妊娠合并糖尿病诊治

妊娠合并糖尿病诊治

妊娠合并糖尿病诊治

摘要：妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一，它包括孕前患有糖尿病者，妊娠时患有糖尿病称之为糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)。尽管大多数GDM患者产后糖代谢异常能够恢复正常，但产后追访发现GDM者将来患糖尿病机会增加。近年来，随着国内学者对GDM认识的提高，重视孕期糖尿病的筛查，使得该病检出率明显提高。妊娠期及时诊断GDM，加以管理不仅能减少妊娠期母儿合并症，也能够降低将来糖尿病的发生率。

关键词：妊娠糖尿病合并症治疗

课前问答：

妊娠期糖尿病（GDM）的高危人群有哪些？

妊娠糖尿病和糖尿病妊娠对妊娠分别有何影响？

妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一，它包括孕前患有糖尿病者妊娠，称之为糖尿病合并妊娠以及妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)，后者是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的90%左右。1964年，O’Sullivan和Mahanz首次对该病进行描述，并提出孕期口服葡萄糖耐量试验结果与孕妇将来是否并发II型糖尿病密切相关。1979年世界卫生组织将该病列为糖尿病的一个独立类型。GDM的发病种族间存在明显差异，同时各学者采用的诊断方法、标准尚未完全统一，各国报道的发病率相差悬殊，约为1.5%~8.3%，美国GDM的发病率为4%。近年来，随着国内学者对GDM认识的提高，重视孕期糖尿病的筛查，使得该病检出率明显提高，我院近3年妊娠合并糖尿病发病率高达2.99%，其中以GDM为多见。尽管大多数GDM患者产后糖代谢异常能够恢复正常，但产后追访发现GDM者将来患糖尿病机会增加。所以，妊娠期及时诊断GDM，加以管理不仅能减少妊娠

期母儿合并症，也能够降低将来糖尿病的发生率。

妊娠合并糖尿病的诊断

近年来，妊娠合并糖尿病母儿预后有了明显改善，但是，如果妊娠期不能及时对糖尿病作出诊断、严格控制孕妇血糖，母儿合并症仍较高。所以，孕期及早、正确诊断妊娠合并糖尿病并进行恰当处理十分重要。

（一）GDM的诊断

多数GDM孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅依靠空腹血糖检查，容易导致GDM漏诊。目前，国际上GDM筛查、确断的方法以及标准尚不统一。临床上最广泛应用的GDM筛查方法为50克葡萄糖负荷试验（简称50g糖筛查）。

1. GDM的筛查时间及方法

由于妊娠期内分泌的变化所引起的机体糖代谢紊乱，主要发生在妊娠中、晚期，孕32~34周达高峰，所以，孕期GDM的常规筛查时间定在妊娠24~28周，异常者立即行OGTT以便及时对GDM做出诊断并进行治疗。

方法：随机口服50克葡萄糖，服糖后1小时抽取静脉血，血糖达到或超过7.8mmol/L(140mg/L)，视为异常。

如果该次糖筛查正常但又有糖尿病高危因素存在，应该在妊娠32~34周再复查。对具有多饮、多食、多尿者以及早孕期尿糖反复阳性等糖尿病高危因素者，在首次孕期检查进行血糖筛查，以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。妊娠早期诊断出的GDM者，应高度怀疑为孕前漏诊的糖尿病患者，可借助产后血糖检查加以鉴别。

2. OGTT试验

50g糖筛查1小时血糖37.8mmol/L而<11.2mmol/L的孕妇，需进一步做75gOGTT，明确GDM的诊断。OGTT前3天正常饮食，碳水化合物在150~200g以上，禁食8~14小时后查空腹血糖（FBG），然后行OGTT。如果糖筛查1小时血糖311.1mmol/L，60%以上的孕

妇患有GDM，且常伴有空腹血糖异常，所以，这部分孕妇应首先复查空腹血糖（FBG），两次FBG35.8mmol/L，即可确诊为GDM，而不需要再行OGTT。空腹血糖正常者，应进一步做OGTT检查。

3. GDM的诊断及分类

妊娠期两次或两次以上FBG35.8mmol/L，或者OGTT四项值中两项达到或超过下述标准即可确诊为GDM。OGTT空腹及服糖后1、2、3小时血糖分别为5.5、10.6、9.2、8.1mmol/L。OGTT四项值中任何一项达到或超过异常时，诊断为妊娠期糖耐量减低（GIGT）。

GDM分类：A1级：FBG<5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。A2级经饮食控制，FBG35.8mmol/L，餐后2小时血糖36.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。A1级GDM 者，母儿合并症较低，产后糖代谢异常能恢复正常。A2级GDM 孕妇，母儿并发症的发生率较高，故妊娠期应重视孕妇及胎儿的监测，产后进行血糖追踪。

（二）糖尿病合并妊娠

妊娠前糖尿病已确诊，所以，孕期诊断较容易。非孕期糖尿病诊断采用1997年WHO推荐的75克葡萄糖耐量试验（OGTT）标准。空腹以及口服75g葡萄糖后2小时血糖分别为7.0mmol/L (125mg/dl)、11.2mmol/L (200mg/dl)，任何一项达到上述标准可诊断为糖尿病；或者有多饮、多食、多尿及消瘦等自觉症状，随机血糖311.2mmol/L 也可确诊。

妊娠合并糖尿病母儿并发症

糖尿病对孕妇和胎儿造成的影响与糖尿病病情程度、血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关。

（一）GDM对孕妇及胎儿的影响

GDM孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期，此时胎儿组织、器官已分化形成，所以GDM孕妇胎儿畸形及自然流产发生率并不增加，

但妊娠早期诊断出的GDM，尤其伴FBG升高，其胎儿畸形及自然流产的发生率与孕前糖尿病合并妊娠者相近似。

GDM对母儿的影响主要因为孕妇高血糖持续通过胎盘到达胎儿体内，引起胎儿高血糖，刺激胎儿胰岛b细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，导致胎儿高胰岛素血症。胎儿高胰岛素、高血糖可促进组织葡萄糖的利用，增加糖原合成，降低脂肪分解及促进蛋白质的合成，因此，胎儿生长加速导致巨大胎儿的形成。胎儿代谢增加的同时机体耗氧增加，引起胎儿慢性缺氧。

1. 孕妇并发症：巨大儿是GDM孕妇最常见的并发症，其发生率高达15%~45%，而且与妊娠晚期血糖水平相关，GDM孕妇合并肥胖时巨大儿发生率进一步增加。GDM引起的巨大儿，常表现为躯体发育的不对称，即腹围大于头围，以肩胛下和腹部皮下脂肪沉积增加为主，所以，肩难产机会相对增加。

孕期血糖控制不理想者，妊高征、羊水过多和感染的发生率也将增加。

2. 围产儿并发症：

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）：是新生儿期的严重并发症，其发生主要与孕妇血糖控制和终止妊娠的周数密切相关。近年来研究表明：孕期血糖控制理想，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，新生儿极少发生RDS。但是，孕期血糖未控制或控制不理想者，尤其因各种原因需要提早终止妊娠者，新生儿RDS发生率高。

新生儿低血糖：主要见于孕期血糖控制不佳者。胎儿存在高胰岛素血症，出生后新生儿脱离了母体高血糖环境，因此，新生儿易出现反应性低血糖。新生儿红细胞增多症、高胆红素血症、低钙血症等并发症也将会增加。

新生儿肥厚性心肌病：主要见于血糖控制不理想孕妇分娩的巨大儿。超声心动检查显示心脏扩大、室间隔增厚、心肌肥厚。仅少部分