急性戊型肝炎合并甲状腺功能亢进症1例报告 蒉乙文

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ２１９０
３４ 卷 １０ 期 ２０１８ 年 １０ 月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． １０， Ｏｃｔ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
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１３００２１ ） （吉 林 大 学 白 求 恩 第 一 医 院 肝 胆 胰 内 科 ，长 春
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目 前 ， 对 于 戊 型 肝 炎 和 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 之 间 的 关 系 鲜 有 研 究 。感 染 是 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 发 生 的 危 险 因 素 之 一 ， 在 一 些 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 患 者 的 甲 状 腺 中 发 现 了 多 种 病 毒 成 分 ， 感 染 Ｔ淋 巴 细 胞 的 激 活 以 及 抗 病 毒 应 答 的 副 作 用 可 后 自 身 反 应 性 ［ ］。病 能 通 过 自 身 免 疫 反 应 引 起 甲 状 腺 功 能 亢 进 毒 性 肝 炎 合 并 甲 状 腺 功 能 亢 进 时 ， 机 体 的 高 代 谢 状 态 引 起 肝 细 胞 的 缺 氧 及 营 养 障 碍 ， 从 而 加 重 肝 损 伤 。同 时 由 于 肝 损 伤 影 响 甲 状 腺 激 素 的 代 谢 及 灭 活 ， 且 肝 脏 合 成 白 蛋 白 不 足 影 响 甲 状 腺 激 素 的 结 合 ， 加 重 甲 状 腺 功 能 亢 进 。两 者 相 互 影 响 ， 往 往 会 出 现 更 严 重 ［ ］。戊 型 肝 炎 和 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 可 通 过 流 行 病 的 临 床 表 现 史 、 典 型 体 征 以 及 二 者 特 有 的 实 验 室 检 查 结 果 进 行 鉴 别 。 本 例 患 者 此 次 急 性 起 病 ， 无 明 确 不 洁 饮 食 史 ， 入 院 后 查 体 可 见 双 手 细 颤 、 腹 主 动 脉 搏 动 等 甲 状 腺 功 能 亢 进 相 关 体 征 ， 甲 状 腺 功 能 检 测 结 果 也 支 持 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 诊 断 ， 故 首 先 考 虑 为 甲 状 腺 功 能 亢 进 性 肝 损 伤 ， 后 戊 型 肝 炎 抗 体 结 果 回 报 才 明 确 为 两 者 合 并 所 致 肝 损 伤 。因 急 性 戊 型 肝 炎 的 临 床 表 现 缺 乏 特 异 性 ， 所 以 对 于 急 性 肝 损 伤 的 患 者 ， 即 使 无 戊 型 肝 炎 相 关 危 险 染 ， 以 防 漏 诊 。该 患 者 既 ＨＥＶ 感 因 素 接 触 史 ， 也 应 明 确 是 否 有 ２年 往 已 有 甲 状 腺 功 能 亢 进 体 征 余 ， 但 并 未 出 现 明 显 肝 损 伤 表 现 ， 本 次 合 并 急 性 戊 型 肝 炎 后 起 病 急 、 临 床 表 现 严 重 ， 考 虑 为 两 者 相 互 影 响 加 重 病 情 所 致 。对 于 此 类 患 者 ， 更 应 警 惕 重 症 肝 炎 的 出 现 。由 于 患 者 的 本 次 肝 损 伤 主 要 由 急 性 戊 型 肝 炎 引 起 ， 故 优 先 针 对 戊 型 肝 炎 进 行 治 疗 。在 后 续 的 甲 状 腺 功 能 亢 进 治 疗 上 ， 因 抗 甲 状 腺 药 物 具 有 肝 损 伤 风 险 ， 放 射 性Ｉ 治 疗 更 为 安 全 ， 但 本 例 患 者 年 龄 偏 小 ， 考 虑 到 放 射 性Ｉ 治 疗 有 引 起 甲 状 腺 功 能 减 退 的 风 险 ， 可 能 需 终 身 补 充 甲 状 腺 激 素 ， 权 衡 利 弊 后 选 择 待 肝 功 能 恢 复 后 尝 试 口 服 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 的 方 案 。 综 上 所 述 ， 在 临 床 工 作 中 针 对 肝 损 伤 原 因 不 明 的 患 者 ， 需 详 细 筛 查 相 关 因 素 ， 警 惕 是 否 有 多 种 肝 损 伤 因 素 共 存 ， 如 合 并 有 多 种 肝 损 伤 因 素 ， 则 要 分 清 主 次 ， 综 合 考 虑 ， 合 理 选 择 治 疗 方 案 。
肝炎， 戊型； 甲状腺功能亢进症； 病例报告 关 键 词 ： Ｒ５１２． ６㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀ ㊀ ㊀ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） １０ － ２１９０ － ０２ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ：
蒉 乙 文 ，毛 苗 苗 ，董 凯 惠 ，金 清 龙
， ， （ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１， Ｃｈｉｎａ） Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｅ；ｈｙｐｅｒｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ；ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ １㊀ 病 ２） ２ ｈ ４２． ９％ ， ４ ｈ 变 ； （ 双 颈 部 淋 巴 结 肿 大 。甲 状 腺 摄 碘 率 ： 例 资 料 ２９ 岁 ７ ｄ ”于 ２０１６ 年 ６８． ０％ ， ２４ ｈ ７１． ２％ ， 患 者 男 性 ， ， 因 “ 目 黄 、 面 黄 、 皮 肤 瘙 痒 摄 碘 率 增 高 。综 上 ， 临 床 诊 断 为 ： 戊 型 肝 ， 急 性 黄 疸 型 ， 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 。综 合 本 科 及 内 分 泌 科 、 核 ９月 ６日 ７ｄ前 入 本 院 。患 者 无 明 显 诱 因 出 现 目 黄 面 黄 、 皮 肤 炎 学 科 会 诊 意 见 ， 考 虑 患 者 本 次 肝 损 伤 以 急 性 戊 型 肝 炎 为 主 ， 瘙 痒 等 表 现 ， 同 时 有 恶 心 、 厌 食 、 厌 油 腻 症 状 ， 无 呕 吐 ， 就 诊 于 当 医 予 保 肝 、 退 黄 、 对 症 支 持 治 疗 ， 针 对 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 暂 给 予 地 医 院 化 验 肝 功 能 提 示 转 氨 酶 及 胆 红 素 明 显 升 高 ， 给 予 保 肝 、 给 服 普 萘 洛 尔 对 症 治 疗 ， 待 肝 功 能 恢 复 后 尝 试 抗 甲 状 腺 药 物 治 退 黄 治 疗 （ 具 体 不 详 ） 后 未 见 好 转 ， 未 明 确 诊 断 ， 为 求 进 一 步 诊 口 ２周 ， 若 无 法 耐 受 再 行 放 射 性Ｉ 治 疗 。治 疗 后 复 查 肝 功 能 ： 治 入 本 院 。病 程 中 间 断 有 心 慌 、 心 悸 ， 尿 色 加 深 ， 间 断 腹 痛 、 腹 疗 ４ ｋｇ。既 泻 ， 无 腹 胀 ， 饮 食 差 ， 睡 眠 可 ， 近 期 体 质 量 减 轻 约 往 ： 双 ＡＳＴ ４６． ０ Ｕ ／ Ｌ，ＡＬＴ ５３． ９ Ｕ ／ Ｌ，ＡＬＰ ２１０． ５ Ｕ ／ Ｌ，ＴＢｉｌ １２７． ０ 好 转 出 院 。 ＤＢｉｌ ７４． ７ μｍｏｌ ／ Ｌ， ＩＢｉｌ ５２． ３ μｍｏｌ ／ Ｌ， ２年 ９年 ２０ 支 ／ ｄ， 余 。吸 烟 史 ， 约 未 戒 。偶 μｍｏｌ ／ Ｌ， 手 细 颤 伴 间 断 多 汗 ２㊀ 讨 论 ９５ 次 ／ ｍｉｎ， 有 饮 酒 史 。余 无 特 殊 既 往 史 。入 院 查 体 ： 脉 搏 消 ＨＥＶ 感 －口 戊 型 肝 炎 是 由 染 所 致 的 传 染 病 ， 主 要 通 过 粪 瘦 ， 皮 肤 、 巩 膜 重 度 黄 染 ， 未 见 肝 掌 及 蜘 蛛 痣 ， 口 唇 无 明 显 发 绀 ， ［ ］ ４型 径 传 播 。戊 型 肝 炎 临 床 分 型 主 要 分 为 ： 急 性 黄 疸 型 、 无 突 眼 ， 可 见 双 手 细 颤 ， 甲 状 腺 轻 度 肿 大 ， 双 侧 对 称 ， 无 压 痛 ， 未 途 性 无 黄 疸 型 、 淤 胆 型 肝 炎 和 肝 衰 竭 。患 者 可 以 表 现 为 肝 酶 升 ９５ 次 ／ ｍｉｎ， 可 触 及 腹 主 动 脉 急 闻 及 血 管 杂 音 ， 未 触 及 震 颤 ， 心 率 ［ ］。抗 － ＨＥＶ ＩｇＭ 抗 、 黄 疸 和 非 特 异 性 症 状 体 阳 性 是 目 前 ９月 ３日 搏 动 。余 无 明 显 阳 性 体 征 。２０１６ 年 于 当 地 医 院 检 查 高 欧 洲 肝 诊 断 急 性 戊 型 肝 炎 最 常 用 的 血 清 学 检 查 指 标 。２０１８ 年 ＡＬＴ ３７７ Ｕ ／ Ｌ， ＡＳＴ ７９ Ｕ ／ Ｌ， ＡＬＰ ２６１ Ｕ ／ Ｌ， ＴＢｉｌ ４０８． ３ 肝 功 能 ： ［ ］推 荐 使 用 血 清 学 检 查 联 合 核 酸 扩 病 学 会 指 南 及 相 关 学 者 ＤＢｉｌ ２３１． ２ μｍｏｌ ／ Ｌ， ＩＢｉｌ １７７． １ μｍｏｌ ／ Ｌ。２０１６ 年 ９月 ６ μｍｏｌ ／ Ｌ， ＨＥＶ 增 技 术 来 诊 断 感 染 。 ＡＬＴ １０７． ６ Ｕ ／ Ｌ， ＡＬＰ １９７． ０ Ｕ ／ Ｌ， ＴＢｉｌ 日 于 本 院 检 查 肝 功 能 ： 目 前 戊 型 肝 炎 没 有 特 异 性 的 治 疗 药 物 及 方 法 。该 病 一 般 ４７１． ４ μｍｏｌ ／ Ｌ， ＤＢｉｌ ２８９． ５ μｍｏｌ ／ Ｌ， ＩＢｉｌ １８１． ９ μｍｏｌ ／ Ｌ； 凝 血 常 无 需 抗 病 毒 治 疗 ， 可 酌 情 应 用 保 肝 药 物 。肝 衰 竭 的 治 疗 则 需 采 规 ： 凝 血 酶 原 时 间 比 值 甲 ＰＴ １７． １ ｓ， ＩＮＲ １． ４７ ， １． ４７ ， ＰＴＡ ５７％ ； 综 合 性 系 统 性 治 疗 ， 预 防 和 治 疗 各 种 并 发 症 ， 必 要 时 采 用 人 功 三 项 ： 促 甲 状 腺 素 游 离 游 用 ０． ００５ μＩＵ ／ ｍｌ， Ｔ３ ２１． ７４ ｐｍｏｌ ／ Ｌ， ［，］。 工 肝 治 疗 Ｔ４ ６８． ５１ ｐｍｏｌ ／ Ｌ。促 ８． ７ ＩＵ ／ Ｌ。戊 离 甲 状 腺 受 体 抗 体 测 定 ： 型 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 是 甲 状 腺 合 成 和 分 泌 过 多 的 甲 状 腺 激 肝 炎 体 ： 阳 性 。抗 核 抗 体 系 列 、 清 学 标 志 物 、 丙 ＩｇＭ 抗 ＨＢＶ 血 所 致 的 病 理 性 疾 病 。甲 状 腺 功 能 亢 进 症 引 起 的 肝 损 伤 （甲 型 肝 炎 抗 体 、 甲 型 肝 炎 抗 体 、 血 常 规 等 化 验 未 见 明 显 异 常 。心 素 亢 性 肝 损 伤 ） 在 临 床 上 较 为 常 见 ， 轻 者 可 以 表 现 为 无 症 状 的 肝 ＣＴ 平 电 图 ： 窦 性 心 律 过 速 ， 不 正 常 心 电 图 ， 右 心 房 肥 大 。全 腹 能 异 常 ， 病 情 严 重 时 可 以 出 现 黄 疸 甚 至 是 肝 衰 竭 。甲 亢 性 肝 １） ２ ）腹 扫 ： （ 考 虑 肝 左 右 叶 交 界 区 小 囊 肿 可 能 性 大 ； （ 腔 及 腹 膜 功 损 伤 的 发 病 机 制 可 能 与 甲 状 腺 激 素 的 直 接 毒 性 作 用 、 高 代 谢 导 状 腺 实 质 弥 漫 性 改 １ ）甲 后 多 发 小 淋 巴 结 显 示 。甲 状 腺 彩 超 ： （ ［ ］ 致 肝 脏 相 对 缺 氧 及 营 养 不 良 、 自 身 免 疫 等 因 素 相 关 。 ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１８． １０． ０２５ ３种 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 的 治 疗 主 要 采 取 以 下 方 式 ： 抗 甲 状 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１８ － ０４ － １７ ； ２０１８ － ０６ － ０８ 。 ［ ］ 药 物 、 放 射 性Ｉ 治 疗 及 手 术 治 疗 。其 中 抗 甲 状 腺 药 物 具 作 者 简 介 ：蒉 乙 文 （１９９２ － ），男 ，主 要 从 事 肝 胆 胰 疾 病 内 科 诊 治 腺 研 究 。 Ｉ治 有 引 起 肝 损 伤 的 风 险 。在 美 国 ， 放 射 性 疗 是 甲 状 腺 功 能 通 信 作 者 ： 金 清 龙 ， 电 子 信 箱 ： ｊｉｎｑｌ２０１６＠ １６３． ｃｏｍ。 ［ ］。 亢 进 症 最 常 见 的 治 疗 方 式