎ ｒｌｅ ｏ 有关 我 院调 查 了 ｌ６例 肝 硬 化 患 者 ，Ｓ Ｅ发 病 率 ｔ ｔ ｓ Ｅ Ｐ ） ３ Ｈ ｅ ｉ ， Ｒ Ｓ 。是 一 种 与 认 知 过 程 有 关 的 诱 发 电 ｎａ ｌ 为５ ７ ｏ．％ ｊ 。国外酒精 性 肝 硬 化病 人 众 多 ，故 Ｓ Ｅ Ｈ 患 者 主要见于 酒 精性 肝 硬 化 。 中国作 为 病 毒性 肝 炎 位 ，应 用最 广泛 的是 Ｐｏ。有研究 认 为 Ｐｏ 单独 应 ３ ｏ ３较 ｏ
学 说 ，氨基酸 代谢 不 平 衡 学说 等 ，都 是从 不 同侧 面
解释其 机制 。
１ ０％ ～ ７ ０％ Ｌ ２
据调 查 ， 国内外肝 硬化 患者 的 Ｓ Ｅ发生 率高 达 奋 性神经 传 递降 低 的结 果 。 因此脑 透 发 电位 检 查 可 Ｈ
，
行 门体 分 流术 的 患 者 Ｓ Ｅ发 病率 更 Ｈ
亚临 床肝性 脑病 （ｕ ｃ ｎ ａ ｈｐｔ ｎｅｈｌ ａ Ｓ ｂｌ ｉ ． ａｃｅｃｐ ａ ｐ — ｉｃ ｌ ｉ ｏ 临 床表现 ．常 规 的精 抻和 抻 经 功 能检 查 正 常 ，但 有 智力 检测 和 （ ）脑 诱 发 电 位检 查 异常 Ｉ 或 。肝 性脑 病 的临床表 现 可 分 为精抻 错 乱 和运 动异 常 。亚 临 床
肝性脑病临床治疗进展
紊乱为主要特征 ，且排 除其它 已知脑疾病 的神经心理异常的中
枢神经系统 功能失调综合征 。Ｈ Ｅ是 肝 病 患 者 常 见 的并 发 症 和 死亡原 因， 国外 报 道 发 病 率 为 １ ％ ～ ８ ％ …， 内报 道 肝 硬 化 ０ ４ 国
２ １ 饮 食 控 制 传统 对 Ｈ ． Ｅ患 者 的建 议 是控 制 食 物 蛋 白 的摄 入 。限制 范 围取 决 于 Ｈ Ｅ的 严 重 程度 ， 其 是 对 重症 Ｈ 尤 Ｅ患者 。 很 多 研 究 者 曾建 议 停 止所 有 的蛋 白质 摄 入 ，然 后 逐 渐增 加 摄 入
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・
８０・ ３
中国中医急症 ２０ 年 ６ ０８ 月第 １ 第 ６ ７卷 期 ＪＴ Ｍ Ｊｎ Ｅ Ｃ ．ｕ．
， １！ ： ０ ！ ． ！
・
综
述
・
肝性脑病 临床治疗进展
王振 常 毛德 文 王 丽
中 图分类 号 ：７ ７ ９ 文献标 识码 ： 文 章编 号 ：０ ４— ４ Ｘ ２ ０ ）６— ８ ０一 ３ １ ４． １ Ａ １０ ｃ型 （ ｉｈｓ ）—— 肝硬化 、门脉高压或门体分流相关 的 Ｅ Ｃｒ ｏｉ ｒ ｓ
Ｈ 。 据 基 础 疾 病 的 不 同 ， 用 不 同 的 治 疗方 法 。 Ａ 型 Ｈ Ｅ根 采 对 Ｅ患 者 ， 取综合治疗措施 （ 采 如抗 病毒 治疗 、 进 肝 细 胞 再 生 、 黄 促 退
【 关键词】 肝性脑病
治疗
速 和大 量 的排 钾 利 尿 药 物 和 排 放 腹 水 ， 以保 持 水 、 电解 质 和酸 碱
平衡。 ２ 消 除 与抑 制肠 道 毒 性 物 质 的 生成 和 吸 收
肝 性 脑 病 （ Ｅ 是 由肝 功 能 严 重 失 调 或 障 碍所 致 ， 代谢 Ｈ ） 以
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16
MARS的治疗机制
MARS治疗后明显改善患者的临床表现： 精神状态，肝脏解毒功能和合成功能， 血液动力循环状态和肾功能。增加血钠 水平。降低肝性脑病的严重程度和症状 积分，增加了患者的平均动脉压，这可 能与其增加了系统外周阻力有关。
17
MARS的治疗机制
MARS治疗可清除体内的NO：NO的清除， 改善了肝硬化患者血液的动力循环状态， 改善了门脉高压、肾脏血流，有利于降 低门脉压，改善肾脏血流量，纠正肝肾 综合征。白蛋白循环显著增加了患者机 体血清白蛋白池的结合能力，对于清除 患者体内TBA及改善腹水、肝肾综合征有 很大益处。
12
MARS的临床应用
Sorkine等用MARS治疗8例急性肝衰竭伴 肝性脑病患者，存活率62.5%。所有患者 肝性脑病得到改善。3个患者治疗后颅内 压和氧饱和度下降，脑灌注压增加。高 动力状态减轻（系统血管阻力增加、平 均动脉压升高和心排血指数下降）。迅 速减少了血氨、胆红素和乳酸盐水平。
13
MARS的临床应用
血清素代谢 细胞外谷氨酸盐
谷氨酸受体功能
神经递质失调
PSE
门体性肝性脑病时氨对神经传导改变的可能机制示意图
3
星形胶质细胞功能改变 GABAB受体密度 突触裂隙GABA浓度
外周苯二氮卓受体密度
GABAＡ受体活性
血 脑 屏 障 通 透 性 天 然 苯 二 氮 卓 受 体 促 效 剂
4
神经类固醇合成
氨升高 GABA能神经递质 神经元抑制 肝性脑病 氨假说与GABA能神经递质假说之间的关系
MARS的原理
Stange等报道了一种新的清除血浆白蛋白结合 毒素的透析方法MARS：在一个闭环的含白蛋白 透析液的循环中，其一侧有一个具有新型膜分 离系统、可高通过饱和白蛋白透析液的透析器， 此白蛋白透析液的循环依次经过三个步骤，一 个正常透析或过滤的透析器，活性碳吸附，离 子交换树脂吸附，然后再回到饱和白蛋白透析 器。
肝肾综合症和多器官功能衰竭：Mullen等用 MARS治疗13例肝硬化并I型肝肾综合症患者， 所有肝功能均为C级，8例患者用标准药物治疗 +血液透析+MARS治疗，5例患者用标准药物治 疗+血液透析（对照）。在治疗观察期间，无 一例患者进行肝移植、TIPS和血管加压素治疗。 在MARS组，每个患者平均治疗（5.2±3.6）次 (从1～10 次)，每次6～8h，胆红素和肌苷水 平明显下降（P＜0.01)，血清钠和凝血酶原活 动度明显增加（P＜0.01）。7d内对照组死亡 率100%，MARS组为62.5%，30d MARS组为75% （P＜0.01）。 14
15
MARS的临床应用
Kreymann等报道了1例18岁男性肝豆状核变性 患者，存在亚急性肝衰竭，肝性脑病Ⅲ期，无 尿期肾衰竭，溶血性贫血，横纹肌溶解，胰腺 炎和血小板减少。使用含44g/L白蛋白的透析 液，慢的透析液流速 (1～2L/h)，其他技术指 标与常规静脉-静脉血液透析一致。经6次治疗 后，血铜水平恢复正常，肝性脑病和多器官功 能得到改善。又进行了35次治疗后，患者进行 了成功的肝移植。
肝性脑病的分期
前驱期(I 期) 轻度性格和行为改变 昏迷前期（II期）意识错乱，睡眠障碍， 行为反常 昏睡期（III期）昏睡和严重精神错乱 昏迷期（IV期）神志完全丧失，不能唤 醒
5
肝性脑病药物治疗
治疗诱因 减少肠道氨的生成和吸收：乳果糖、培 菲康 促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-门冬氨 酸（雅博司），谷氨酸、精氨酸无效 GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼， 有争议 减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸
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MARS的临床应用
急、慢性肝病：Schmidt等观察用MARS治疗8例 急慢性肝衰竭伴肝性脑病患者单次MARS治疗 10h期间脑血流的变化。用经颅多普勒超声测 定大脑中动脉平均血流速率，测定动脉血氨和 胆红素水平以反映MARS清除水溶性和蛋白结合 毒素的能力。治疗期间3例肝性脑病程度减轻， 5例无变化。大脑中动脉平均血流速率V（mean） 增加从42cm/s到72m/s，P＜0.05；血氨水平从 88mmol/L降至71mmol/L，P＜0.05；胆红素水 平从537mmol/L降至351mmol/L，P＜0.05；血 浆肾素从1236mU/L降至499mU/L。
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MARS的治疗机制
改善肝细胞的生存环境和功能：Stange等比较 了原代肝细胞、永生化肝细胞和肝细胞瘤细胞 系的物质代谢特征。P450和它的异构酶CYP2C 在原代肝细胞、永生化肝细胞中可被诱导，但 在后者中活性很低。白蛋白合成在永生化肝细 胞中是增加的，而在其他两种细胞中是下降的 MARS治疗后，患者肝细胞合成功能改善，血浆 抗凝血酶、凝血酶原活性、Ⅶ因子水平、胆碱 酯酶水平明显升高，CTP积分减少，患者血浆 对体外培养大鼠肝细胞毒性明显减弱。
肝性脑病的最新进展
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肝性脑病的发病机制
血脑屏障受损：非特异通透性增加；特 异性转运系统发生改变 氨中毒学说 神经递质及其受体改变：-氨基丁酸 （GABA），谷氨酸，多巴胺，色氨酸 其它：硫醇类毒性物质
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门体分流 慢性高血氨症
脑对色氨酸摄取
星形细胞损害
谷氨酰胺再摄取 氨清除能力 脑氨 对神经传导抑制
分子吸附再循环系统
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分子吸附再循环系统
是一种新的人工肝脏支持系统。 它不同于既往的血液透析、血浆置换和 生物人工肝支持系统，对急、慢性肝功 能衰竭及其并发症有显著疗效。 国外自1993年研制出MARS到2000年临床 应用已有400余例患者使用了此方法， 2001年在我国亦开展了此项新技术治疗。
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MARS的临床应用
其它：Ullerich等报道了1例酒精性肝病 急性肝衰竭患者，因病情进展迅速，常 规治疗无明显疗效，胆红素急速上升 （666.9μ mol/L），出现肝性脑病，经3 次间断MARS治疗后，胆红素快速降至 342μ mol/L，肝性脑病很快得到改善， 继续治疗保持患者有良好的临床和神经 系统的良好状态，治疗48d后，患者进行 了成功的原位肝移植。
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腹水形成原因
门静脉压力增高 低白蛋白血症：30g/L 淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循环血容量不足
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腹水的治疗
降低门静脉压力：心得安、生长抑素 白蛋白 安体舒通 TIPS 门体分流
பைடு நூலகம்
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Molecular Adsorbent Recirculating System MARS