泌尿外科个案护理1改后-新版.pdf
手术室个案护理
经尿道前列腺电切术姓名：罗应伟性别：男年龄：74岁住院：453233 科别：泌尿外科床号：4635（一）一般情况1、病例介绍患者于3年前无明显诱因出现排尿困难，表现为排尿延迟，排尿次数增多，排尿无力，尿线变细，排尿射程变短，末段尿滴沥不尽，期间共3次出现排尿不出，伴下腹部胀痛不适，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，查泌尿系彩超提示：前列腺增生（具体不详），予以导尿处理，药物治疗后拔除尿管可自解小便，后未作进一步复诊。
1天前再次出现排尿不出，性质同前。
PE：T：36.2℃P：95 bpm R：20bpm Bp：135/85mmHg，双肾未触及，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，下腹部膀胱区无充盈，无压痛。
直肠指检示前列腺约6cm×5cm，中央沟变浅，质韧，有弹性，未触及结节及波动感，无压痛，肛门括约肌张力正常。
辅助检查：外院门诊B超提示：前列腺增生。
2、病因老年男性，慢性病程，急性发作。
3、解剖层次膀胱小梁增生极明显，膀胱颈后唇明显抬高，膀胱内右小结石一枚，双侧叶增生明显，左侧较明显，压迫后尿道狭窄，膀胱颈至精阜长约6cm，双侧输尿管开口未见异常，取出膀胱小结石。
4、适应症前列腺良性增生症5、麻醉方式硬外麻7、手术体位膀胱截石位8、物品准备电切镜27°及其镜鞘、尿道探子，气化电极，ELLIK冲洗器，三接头，30ml注射器，三腔二囊尿管F20、止血贴、2个灌肠袋、0.9%Nacl3000ml3袋9、消毒范围上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线（二）术前访视1、护理诊断：（1）疼痛与疾病进展有关。
（2）排尿异常与前列腺增生有关。
（3）睡眠形态紊乱与夜间排尿次数增加有关。
（4）知识缺乏缺乏有关疾病的知识。
（5）焦虑担心疾病的预后。
2、护理目标（1）及时缓解疼痛；（2）病人无憋尿感；（3）夜间睡眠安稳；（4）病人能叙述前列腺后的注意事项（5）病人情绪稳定。
（三）术中护理1、入手术室前访视病人，介绍手术经过和术中特殊体位，使患者有充分心理准备，主动配合手术。
个案护理--泌尿外科
第四节泌尿外科一、肾损伤患者的护理［知识要点］1•掌握肾损伤的急救护理。
2. 掌握肾损伤的主要临床表现。
3掌握肾损伤病情观察的要点。
4. 掌握预防肾损伤再出血的护理措施。
｛案例分析］患者，男性，52岁，因”摔伤致全身多处外伤10小时"2013年4月30日急诊入院，患者10小时前骑电动车梓伤卧睡马路，伤后感觉疼痕剧烈、心慌、出汗，由旁人立即护送来院就诊。
入院查体：精神烦躁，面色苍白，BP 90/52 mmHg, P 106次/分，R 24次/分，Spu,96% , 全身体表多发伤，伴血尿，呈全程酱油色样尿液。
无咯血，无四肢不能活动。
左肾区饱满肿胀，压痛明显，无反跳痛及肌紧张。
极度紧张和害怕。
血常规检查示血红蛋白9.2 g/L , 血细胞数下降；尿常规检查示镜下血尿。
CT示:左侧颧骨骨折，左肾轮廓不清晰，肾周积液，积血。
临床诊断：左肾部分裂伤，肾周积液，颅面部外伤。
病情危重，目前暂采取保守治疗: 绝对卧床，留置尿管，抗感染，补液，止血。
根据病情变化随时有急诊手术可能。
一、选择题1肾损伤后的基本病理生理变化是：(B)A血容量不足B.出血、尿外渗C.电解质紊乱D.尿痿E发热2肾损伤合并休克的病人最突出的护理问题是:(D)A. 焦虑、恐惧B.疼痛C有感染的危险D 组织灌注异常E体温异常3. 肾损伤，非手术治疗，需卧床休息的时间是：(C)A. 3 天B. 1 周C. 2~4 周D. 5~6 周E. 7~8 周4肾损伤，非手术治疗期间应考虑紧急手术处理的情况是:(C)A.尿外渗B.明显血尿C.严重休克不能纠正D.高热E.剧烈疼痛5. 如治疗后病人已康复，准备出院，护士指导何时可做体力劳动或竞技运动，正确的回答是:(C)A. l个月后B. 2个月后c. 3个月后D6个月后E. 1年后简述题6. 接诊急性肾损伤的患者需采取哪些急救护理措施？答:①绝对卧床；②留置尿管；③迅速建立两条静脉通路：快速输液、输血，确保输液通畅，补充有效循环血量；④急救止血⑤密切观察病情；⑥积极做好手术准备。
泌尿外科个案护理改后
泌尿外科个案护理改后公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]护理个案班级：护理132姓名：xxx学号：病人入院评估表姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916病人入院评估表（续）姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号Bx7916责任护士 xxx护理病史主诉：自幼尿道口开口异常。
现病史：。
患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。
患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。
患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。
既往史：无个人史：生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。
家族史：无护理体检：生命体征T 37 o C P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg一般状况身高 168 cm 体重 56 Kg营养：面容：）体位：）皮肤黏膜溃（描述：））））淋巴结）头部）迟钝）颈部气管：）胸部呼吸频率： 16次/分）））））心率： 70 次/分））腹部蛙腹（腹围： cm）））））肛门直肠）生殖器）脊柱四肢））神经系统）Babinski实验室及其他检查：2015/07/14睾酮TTestosterone L2015/07/13输血前测试（无ALT）HIV初筛实验阴性，输血前测试/，HbsAg（-）ml，HbsAb（-）ml，HbeAg（-）CO,HbeAb(-)（-）co，HCV-AB-IgG(-)co,HbcAb(-)CO2015/07/13血五分类+CRP单核细胞% %，淋巴细胞% %，嗜酸粒细胞% %, 嗜碱粒细胞% %，中性粒细胞绝对值，单核细胞绝对值，淋巴细胞绝对值，嗜酸粒细胞绝对值，嗜碱粒细胞绝对值，血红蛋白155g/l，平均红细胞体积，平均血红蛋白量，平均血红蛋白浓度342g/L，红细胞分布宽度%，平均血小板体积，红细胞计数 10 ?12/L，白细胞计数10 ?9/L，血小板计数 10 ?9/L，红细胞压积%，血小板分布宽度，血小板压积%，CRP＜8mg/L，中性粒细胞% %2015/7/13血型抗筛鉴定（住院）ABO血型 A型，RH血型阳性，抗体筛选阴性2015/07/13凝血常规凝血酶原时间，部分凝血活酶时间秒，凝血酶时间秒，凝血酶原时间，纤维蛋白原l2015/07/13肝功-住院+GLU+钠钾氯+肾-功能（无RBP）前白蛋白L，胆汁酸L，谷丙转氨酸18U/L,谷草转氨酸19U/L,碱性磷酸酶75U/L,r-谷胺酰转肽酶L,总胆红素L，直接胆红素L，总蛋白L，白蛋白L，钠L，白球比例，AST:ALT ,BUN:CREA ，线粒体-AST10 U/L,纤维结合蛋白L，肝胆酸测定L,葡萄糖L，钾L，氯L,尿素氮L,肌酐80umol/L，尿酸414umol/L,球蛋白L,肾小球滤过率（MDRD）min ?22015/07/13尿常规透明度清澈，尿胆红素阴性mg/dl，尿糖正常mg/dl，红细胞血红蛋白阴性/ul，颜色淡黄，盐类结晶（镜检）未找见/HP,尿酸碱度，白细胞酯酶阴性/ul，尿亚硝酸盐阴性，尿蛋白阴性mg/dl，尿酮体阴性mg/dl，颗粒管形未找见/LP，酵母样菌未找见，红细胞（镜检）未找见/HP，尿比重，尿胆原dl,上皮细胞（镜检）未找见/HP，透明管形未找见/LP，白细胞（镜检）未找见/HP，细胞管形未找见/LP2015/07/13 检查诊断：正常心电图2015/O7/13 胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。
泌尿外科个案护理范文
泌尿外科个案护理范文泌尿外科个案护理范文导言泌尿外科是一门专注于治疗泌尿系统疾病的医学专业。
在泌尿外科个案的护理中，护士扮演着至关重要的角色。
本文将以深度和广度的方式，探讨泌尿外科个案护理的重要性、实施过程和相关注意事项，以帮助您更好地理解和应用护理技巧。
第一部分：泌尿外科个案护理的重要性1. 泌尿外科个案护理的背景泌尿外科个案护理是指护士通过对泌尿系统患者的全面而个体化的护理，促进其康复和提高生活质量。
泌尿外科患者常常面临尿路感染、结石、尿失禁等问题，而且这些患者中有大部分是老年人，需要特别关注和护理。
2. 泌尿外科个案护理的意义泌尿外科个案护理的目的是改善患者的生活质量、减轻痛苦和提高康复效果。
护士在个案护理中起到了重要的桥梁作用，他们负责疾病监测、药物管理、病情评估和手术后的康复指导等工作，以确保患者得到最佳的护理。
第二部分：泌尿外科个案护理的实施过程1. 病情评估护士应该对患者的泌尿系统疾病进行全面的评估，包括病史、体征、实验室检查等内容。
通过这些评估，护士能够更好地了解患者的病情发展和护理需求。
2. 个体化护理计划的制定根据患者的具体情况，护士需要制定个体化的护理计划，明确目标和措施。
个体化护理计划应考虑患者的芳龄、健康状况、心理需求等因素，并针对每个患者制定相应的护理方案。
3. 护理措施的实施护士需要按照护理计划，采取相应的护理措施。
对于尿路感染患者，可通过合理的抗生素使用、充足的水分摄入和尿液排泄的监测来帮助治疗。
4. 康复指导和支持对于泌尿外科手术患者，护士应该提供康复指导和支持，包括伤口护理、饮食控制和生活方式改变等方面的建议。
通过这些指导，患者可以更好地适应手术后的康复过程，提高治疗效果。
第三部分：泌尿外科个案护理的注意事项1. 患者隐私的尊重在执行泌尿外科个案护理时，护士需要尊重患者的隐私和个人空间。
在接触患者时，要保持适当的沟通和沟通技巧，确保患者感到安全和尊重。
2. 护理技能的熟练掌握由于泌尿外科护理需要一定的专业知识和技能，护士应该通过不断学习和培训来提高自己的护理水平。
泌尿外科个案护理1改后
标准护理个案班级：护理132 ：xxx学号：病人入院评估表薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号Bx7916病人入院评估表（续）薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号Bx7916责任护士 xxx护 理 病 史主诉：自幼尿道口开口异常。
现病史：。
患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于市儿童医院行尿道下裂成形术。
患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。
患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。
既往史：无个人史：生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。
家族史：无 护理体检：生命体征 T 37 o C P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 一般状况 身高 168 cm体重 56 Kg营养： 面容：）体位： ）皮肤黏膜））））淋巴结）头部））颈部气管：）胸部呼吸频率：16次/分）））））心率：70 次/分））腹部蛙腹（腹围：cm）））））肛门直肠）生殖器）脊柱四肢））神经系统）Babinski实验室及其他检查：2015/07/14睾酮TTestosterone 9.12nmol/L2015/07/13输血前测试（无ALT）HIV初筛实验阴性，输血前测试/，HbsAg（-）0.04IU/ml，HbsAb（-）4.64mIU/ml，HbeAg（-）0.46S/CO,HbeAb(-)1.86S/CO.TP-Ab（-）0.04s/co，HCV-AB-IgG(-)0.09s/co,HbcAb(-)0.1S/CO 2015/07/13血五分类+CRP单核细胞% 7.30%，淋巴细胞% 41.70%，嗜酸粒细胞% 6.10%, 嗜碱粒细胞% 0.80%，中性粒细胞绝对值2.70，单核细胞绝对值0.50，淋巴细胞绝对值2.60，嗜酸粒细胞绝对值0.40，嗜碱粒细胞绝对值0.00，血红蛋白155g/l，平均红细胞体积86.9fl，平均血红蛋白量29.7pg，平均血红蛋白浓度342g/L，红细胞分布宽度13.3%，平均血小板体积8.70fl，红细胞计数5.21 10 ˆ12/L，白细胞计数6.20 10 ˆ9/L，血小板计数180.00 10 ˆ9/L，红细胞压积45.30%，血小板分布宽度16.5fL，血小板压积0.16%，CRP＜8mg/L，中性粒细胞% 44.1%2015/7/13血型抗筛鉴定（住院）ABO血型A型，RH血型阳性，抗体筛选阴性2015/07/13凝血常规凝血酶原时间TNR1.11，部分凝血活酶时间38.6秒，凝血酶时间13.90秒，凝血酶原时间12.20s，纤维蛋白原2.02g/l2015/07/13肝功-住院+GLU+钠钾氯+肾-功能（无RBP）前白蛋白306.0mg/L，胆汁酸13.4umol/L，谷丙转氨酸18U/L,谷草转氨酸19U/L,碱性磷酸酶75U/L,r-谷胺酰转肽酶20.0U/L,总胆红素4.8umol/L，直接胆红素2.2umol/L，总蛋白76.4g/L，白蛋白46.4g/L，钠143.0mmol/L，白球比例1.55，AST:ALT 1.06,BUN:CREA 0.08，线粒体-AST10 U/L,纤维结合蛋白241.00mg/L，肝胆酸测定0.6mg/L,葡萄糖5.28mmol/L，钾3.90mmol/L，氯103.0mmol/L,尿素氮6.62mmol/L,肌酐80umol/L，尿酸414umol/L,球蛋白30.0g/L,肾小球滤过率（MDRD）110.48ml/min per1.75mˆ22015/07/13尿常规透明度清澈，尿胆红素阴性mg/dl，尿糖正常mg/dl，红细胞血红蛋白阴性/ul，颜色淡黄，盐类结晶（镜检）未找见/HP,尿酸碱度7.00，白细胞酯酶阴性/ul，尿亚硝酸盐阴性，尿蛋白阴性mg/dl，尿酮体阴性mg/dl，颗粒管形未找见/LP，酵母样菌未找见，红细胞（镜检）未找见/HP，尿比重1.，尿胆原1.00mg/dl,上皮细胞（镜检）未找见/HP，透明管形未找见/LP，白细胞（镜检）未找见/HP，细胞管形未找见/LP2015/07/13 检查诊断：正常心电图2015/O7/13 胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。
泌尿外科护理个案护理范文
泌尿外科护理个案护理范文英文回答：Nursing Care Plan for a Urology Case.As a nurse in the urology department, I have encountered various cases that require specialized care. One particular case that stands out is a patient with a urinary tract infection (UTI) who underwent a urological procedure. In this case, my primary responsibilities included monitoring the patient's vital signs, managing pain, preventing infection, and providing education and support.To begin with, monitoring the patient's vital signs was crucial in ensuring their stability and identifying any potential complications. I regularly checked their blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature. By doing so, I was able to detect any signs of infection, such as an elevated temperature or increased heart rate.Additionally, I monitored their urine output to assess renal function and the effectiveness of the treatment.Managing pain was another important aspect of the care plan. The patient experienced postoperative pain, which required appropriate pain management. I administered analgesics as prescribed by the physician and closely monitored the patient for any adverse reactions or side effects. It was essential to assess the patient's painlevel regularly and adjust the medication accordingly to ensure their comfort and well-being.Infection prevention played a vital role in this case. UTIs are common complications following urological procedures, so it was crucial to implement strict infection control measures. I ensured that the patient maintained good hygiene practices, including regular handwashing and perineal care. I also educated the patient on the importance of completing the full course of antibiotics to prevent recurrent infections. By following these measures, we were able to minimize the risk of infection and promote the patient's recovery.In addition to the physical care, providing education and support to the patient was essential. I explained the procedure and its potential risks and benefits to the patient, addressing any concerns or questions they had. I also provided information on postoperative care, including dietary modifications and activity restrictions. By involving the patient in their care and providing them with the necessary knowledge, I empowered them to actively participate in their recovery process.Overall, caring for a urology case requires a holistic approach that encompasses monitoring vital signs, managing pain, preventing infection, and providing education and support. By effectively implementing this care plan, nurses can contribute to the patient's well-being and recovery.中文回答：泌尿外科护理个案护理范文。
泌尿外科个案护理范文
泌尿外科个案护理范文
尊敬的医务人员，
我写信是因为想向您咨询一份泌尿外科个案护理范文，以便在我的护理岗位上能够给予患者最好的护理。
我理解泌尿外科主要涉及一系列与泌尿系统相关的手术和治疗。
个案护理范文应该涵盖以下方面：
1. 术前护理：患者在进行泌尿外科手术之前需要进行一系列评估和准备工作。
护士需要收集患者的病史、过敏史和药物史，并与患者沟通术前禁食和饮水的时间。
在术前，护士还需要协助医生执行必要的预检查和准备工作，如静脉通路建立、血液检查和麻醉评估。
2. 术中护理：泌尿外科手术常规需要麻醉，护士需要密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
护士应确保手术室环境整洁、仪器设备齐全，并协助医生完成手术操作。
在手术过程中，护士负责记录手术时间、手术过程中的关键操作步骤。
3. 术后护理：泌尿外科手术后，患者需要监测生命体征、术后伤口和引流情况。
护士应及时处理术后并发症和不适，如疼痛管理、用药计划和相关复杂导管护理，如尿管、输尿管等。
同时，护士还应教育患者术后护理注意事项，如饮食、活动和卫生习惯。
4. 康复期护理：泌尿外科患者在出院后，护士应关注患者的康复情况，进行回访和追踪。
护士还可以为患者提供术后康复指导和建议，如饮食、药物和健康管理。
以上仅为个案护理范文的主要内容，具体范文需要根据不同手术类型和患者病情的不同来设计。
我希望您能提供一份范文供我参考，非常感谢您的帮助！
谢谢，
XXX。
手术室个案护理
手术室个案护理
经尿道前列腺电切术
姓名：XXX性别：男年龄：74岁住院：科别：泌尿外科床号：4635
（一）一般情况
1、病例介绍
患者于3年前无明显诱因出现排尿困难，表现为排尿延迟，排尿次数增多，排尿无力，尿线变细，排尿射程变短，末段尿滴沥不尽，期间共3次出现排尿不出，伴下腹部胀痛不适，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，查泌尿系彩超提示：前列腺增生（具体不详），予以导尿处理，药物治疗后拔除尿管可自解小便，后未作进一步复诊。
1天前再次出现排尿不出，性质同前。
辅助检查：外院门诊B超提示：前列腺增生。
2、病因
老年男性，慢性病程，急性发作。
3、解剖层次
膀胱小梁增生极明显，膀胱颈后唇明显举高，膀胱内右小结石一枚，双侧叶增生明显，左边较明显，压迫后尿道狭窄，膀胱颈至精阜长约6cm，双侧输尿管开口未见反常，取出膀胱小结石。
4、顺应症
前线腺良性增生症
5、麻醉方式
硬外麻
7、手术体位
膀胱截石位
8、物品准备
电切镜27°及其镜鞘、尿道探子，气化电极，ELLIK冲刷器，三接头，30ml打针器，三腔二囊尿管F20、止血贴、2个灌肠袋、
0.9%Nacl3000ml3袋
9、消毒范围
上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线（二）术前访视
1、护理诊断：
（1）疼痛与疾病进展有关。
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-6-
计 划护 理单
姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区
床号 20 住院号 Bx7916 责任护士 xxx
日期 序号 护理诊断 预期结果
护理措施
效 果 评 价 停止 日期 效果 日期
7-13
1
疼痛
缓解疼痛
1. 给予镇痛泵，指导正
7-19
1 7-19
确使用镇痛泵
2. 密切观察患者，听取
个人史： 生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。
家族史： 无
护理体检：
生命体征
T 37 oC P 70 次 /分
R 16 次 /分 BP 125/80
一般状况
身高 168 cm 体重 56 Kg
mmHg
营养： √良好 面容： √正常
中等 不良 病容（类型：
肥胖 消瘦 ）
恶病质
体位： √自动 被动 强迫（类型：
阳性
） ） 活动：√正常 ） 活动：√正常
扳机点：√无 ）
受限 受限 有
实验室及其他检查：
2015/07/14 睾酮 T Testosterone 9.12nmol/L 2015/07/13 输血前测试（无 ALT） HIV 初筛实验 阴性，输血前测试 / ， HbsAg（ - ） 0.04IU/ml ， HbsAb（ - ） 4.64mIU/ml ， HbeAg（ - ） 0.46S/CO,HbeAb(-)1.86S/CO.TP-Ab （ - ） 0.04s/co ， HCV-AB-IgG(-)0.09s/co,HbcAb(-)0.1S/CO 2015/07/13 血五分类 +CRP 单核细胞 %7.30%，淋巴细胞 %41.70%，嗜酸粒细胞 %6.10%, 嗜碱粒细胞 %0.80%，中性粒细胞绝对值 2.70 ， 单核细胞绝对值 0.50 ，淋巴细胞绝对值 2.60 ，嗜酸粒细胞绝对值 0.40 ，嗜碱粒细胞绝对值 0.00 ，血红 蛋白 155g/l ，平均红细胞体积 86.9fl ，平均血红蛋白量 29.7pg ，平均血红蛋白浓度 342g/L ，红细胞分布 宽度 13.3%，平均血小板体积 8.70fl ，红细胞计数 5.21 10 ?12/L ，白细胞计数 6.20 10 ?9/L ，血小板计 数 180.00 10 ?9/L ，红细胞压积 45.30%，血小板分布宽度 16.5fL ，血小板压积 0.16%， CRP＜ 8mg/L，中 性粒细胞 % 44.1% 2015/7/13 血型抗筛鉴定（住院） ABO血型 A 型， RH血型 阳性，抗体筛选 阴性 2015/07/13 凝血常规 凝血酶原时间 TNR1.11，部分凝血活酶时间 38.6 秒，凝血酶时间 13.90 秒，凝血酶原时间 12.20s ，纤维 蛋白原 2.02g/l 2015/07/13 肝功 - 住院 +GLU+钠钾氯 +肾 - 功能（无 RBP） 前白蛋白 306.0mg/L ，胆汁酸 13.4umol/L ，谷丙转氨酸 18U/L, 谷草转氨酸 19U/L, 碱性磷酸酶 75U/L,r- 谷 胺酰转肽酶 20.0U/L, 总胆红素 4.8umol/L ，直接胆红素 2.2umol/L ，总蛋白 76.4g/L ，白蛋白 46.4g/L ， 钠 143.0mmol/L ，白球比例 1.55 ， AST:ALT 1.06,BUN:CREA 0.08 ，线粒体 -AST10 U/L, 纤维结合蛋白 241.00mg/L ，肝胆酸测定 0.6mg/L, 葡萄糖 5.28mmol/L ，钾 3.90mmol/L ，氯 103.0mmol/L, 尿素氮 6.62mmol/L, 肌酐 80umol/L ，尿酸 414umol/L, 球蛋白 30.0g/L, 肾小球滤过率（ MDR）D 110.48ml/min per1.75m ?2 2015/07/13 尿常规 透明度 清澈，尿胆红素 阴性 mg/dl ，尿糖 正常 mg/dl ，红细胞血红蛋白 阴性 /ul ，颜色 淡黄，盐类结
过敏史 √无
有
食物
药物
其他
卫生处理 √已作
未作
入院介绍
√已作
未作
通知医生日期 2015 年 7 月 10 日 时间 13:30 医生姓名 盛旭俊
接待护士签名 xxx
资料收集日期 2015 年 7 月 10 日 时间 13:30 来源√病人 家属 其他 姓名 关系
入院诊断 尿道下裂
健 入院经过（主诉 +现病史） 自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟
动
呼吸道不适 √无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色
性状
自行咳痰 √能
?
辅助呼吸 √无 有 吸氧
升 /分 气管插管 气管切开 其他
运 活动障碍 √无
全瘫
截瘫
偏瘫 部位
其他
处理能力（ 1— 3 级）
完全依赖
协助
自理
动
进食
√
个人卫生
√
行走
√
入厕
√
上下床
√
不能
饮 食 √普食
流质
半流质
特殊饮食
禁食
鼻饲 量
ml 胃管更换日期
食物偏好
忌食
营 食 欲 √正常
增加
减低
不思饮食
恶心
吞咽困难
养 体 型 √正常
肥胖
瘦小
近期体重
增加
减低 √无变化
? 口腔粘膜 √完整
破损
其他
假牙 √无
有上
下 固定 活动
代 皮肤粘膜 颜色 √正常
苍白 潮红
黄染
紫绀
其他
谢
弹性 √正常
水肿
部位
温度 √正常
湿冷
湿热
完 整 性 √完整 皮疹 出血点 脓包 破损 溃疡 褥疮 部位
基 电话 未提供
本 联系人 未提供
关系 未提供
资 入院日期 2015 年 7 月 10 日 13 时 30 分 入院方式 急诊√门诊
转诊 步行 轮椅 平车
料
陪同者
配偶 √父母 子女 其他
生命体征 T 37 次 /分 P 70 次 /分 R 16 次 /分 BP 125/80 mmHg 体重 56 Kg 身高 168cm
理 发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。
过去病史
无 √ 有 主要疾病 尿道下裂 手术 14 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形
术、 7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术
住院（注明年月）
目前用药 √无
不祥 有
药名
用法
剂量
家族史
√无
有
与患者关系
疾病诊断
吸烟 饮酒
√不吸 √不饮
稍不适
疼痛 部位
性质
程度
觉 思 维 √正常
混乱 注意力分散
记忆力下降
不能评估
其他
心理反应 √一般
开朗
忧虑
紧张
恐惧
思念
正常
对疾病的认识
认识 √不理解
不能正视
隐瞒
家属对疾病的认识
认识 √一知半解
不知道 不能评估
病人入院评估表（续）
姓名薛天晖
科别 外科 病室 泌尿外科一病区
床号 20 住院号 Bx7916
头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，
康 尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，
14 年前于上海市儿童医
院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直， 7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿 管
线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自
物疗效及病人反应
3. 出 汗 时 及 时 更 换 衣
物。保持床单位清洁
干燥
4. 鼓励病人多饮水，记
录 24 小时出入量
3
恐惧、焦虑 患者恐惧、 1. 通过沟通了解病人及
7-20
1 7-20
焦虑症状减 其家属产生恐惧、焦虑的
轻或消除， 原因
能接受、坦 2. 加强对患者及家属的
然面对疾
健康教育和心理指导，使
吸烟 每日 包 已抽 余年 已戒烟
偶饮 大量
每日
ml 已饮
年 年
-1-
意 识 √清
淡漠
嗜睡
烦躁
半昏迷
昏迷 其他
面部表情 √平静
忧郁
愁苦 评估
其他
认 语言沟通 √正常
言语困难
失语
不能评估
其他
√普通话
方言
识 感觉 视觉 √正常
近视
远视
弱视
其他
?
听觉 √正常
弱听
失聪
其他
感
定位 √正常
眩晕
舒适程度 √无不适
病
患者和家属情绪稳定下
来，在坦然、平静的心绪
中接受治疗
7-13
4
有 皮 肤 完 皮肤完整无 1. 保持皮肤清洁干燥，
7-21
1 7-21
整 性 受 损 破损
床单位平整
）
意识状态：√清晰
障碍
皮肤黏膜
色泽：√正常
苍白 潮红
黄染
发绀
湿度：√正常
潮湿 干燥
温度：√正常
热冷
-3-
淋巴结 头部 颈部 胸部
腹部
肛门直肠
弹性：√正常
减退
完整性：√完整
皮疹 皮下出血（部位及分布：
） 破溃（描述：
）
压疮：√无 有（描述：
）
水肿：√无 有（描述：
）
瘙痒：√无 有（描述：